體外膜肺氧合聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏治療對危重患者的影響

周伯頤，樓 松，龍 村，于 坤，吉冰洋，劉晉萍，黑飛龍

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作為一種有效的心肺支持手段，可使患者心肺得到充分休息，功能恢復，或者為器官移植贏得時間，目前已成為心臟外科危重癥的重要治療手段［1］。 主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）通過提高主動脈根部舒張壓增加冠脈血供，同時降低收縮壓減輕左室后負荷，減少心肌氧耗，為心功能恢復提供幫助［2］。ECMO期間產(chǎn)生的平流灌注使主動脈根部壓力減低，冠脈血供減少；同時平流灌注也不符合生理，不利于組織微循環(huán)。而IABP雖然可以增加冠脈血供卻不能代替心肺做功。理論上來說ECMO與IABP聯(lián)合應用恰好可以達到優(yōu)點互補。本研究回顧分析阜外醫(yī)院5年內(nèi)成人ECMO患者，評估ECMO聯(lián)合IABP治療是否較單純ECMO治療改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 自2010年1月至2014年12月共5年期間67例接受ECMO治療的成人患者。根據(jù)患者是否同時接受IABP治療分為單純ECMO組和ECMO+IABP組。其中單純接受ECMO治療的患者 42 人，平均年齡（45.69±16.96）歲；接受ECMO+IABP治療的患者25人，平均年齡（51.44±10.67）歲。

本研究屬于觀察性研究，不改變現(xiàn)有診療方法，所分析的資料不涉及任何患者隱私，因此不需要取得患者的知情同意。

1.2 ECMO系統(tǒng) 67名患者均為VA（動脈靜脈）ECMO，其中59人經(jīng)股動脈、股靜脈建立 ECMO，8人（單純ECMO組6人，ECMO+IABP組2人）經(jīng)右心房、股動脈建立ECMO。ECMO設備：均使用離心泵血液驅(qū)動，膜式氧合器串聯(lián)于系統(tǒng)中，流量探頭、氧飽和度及紅細胞比容探頭（Bio-Probe Flow Transducer Medtronics，Minneapolis， MN）和靜脈負壓監(jiān)測接頭。膜肺包括美敦力（Medtronic Minimax Plus Oxygenator，Medtronic Inc， Minneapolis， USA） 及優(yōu)斯特拉（Jostra Quadrox，Maquet cardiopulmonary AG，Germany）膜肺。全套ECMO系統(tǒng)，包括插管、循環(huán)管道、膜肺及離心泵頭均為肝素涂抹（Carmeda BioActive Surface， Carmeda， Upplands Vasby， Sweden）。

1.3 IABP系統(tǒng) 所有接受IABP治療的患者均經(jīng)股動脈穿刺，放置 7.5 F，40 ml球囊 Percor STAT-DL導管（Datascope Corp.Fairfield，NJ，USA） 連接至Datascope泵，球囊放置于距左鎖骨下動脈以遠1～2 cm處。IABP使用心電觸發(fā)或壓力觸發(fā)。

1.4 統(tǒng)計處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析。采用PP圖進行正態(tài)性檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以均值±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（25%～75%）百分位表示。兩組間計量資料的比較采用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

單純接受ECMO治療的患者42人，接受ECMO+IABP治療的患者25人。患者基本情況見表1。所有患者存活39人，死亡28人，ECMO前情況見表2。單純ECMO組中5人未接受外科手術，3人為2次手術患者，ECMO+IABP組1人未接受外科手術，無二次手術患者。兩組患者接受手術情況見表3。

單純ECMO組與ECMO+IABP組臨床轉(zhuǎn)歸見表4。兩組間不具有統(tǒng)計學差異。

在并發(fā)癥方面，單純ECMO組2人發(fā)生溶血，ECMO+IABP組7人發(fā)生溶血，兩組具有統(tǒng)計學差異（4.8%vs 28%，P＝0.011）。 其他并發(fā)癥如出血、感染、血栓、下肢并發(fā)癥、DIC等兩組均無統(tǒng)計學差異。見表5。

兩組在輸入紅細胞、血漿，血小板等血制品方面均不具有統(tǒng)計學差異。見表6。

表1 患者的一般臨床資料

表2 患者ECMO前情況

表3 單純ECMO組與ECMO+IABP組手術情況

表4 單純ECMO組與ECMO+IABP組臨床轉(zhuǎn)歸

表5 單純ECMO組與ECMO+IABP組并發(fā)癥（n）

表6 單純ECMO組與ECMO+IABP組輸血制品

3 討 論

ECMO作為一種對心肺功能有效的支持治療手段，越來越得到心臟外科的重視。心臟術后難以糾正的低心排、低氧血癥、心律失常、心跳驟停、不能脫機等情況下，ECMO支持治療顯得尤為重要［1］。IABP是目前最常用的機械輔助循環(huán)裝置，在急性左心功能不全的治療中發(fā)揮重要作用［3-4］。對于一部分僅靠IABP支持仍然不能維持滿意的血流動力學狀況的患者，聯(lián)合應用ECMO治療可取得較好的療效［5-6］ 。

在本研究中ECMO+IABP組患者在ECMO時間、ICU時間、呼吸機時間、死亡率方面與單純ECMO組無統(tǒng)計學差異，說明IABP聯(lián)合ECMO治療并沒有改善患者預后，同時也沒有增加患者的死亡率。由此筆者認為聯(lián)合治療在重癥患者中的應用是安全的。對于ECMO+IABP組預后沒有優(yōu)于單純ECMO組，分析可能與以下原因有關：首先，早期一部分患者在ECMO和IABP聯(lián)合應用的適應證和時機選擇上標準不同。在治療的選擇方面，當心功能衰竭嚴重到一定程度時，藥物治療效果不滿意，此時考慮使用機械輔助循環(huán)，而目前對于機械輔助循環(huán)的選擇還沒有統(tǒng)一的標準。一般來說左心功能不全，不能脫離體外循環(huán)或者循環(huán)不穩(wěn)定的患者，如果自身心臟有一定功能，應首選IABP輔助，改善冠脈血流和減輕左心室壁張力，單純IABP效果不佳時則考慮聯(lián)合ECMO治療。對于以肺動脈高壓，低氧血癥為主要癥狀需要右心系統(tǒng)支持的患者，應首選ECMO治療，改善患者低氧血癥，同時減輕右室負荷。對于心功能嚴重受損的患者，應先行ECMO輔助，輔助后舒張壓仍較低的患者應及時聯(lián)合IABP，以增加冠脈的灌注，降低左室后負荷，改善血流動力學情況［7-8］。其次，本研究中ECMO+IABP組患者可能由于單純ECMO治療或單純IABP治療不能滿足循環(huán)要求才接受聯(lián)合治療，這意味著ECMO+IABP組患者在接受機械輔助循環(huán)前病情較單純ECMO組患者病情重預后差。另外在其他相關的臨床研究中，ECMO聯(lián)合IABP治療的患者院內(nèi)死亡率一般高達42.3%和56.3%［8-9］，在本研究中 ECMO+IABP 組患者院內(nèi)死亡率48%，與目前文獻報道基本一致。

在臨床診療過程中，任何機械輔助循環(huán)都是雙刃劍，在改善循環(huán)的同時會有發(fā)生并發(fā)癥的可能。目前文獻報道的ECMO聯(lián)合IABP治療的主要并發(fā)癥包括：出血、感染、腎功能衰竭、下肢缺血、卒中［7-9］。本研究中發(fā)現(xiàn)ECMO+IABP組主要的并發(fā)癥包括：出血52%、溶血28%、感染20%、下肢并發(fā)癥20%。并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期處理對于提高患者院內(nèi)存活率應該具有重要意義。在與單純ECMO治療組的比較中，ECMO+IABP組的溶血發(fā)生率增高。ECMO技術復雜，支持時間長，因此常會發(fā)生各種并發(fā)癥。溶血本身也是 ECMO常見并發(fā)癥之一［10］。而IABP常見并發(fā)癥主要為：下肢缺血、置管困難、誤入靜脈、球囊破裂、腹膜后血腫、管路漏氣、機械故障等。臨床鮮有IABP造成溶血的報道。在臨床記錄溶血發(fā)生時，主要參照游離血紅蛋白水平，本研究在ECMO+IABP組溶血發(fā)生率較單純ECMO組增高（28%vs 4.8%， P ＝0.011），筆者考慮可能兩種機械輔助循環(huán)的聯(lián)合應用會在一定程度上增加血液破壞，但并無明確證據(jù)顯示破壞程度增加會增加血制品的使用。這也在一定程度上證明兩者的聯(lián)合治療是安全有效的。

ECMO和IABP均為有創(chuàng)性操作，出血是二者常見的并發(fā)癥。在筆者的研究中發(fā)現(xiàn)，ECMO+IABP組與單純ECMO組相比出血的發(fā)生率增加，但兩組間無統(tǒng)計學差異（52%vs 38%，P ＝0.267）。 在使用血制品方面，ECMO+IABP組的紅細胞、血漿、血小板使用量也沒有明顯的增高。由此筆者推斷兩者聯(lián)合應用并未增加患者出血的發(fā)生率，同時也沒有增加血制品的使用。

本研究為回顧性研究且病例數(shù)較少本身具有一定的局限性。關于ECMO聯(lián)合IABP治療的時機、適應證選擇和并發(fā)癥的預防以及早期處理未來需要更多的前瞻性研究進一步探討。

［1］ 黑飛龍，樓松，龍村，等.體外膜肺氧合治療回顧分析［J］.中國體外循環(huán)雜志.2010，8（1）：4-7.

［2］ Kantrowitz A.Origins of intraaortic balloon pumping.Ann Thorac Surg， 1990， 50（4）：672-674.

［3］ Di Russo GB， Martin GR.Extracorporeal membrane oxygenation for cardiac disease： no longer a mistaken diagnosis［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu， 2005，34-40.

［4］ Schmidt M，Tachon G，Devilliers C，et al.Blood oxygenation and decarboxylation determinants during venovenous ECMO for respiratory failure in adults［J］.Intensive Care Med， 2013， 39（5）：838-846.

［5］ Phillips SJ， Zef RH， Kongtahwom C， et al.Benefits ofcombined balloon pumping and percutaneous cardiopulmonary bypass［J］.Ann Thorac Surg， 1992， 54（5）：908-910.

［6］ Lazar HL， Treanor P， Yang XM，et al.Enhanced recovcry of ischemic myocardium by combining percutaneousbypass with intraaortic balloon pump support［J］.Ann Thorac Surg， 1994，57（3）：663-667.

［7］ 于坤，龍村，李景文，等.主動脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合體外膜肺氧合的臨床應用［J］.心肺血管病雜志 2010，29（6）480-485.

［8］ Ma P， Zhang Z， Song T，et al.Combining ECMO with IABP for the treatment of critically Ill adult heart failure patients［J］.Heart Lung Circ， 2014， 23（4）：363-368.

［9］ Gass A， Palaniswamy C，Aronow WS，et al.Peripheral venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in combination with intra-aortic balloon counterpulsation in patients with cardiovascular compromise［J］.Cardiology， 2014， 129（3）：137-143.

［10］ Conrad SA， Rycus PT， Dalton H.Extracorporeal Life Support Registry Report 2004［J］.ASAIO J， 2005， 51（1）：4-10.