經(jīng)皮股靜脈插管在微創(chuàng)主動脈瓣置換術(shù)中的應(yīng)用效果

王現(xiàn)強，王 德，劉凱飏，孫志強，田美策，吉冰洋，胡盛壽

隨著外科觀念和技術(shù)的進步，微創(chuàng)化已經(jīng)成為主動脈瓣膜外科發(fā)展的主要趨勢，不僅要找到創(chuàng)傷更小的手術(shù)方式，還要保證與傳統(tǒng)手術(shù)相同的療效與安全性。自上世紀90年代起，全世界眾多心臟外科中心對微創(chuàng)主動脈瓣手術(shù)進行了不斷地探索和研究［1-6］，目前已經(jīng)為眾多的心臟外科醫(yī)生所接受，并成為一項日益成熟的技術(shù)得到推廣和普及。其中，胸骨上段切口是目前應(yīng)用最為廣泛的微創(chuàng)主動脈瓣手術(shù)入路，適合于幾乎所有單純主動脈瓣甚至部分升主動脈的手術(shù)，近幾年國外幾個較大規(guī)模的研究報道了良好的近遠期結(jié)果［7-9］。另外，為盡可能地減小手術(shù)切口和手術(shù)創(chuàng)傷同時又能獲得最佳的手術(shù)視野，體外循環(huán)的建立可采用各種不同的插管部位和不同的組合方式。本研究主要探討經(jīng)皮股靜脈插管在胸骨上段微創(chuàng)切口主動脈瓣置換術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性納入中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心臟外科2012年5月至2017年1月的全部胸骨上段切口行主動脈瓣置換術(shù)的病例資料，共計65例。根據(jù)術(shù)中靜脈引流的插管方式，分為股靜脈組（n＝26）和右心耳組（n＝39）。 股靜脈插管指經(jīng)皮穿刺的方式經(jīng)股靜脈將二階梯式引流管插入右心房；右心耳插管指在右心耳縫合荷包線直視下插入心房引流管。所有入選患者均在體外循環(huán)下行主動脈瓣置換術(shù)。收集兩組患者術(shù)前、術(shù)中資料及術(shù)后早期結(jié)果進行對比分析。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備及麻醉 患者采取仰臥位，常規(guī)單腔氣管插管，貼體表除顫電極片，消毒范圍包括雙側(cè)股動靜脈插管位置。術(shù)前置入經(jīng)食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）探頭備用。手術(shù)在全身麻醉，淺低溫體外循環(huán)下進行。開胸后靜脈注射肝素400 U／kg，測量活化凝血時間（activated coagulation time，ACT）＞410 s開始體外循環(huán)，轉(zhuǎn)機過程中每1 h追加肝素200 U／kg。

1.2.2 手術(shù)操作 皮膚切口位于胸骨中線上段，長度6～8 cm。自上而下縱行劈開胸骨至第3或第4肋間處向右側(cè)橫斷，使胸骨切口近似呈反“L”形?？v行剪開心包并懸吊，充分暴露升主動脈及主動脈根部。右心耳組采用常規(guī)的升主動脈-右心房插管建立體外循環(huán)。股靜脈組采用升主動脈插管，經(jīng)皮股靜脈穿刺插管建立體外循環(huán)。根據(jù)患者體重選擇合適的靜脈套管，通常是20～24 F。經(jīng)股靜脈穿刺置入導絲，在TEE引導下進入上腔靜脈，應(yīng)用階段式擴張導管逐步擴張皮下組織及股靜脈。套管經(jīng)皮沿導絲置入右心房后尖端在TEE引導下插入上腔靜脈，必要時可以經(jīng)切口按壓上腔靜脈協(xié)助引導靜脈套管的進入，靜脈引流管的頂端要部分進入上腔靜脈內(nèi)。體外循環(huán)開始后，股靜脈引流應(yīng)用負壓（＜40 mm Hg）輔助引流裝置，心臟引空后經(jīng)右上肺靜脈放左心引流管。阻斷升主動脈后用4∶1的含血冷停搏液灌注，單純主動脈瓣狹窄的患者采用主動脈根部直接灌注，對存在主動脈瓣關(guān)閉不全的患者，則切開主動脈后經(jīng)冠狀動脈開口分別進行灌注，之后每間隔30 min灌注一次，同時心包腔內(nèi)放冰屑降溫。心臟停跳后，通過一個斜行的主動脈切口進行標準的主動脈瓣置換術(shù)，手術(shù)器械與操作過程同常規(guī)主動脈瓣手術(shù)相同。心內(nèi)充分排氣后，開放升主動脈阻斷鉗，TEE監(jiān)測瓣膜及心臟功能良好、心腔內(nèi)無殘留氣體，可以撤除體外循環(huán)。魚精蛋白中和后，常規(guī)止血關(guān)胸。如果是經(jīng)股靜脈插管，在拔出引流管后，需要對股靜脈穿刺部位壓迫止血15～20 min，以免造成局部血腫或術(shù)后出血。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后處理與常規(guī)主動脈瓣置換術(shù)相同，包括拔除氣管插管、引流管、起搏導線等操作，藥物治療以及術(shù)后并發(fā)癥的預防和處理原則也均相同。對于股靜脈插管的患者，術(shù)后需局部加壓包扎，沙袋壓迫6 h。術(shù)后監(jiān)測腿圍、顏色、溫度，觀察有無血腫、出血、血栓、動靜脈瘺、肺栓塞等并發(fā)癥。必要時行股靜脈超聲或肺動脈CT檢查進行排除。

1.3 研究指標 研究指標包括住院死亡、心、腦、腎、肺等重大并發(fā)癥、體外循環(huán)時間、阻斷時間、手術(shù)時間、呼吸機使用時間、ICU停留時間、術(shù)后住院時間、住院費用、出血量、輸血率等。

1.4 統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用獨立樣本t檢驗進行分析，以均數(shù)±標準差（±s）表示；計數(shù)資料用卡方檢驗（Chisquare）檢驗進行分析，以百分率表示。P＜0.05認為差別有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

共入選65例患者，其中股靜脈組26例，右心耳組39例。全部患者均在體外循環(huán)下，經(jīng)胸骨上段小切口行主動脈瓣置換術(shù)，其中3例同期行升主動脈成形術(shù)，1例行主動脈根部加寬術(shù)，1例行胸腺腫物切除術(shù)。兩組間基線資料比較無顯著統(tǒng)計學差異，見表1。

兩組均無住院期間死亡、腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、再次氣管插管、Ⅲ度房室傳導阻滯、插管局部并發(fā)癥、股靜脈血栓或肺栓塞等重大并發(fā)癥。股靜脈組因主動脈根部出血二次開胸1例（3.8%）；右心耳組術(shù)中轉(zhuǎn)為常規(guī)切口1例，術(shù)后出現(xiàn)少量瓣周漏1例（2.6%）。

兩組間體外循環(huán)時間、阻斷時間、手術(shù)時間、呼吸機使用時間、ICU停留時間、住院費用、術(shù)后住院時間、出血量、輸血率等均無顯著統(tǒng)計學差異，見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組圍術(shù)期結(jié)果的比較

3 討 論

本研究的結(jié)果表明，經(jīng)皮穿刺股靜脈插管在微創(chuàng)主動脈瓣置換術(shù)中的應(yīng)用是安全的，無明顯操作相關(guān)并發(fā)癥，也未影響手術(shù)效果。與常規(guī)的右心耳插管相比，術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)指標無顯著統(tǒng)計學差異。股靜脈組手術(shù)時間、體外循環(huán)及阻斷時間均稍高于右心耳組，可能與早期幾例股靜脈插管操作不熟練有關(guān)，但無統(tǒng)計學顯著差異。股靜脈組住院費用也稍高于右心耳組，與股靜脈插管本身收費較高有關(guān)，但也未形成統(tǒng)計學顯著差異。因此，經(jīng)胸骨上段切口的微創(chuàng)主動脈瓣置換術(shù)，可以應(yīng)用經(jīng)皮股靜脈插管代替右心耳插管，能夠獲得更大的手術(shù)操作空間。同時，切口內(nèi)沒有靜脈插管，可以將切口做得更小，達到更高的美容效果。尤其是對右心耳顯露困難者更為適用，如右心耳位置較低或升主動脈擴張向右壓迫右心耳的病例。國外報道經(jīng)胸骨上段切口行再次主動脈瓣置換手術(shù)，采用股靜脈插管，不用游離右心耳，減少手術(shù)操作和難度［9-10］。

經(jīng)皮股靜脈插管操作較為簡單，在導絲和TEE的引導下，操作更為安全可靠。這項技術(shù)比切開股靜脈插管更方便快捷，減少不必要的操作和創(chuàng)傷。但有幾點細節(jié)需要注意：①穿刺位置在腹股溝韌帶下方2 cm，股動脈內(nèi)側(cè)1 cm處?？梢栽诟嗡鼗傲糁么┐提?，以免肝素化后誤穿股動脈止血困難。②股靜脈應(yīng)用負壓（＜40 mm Hg）輔助引流裝置，用較細插管即可達到滿意的引流效果，減少了插管過粗對股靜脈的損傷。③如果經(jīng)皮穿刺股靜脈置管困難，不要反復擴張或粗暴插管，以免撕裂股靜脈造成嚴重并發(fā)癥。這種情況下可以把擴張導管放置在股靜脈內(nèi)止血，局部做切口暴露股靜脈，直視下進行插管。④股靜脈引流管的頂端要達到上腔靜脈入口處，否則會影響引流效果。⑤術(shù)后穿刺點需要壓迫止血，否則可能造成局部出血或血腫。壓迫位置應(yīng)該在皮膚穿刺點上方約2 cm處（即股靜脈上穿刺點的位置）才能起到良好的效果。

雖然本組病例無明顯并發(fā)癥，但經(jīng)皮股靜脈插管仍有一些潛在的并發(fā)癥。股靜脈插管后可能會造成局部出血、血腫，髂靜脈或下腔靜脈破裂出血，腹膜后血腫，術(shù)后血管內(nèi)血栓甚至肺栓塞等。因此，術(shù)中操作需要規(guī)范、輕柔，不能有任何暴力操作，有困難者需及時切開插管或換另一側(cè)插管。術(shù)后嚴密觀察有無并發(fā)癥，必要時可以行股靜脈超聲或肺動脈CT檢查，如發(fā)現(xiàn)問題需要積極處理。

本研究存在一些局限性：①非隨機對照研究，研究資料存在選擇性偏倚，會影響研究結(jié)果。②單中心研究，且術(shù)者均為經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生，該技術(shù)能否推廣普及還需要更多的研究來驗證。③本研究例數(shù)較少，該技術(shù)的安全性和效果還需要大樣本量的研究來證實。

總之，本研究的結(jié)果表明，經(jīng)皮穿刺股靜脈插管在胸骨上段切口微創(chuàng)主動脈瓣置換術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的，可以替代常規(guī)的經(jīng)右心耳插管，尤其在右心耳顯露困難或有更高美容要求的患者更為適用。

［1］ Furukawa N， Kuss O， Aboud A，et al.Ministernotomy versus conventional sternotomy for aortic valve replacement：matched propensity score analysis of 808 patients［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2014， 46（2）：221-226.

［2］ Gilmanov D，F(xiàn)arneti PA，F(xiàn)errarini M，et al.Full sternotomy versus right anterior minithoracotomy for isolated aortic valve replacement in octogenarians： a propensity-matched study［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2015， 20（6）：732-741.

［3］ Hassan M，Miao Y， Maraey A，et al.Minimally Invasive Aortic Valve Replacement：Cost-Benefit Analysis of Ministernotomy Versus Minithoracotomy Approach［J］.J Heart Valve Dis， 2015， 24（5）：531-539.

［4］ Glauber M， Gilmanov D， Farneti PA， et al.Right anterior minithoracotomy for aortic valve replacement：10-year experience of a single center［J］.J Thorac Cardiovasc Surg， 2015， 150（3）：548-556.

［5］ DalénM， Biancari F， Rubino AS， et al.Aortic valve replacement through full sternotomy with a stented bioprosthesis versus minimally invasive sternotomy with a sutureless bioprosthesis［J］.Eur J Cardiothorac Surg， 2016， 49（1）：220-227.

［6］ Shehada SE， Elhmidi Y， Mourad F，et al.Minimal access versus conventional aortic valve replacement：a meta-analysis of propensity-matched studies［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2017，25（4）：624-632.

［7］ Johnston DR， Atik FA， Rajeswaran J，et al.Outcomes of less invasive J-incision approach to aortic valve surgery［J］.J Thorac Cardiovasc Surg， 2012， 144（4）：852-858.

［8］ Merk DR， Lehmann S， Holzhey DM，et al.Minimal invasive aortic valve replacement surgery is associated with improved survival：a propensity-matched comparison［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2015， 47（1）：11-17.

［9］ Tabata M，Umakanthan R， Cohn LH，et al.Early and late outcomes of 1000 minimally invasive aortic valve operations［J］.Eur J Cardiothorac Surg， 2008， 33（4）：537-541.

［10］ Tabata M， Khalpey Z，Shekar PS，et al.Reoperative minimal access aortic valve surgery：minimal mediastinal dissection and minimal injury risk［J］.J Thorac Cardiovasc Surg， 2008， 136（6）：1564-1568.