冷凍消融迷宮術(shù)治療瓣膜病合并心房顫動的圍術(shù)期管理

肖 雄，韓勁松，王輝山，尹宗濤，祝 巖，韓宏光，金 巖

心房顫動（房顫）是臨床中較為常見的一種心律失常，全世界約超過3 000萬人罹患房顫［1］，房顫易引起栓塞，需長期抗凝治療，因而又增加出血的風(fēng)險，病殘率及病死率高，對患者個人及社會整體危害較大。迷宮Ⅲ型手術(shù)能夠有效治療房顫，是世界范圍內(nèi)房顫外科治療中公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2-5］。然而，該術(shù)式操作復(fù)雜，體外循環(huán)時間較長，對患者創(chuàng)傷較大，近年來，以冷凍替代“切與縫”的改良迷宮手術(shù)在國際上逐漸興起，但國內(nèi)鮮有報道，由于冷凍消融創(chuàng)傷較小，體外循環(huán)手術(shù)時間較短，自開展已取得較滿意的療效［6-7］。本院在國內(nèi)較早開展冷凍消融迷宮術(shù)治療瓣膜病合并房顫，現(xiàn)對圍術(shù)期管理經(jīng)驗進行總結(jié)，報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 篩選2015年10月至2017年6月在本院行瓣膜手術(shù)同時行冷凍消融迷宮手術(shù)的65例患者，其中男性24例，女性41例，年齡37～71（58.33±9.01）歲，房顫病程 0.5～240（48.86±74.46）月，左房內(nèi)徑 34～59（49.09±5.93）mm。 退行性瓣膜病15例，風(fēng)濕性瓣膜病50例。合并高血壓13例，腦梗塞13例，糖尿病9例，乳腺癌手術(shù)史1例，腎切除1例，闌尾切除1例，胃潰瘍1例，膽囊炎1例。患者術(shù)前行動態(tài)心電圖及超聲心動圖檢查，房顫的確診根據(jù)動態(tài)心電圖結(jié)果，根據(jù)房顫病程對房顫進行分類，房顫病程≤7 d為陣發(fā)性房顫，房顫病程＞7 d為持續(xù)性房顫，房顫病程＞1年為長程持續(xù)性房顫［8］，本組患者均為持續(xù)性或長程持續(xù)性房顫。

1.2 手術(shù)方法 靜脈吸入復(fù)合麻醉后，于頸內(nèi)靜脈置入漂浮導(dǎo)管，胸骨正中切口。體外循環(huán)插管選擇升主動脈、上、下腔靜脈，全身肝素化，常規(guī)轉(zhuǎn)流，降溫，阻斷上、下腔靜脈。在并行循環(huán)下，先行右側(cè)消融線路，橫行切開右心房體部，在上、下腔靜脈口平行房間隔嵴以-70℃進行冷凍90 s，操作時避免損傷竇房結(jié)，沿切口方向在三尖瓣環(huán)3點鐘位置冷凍90 s，切除右心耳后，在右房體部及三尖瓣環(huán)10點鐘位置冷凍90 s。阻斷升主動脈，灌注停搏液。待心臟停止搏動后，再行左側(cè)消融線路，在終嵴下方1 cm處，與終嵴保持平行切開左房，將房間隔橫行切開，上至左房頂，下至左房體部環(huán)繞肺靜脈行左房隔離，注意避開冠狀靜脈竇。分別在左房后壁靠近下肺靜脈處及左房隔離區(qū)域下緣至二尖瓣瓣環(huán)中點處冷凍90 s。閉合左心耳，仔細(xì)縫合心房各切口。根據(jù)患者瓣膜病變行相應(yīng)瓣膜手術(shù)，手術(shù)完畢，常規(guī)在右室表面縫合起搏導(dǎo)線。具體瓣膜手術(shù)類型見表1。

表1 65例患者行瓣膜手術(shù)類型（n＝65）

1.3 術(shù)后處理 返回監(jiān)護室后，呼吸機輔助，持續(xù)心電監(jiān)護，通過漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）監(jiān)測心輸出量（cardiac output，CO）、體循環(huán)阻力指數(shù)（systemic circulation resistance index， SVRI）、左房壓（left atrium pressure，LAP）及肺動脈毛細(xì)血管楔壓（pulmonary artery capillary wedge pressure，PACWP）等血液動力學(xué)指標(biāo)，調(diào)整血管活性藥物用量，待患者恢復(fù)意識，循環(huán)指標(biāo)穩(wěn)定，肌力良好，逐步脫離呼吸機輔助。嚴(yán)密監(jiān)測心律及心率變化，如心律恢復(fù)竇性且心率較快，給予β受體阻滯劑治療；如患者出現(xiàn)房性心律失常，給予胺碘酮持續(xù)靜脈泵入，進食后改為口服，直至心律恢復(fù)竇性；如藥物治療無效或出現(xiàn)快速心室率，則行同步電復(fù)律治療；如心率緩慢，停用胺碘酮或β受體阻滯劑，給予臨時起搏治療。常規(guī)給予華法林抗凝治療，密切監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International Normalized Ratio，INR）維持在 2～2.5之間。轉(zhuǎn)出監(jiān)護室后，繼續(xù)監(jiān)測心律及心率變化，出院前再次復(fù)查動態(tài)心電圖及超聲心動圖，出院后定期隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間，呼吸機輔助時間、監(jiān)護室停留時間、起搏器應(yīng)用率、同步電復(fù)律比例、房性心律失常、二次開胸、低心排出綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率；出院時竇性轉(zhuǎn)復(fù)率；超聲心動圖測量指標(biāo)：左房內(nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV），檢測儀器為 Philips iE33超聲診斷儀，所有檢查均由同一人完成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；分類計數(shù)資料以率表示；非正態(tài)分布計量資料比較采用非參數(shù)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全部65例患者均順利完成手術(shù)，無圍術(shù)期死亡，術(shù)中主動脈阻斷時間 44～159（92.40±30.58）min，體外循環(huán)時間 101～229（156.60±35.57）min，術(shù)中出血 200～600（340.00±76.38）ml，呼吸機輔助時間 15～48（23.29±11.22）h，監(jiān)護室停留時間 16～96（41.57±31.41）h。 術(shù)后二次開胸止血 2 例（3.08%），均非心房切口出血引起。7例（10.77%）行同步電復(fù)律治療，臨時起搏治療27例（41.54%），無永久起搏器植入患者。無新發(fā)腦梗塞，無腎功能不全、無低心排出量綜合征發(fā)生。本組患者出院時，竇性心律42例（64.62%），心房撲動 11 例（16.92%），心房顫動12例（18.46%）。出院時行超聲心動圖檢查，與術(shù)前相比 LAD 明顯減少（P＜0.01），LVEDD、LVEDV明顯減少（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。LVESD、LVESV及左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions， LVEF）變化不明顯（P＞0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3 討 論

冷凍消融手術(shù)利用液氮降低探頭溫度，對心肌組織進行冷凍，短時間內(nèi)使心肌細(xì)胞發(fā)生不可逆性的壞死，相比于射頻消融，冷凍技術(shù)能保證心內(nèi)膜表面平整度，降低術(shù)后形成血栓的風(fēng)險，減少圍術(shù)期并發(fā)癥［6］。本組患者均順利出院，無圍術(shù)期死亡，現(xiàn)針對圍術(shù)期管理經(jīng)驗歸納以下要點。

3.1 術(shù)前管理 全部患者行動態(tài)心電圖及超聲心動圖檢查，確保診斷明確，對心功能較差的患者，積極給予正性肌力藥及血管活性藥，加強利尿，適當(dāng)補液，維持電解質(zhì)平衡，盡可能改善心功能。開展早期應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對于有以下情況的患者盡量不做冷凍消融治療：①動態(tài)心電圖顯示心率＜40次／min或長R-R間歇；②LVEF＜40%；③房顫病程＞30年；④LAD＞60 mm。

3.2 術(shù)中要點

3.2.1 全迷宮線路 為提高房顫治療效果，術(shù)中必須嚴(yán)格按照迷宮Ⅲ型手術(shù)線路進行消融［9］，并且要準(zhǔn)確把握冷凍的程度及范圍，保證既能使心肌產(chǎn)生透壁性壞死，又不對周圍組織產(chǎn)生副損傷，尤其避免損傷竇房結(jié)及冠狀靜脈竇，這就要求術(shù)者進行系統(tǒng)而規(guī)范的學(xué)習(xí)。

3.2.2 心肌保護 由于迷宮手術(shù)體外循環(huán)時間較長，良好的心肌保護至關(guān)重要［10］，盡可能減少主動脈阻斷時間及體外循環(huán)時間，每隔20 min間斷灌注，灌注時要充分，當(dāng)心臟表面溫度降低且冠狀靜脈竇流出血液呈鮮紅色，表明灌注效果良好。此外，充分的心內(nèi)排氣對于心肌保護尤為重要，尤其是對于二尖瓣成形手術(shù)的患者，術(shù)中為達到滿意的手術(shù)效果，需反復(fù)進行注水試驗，導(dǎo)致左心室內(nèi)產(chǎn)生較多氣泡，外科醫(yī)生應(yīng)特別重視，否則會形成冠脈氣栓，進而引起惡性心律失常，甚至心臟驟停，導(dǎo)致停機困難［11］。本組患者術(shù)中充分排氣，均自動復(fù)跳，順利停機。

3.3 術(shù)后處理

3.3.1 心律監(jiān)測與處理 由于按全迷宮手術(shù)線路進行消融，可能會改變心房內(nèi)原有折返的傳導(dǎo)；另外，術(shù)后的炎癥反應(yīng)同樣可能改變心肌動作電位的有效不應(yīng)期；而且術(shù)后早期瘢痕形成不夠徹底，微小折返仍在相鄰切口間傳導(dǎo)；這些均會導(dǎo)致術(shù)后早期出現(xiàn)暫時性的房性心律失常［12］。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心律及心率變化，若患者心律恢復(fù)竇性，但心率偏快，可以應(yīng)用β受體阻滯劑。若患者出現(xiàn)房性心律失常，給予胺碘酮靜脈治療。若藥物無效或出現(xiàn)快速心室率，行同步電復(fù)律治療。本組共7例患者行電復(fù)律治療，復(fù)律前后配合胺碘酮治療，均順利轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。由于術(shù)中冷凍范圍及程度較難準(zhǔn)確把握，容易對周圍組織產(chǎn)生離散損傷，如果發(fā)生竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯以及緩慢結(jié)性心律，應(yīng)盡快行臨時起搏治療，確保起搏導(dǎo)線與起搏器連接準(zhǔn)確，定期檢查起搏器工作情況，保證備用電池良好。如果行臨時起搏治療超過3周，估計竇房結(jié)或房室結(jié)功能難以恢復(fù)，應(yīng)考慮置入永久性起搏器。本組共27例患者行臨時起搏治療，無永久起搏器植入病例。本組患者出院時，竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率為64.62%，根據(jù)本院前期采用雙極射頻治療瓣膜病合并房顫的經(jīng)驗［13］，隨著術(shù)后時間延長，患者竇性轉(zhuǎn)復(fù)率可逐步提高。

表2 術(shù)前與出院時超聲心動圖比較（n＝65，±s）

表2 術(shù)前與出院時超聲心動圖比較（n＝65，±s）

指標(biāo) 術(shù)前 出院 t值 P值LAD（mm） 49.09±5.93 44.54±6.54 4.159 ＜0.001 LVEDD（mm） 46.94±5.63 45.00±5.28 2.025 0.045 LVESD（mm） 33.37±4.73 32.34±4.42 1.283 0.202 LVEDV（ml） 105.92±28.92 96.03±26.20 2.044 0.043 LVESV（ml） 47.32±15.47 43.45±15.40 1.432 0.155 LVEF 0.55±0.04 0.55±0.03 -0.098 0.922

3.3.2 漂浮導(dǎo)管指導(dǎo)治療 通過Swan-Ganz導(dǎo)管對血液動力學(xué)指標(biāo)進行監(jiān)測，可以幫助醫(yī)生準(zhǔn)確判斷患者心功能及容量情況，為術(shù)后心功能的維持及容量管理提供重要指導(dǎo)。術(shù)中常規(guī)放置Swan-Ganz導(dǎo)管，以便術(shù)后獲取到 CO、PACWP、SVRI、LAP 等指標(biāo)，當(dāng)同期行三尖瓣瓣環(huán)植入手術(shù)時，導(dǎo)管置入較困難，通常由術(shù)者采取術(shù)中手指引導(dǎo)的方法，將導(dǎo)管引入肺動脈口。另外，床旁心臟超聲檢查也是一種較好的有效評估術(shù)后心臟功能及循環(huán)容量的無創(chuàng)方法，應(yīng)積極利用。依據(jù)上述兩種方法指導(dǎo)治療，本組患者術(shù)后均無低心排出量綜合征發(fā)生。

3.4 出院指導(dǎo) 出院前均需再次復(fù)查動態(tài)心電圖，對房性心律失?；颊呓ㄗh繼續(xù)口服胺碘酮治療1～3個月，直至恢復(fù)竇性心律；若患者為房撲或房顫心律且心室率較快，則行同步電復(fù)律治療。出院后定期門診復(fù)查胸部X線片、心電圖、超聲心動圖，化驗?zāi)冈瓡r間與INR，及時調(diào)整華法林用量［8］。

4 局限性

本研究尚存在不足之處：首先，本試驗為回顧性分析且樣本量有限，容易產(chǎn)生偏倚；其次，全部患者行冷凍消融迷宮術(shù)的同時均行相應(yīng)的瓣膜手術(shù)；最后，本研究中手術(shù)操作并非由同一人完成，這些均會對結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、準(zhǔn)確熟練的操作、良好的心肌保護、密切的心律監(jiān)測、心律失常的積極防治、依據(jù)漂浮導(dǎo)管的治療、詳細(xì)的出院指導(dǎo)，是冷凍消融迷宮手術(shù)治療房顫圍術(shù)期處理的關(guān)鍵。

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