腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的術(shù)后感染狀況研究

周小龍++曾憲敏

[摘要]目的 比較急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者分別行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)（OC）后對機(jī)體免疫反應(yīng)、系統(tǒng)性炎癥的影響。方法 選取我院2015年11月～2016年11月收治的100例急性結(jié)石性膽囊炎患者，均合并有膽汁性腹膜炎，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各50例。觀察組患者行LC治療，對照組患者開展OC治療。觀察與比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)與死亡情況；比較兩組患者術(shù)后中性粒細(xì)胞、白介素-6（IL-6）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）及血清C反應(yīng)蛋白（CRP）的水平變化情況。結(jié)果 觀察組患者住院天數(shù)[（5.3±2.6）d]明顯短于對照組[（10.1±3.4）d]（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率（6.0%）、病死率（4.0%）顯著低于對照組（36.0%、28.0%）（P<0.05）。術(shù)后第 1、3、6天時(shí)，觀察組患者中性粒細(xì)胞、血清CRP、ESR與IL-6水平比對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與對照組比較，LC能降低系統(tǒng)炎癥反應(yīng)水平，促進(jìn)短暫免疫防御的構(gòu)建，還能最大化降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；急性膽囊炎；膽汁性腹膜炎；膽囊切除術(shù)；感染

[中圖分類號] R657.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（c）-0024-03

Study on postoperative infection of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis complicated with biliary peritonitis

ZHOU Xiao-long ZENG Xian-min

Department of General Surgery，Jishui People′s Hospital，Jiangxi Province，Jishui 331600，China

[Abstract]Objective To compare the effects of laparoscopic cholecystectomy（LC） and traditional open cholecystectomy（OC） on immune response and systemic inflammation in patients with acute cholecystitis complicated with biliary peritonitis.Methods From November 2015 to November 2016，100 cases of acute cholecystitis patients were complicated with bile peritonitis，were randomly divided into two groups according to the random number table method，50 cases in each group.The patients of the observation group were used laparoscopic cholecystectomy treatment.The patients of the control group were used the traditional open cholecystectomy treatment.The postoperative complications，length of stay and death were observed and compared between the two groups.The changes of neutrophil，IL-6 red cell sedimentation rate （ESR） and serum CRP level were compared between the two groups.Results The hospital stay in the observation group （[5.3±2.6] d） was compared to the control group （[10.1±3.4] d），significantly less than the latter （P<0.05）；the patients in the observation group the incidence of abdominal abscess （6%），the mortality rate （4%） were both lower than in the control group （36%，28%） （P<0.05）.At first，third and 6 days after operation，the levels of neutrophils，serum CRP，ESR and IL-6 in the observation group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Compared with OC，LC can reduce the level of systemic inflammatory response，promote the construction of transient immune defense，and can minimize the risk of postoperative infection，and has high clinical application value.endprint

[Key words]Laparoscopy；Acute cholecystitis；Biliary peritonitis；Cholecystectomy；Infection

在急性憩室炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等病癥采用腹腔鏡技術(shù)，可顯著降低腹膜炎發(fā)生概率，但因腹腔鏡手術(shù)可能在一定程度內(nèi)升高患者的腹內(nèi)壓，因而有學(xué)者[1-2]對此術(shù)式可能造成的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，給予了高度關(guān)注。既往報(bào)道[3-5]，以膿毒癥為誘因而引發(fā)的各種生理改變，或是誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，還沒有相對統(tǒng)一的論斷，此外，在研究對象方面，僅僅圍繞動(dòng)物模型來開展，本研究針對上述情況，選取特定時(shí)間段本院收治的急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者，采用腹腔鏡切除術(shù)治療，另與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)作對照，探討前者對機(jī)體免疫反應(yīng)及系統(tǒng)性炎癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年11月～2016年11月我院收治的100例急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者，癥狀表現(xiàn)：急性上腹痛，WBC 10×109/L，體溫>38℃；經(jīng)腹部超聲檢查，可見膽囊周圍炎、囊壁增厚和（或）水腫、膽結(jié)石等；患者對本研究均知情，自愿參加，簽署知情同意書；本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。將患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各50例。觀察組男23例，女27例；年齡62～83歲，平均（73.5±5.1）歲；發(fā)病時(shí)間2～9 d，平均（4.5±2.8）d。對照組男22例，女28例；年齡61～82歲，平均（73.3±5.3）歲；發(fā)病時(shí)間2～8 d，平均（4.3±2.7）d。兩組患者發(fā)病時(shí)間、年齡、性別等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

觀察組患者取仰臥頭高腳低位，呈30°，于臍正下方（約1 cm處），作弧形切口，長度10 mm，插入氣腹針，充CO2，完成人工氣腹，控制壓力，維持14 mmHg，三孔法完成上述操作。后實(shí)施穿刺，于腹腔鏡嚴(yán)密監(jiān)視下，緩慢、準(zhǔn)確置入腹腔鏡，分別在劍突及右側(cè)肋緣位置處，作1個(gè)小切口，鈍性分離，然后顯露膽總管、膽囊動(dòng)脈，最后行膽囊的切除與取出操作，止血后，手術(shù)完畢。在無滲血、膽漏情況下，將CO2釋放，另取適量生理鹽水沖洗腹腔，置引流管，切口縫合。

對照組于患者右腹直肌處，作1個(gè)直切口，將皮膚與組織切開，進(jìn)腹腔，探查后，將黏連分離，充分暴露膽囊后、膽總管，選順或逆行方式，開展膽囊常規(guī)切除，完成手術(shù)后，用生理鹽水全面沖洗腹腔，置入引流管，縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥與死亡例數(shù)、住院天數(shù)，分別在術(shù)前、術(shù)后第1、3、6天時(shí)，采集血液送檢，測患者術(shù)后C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素（IL-6）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）及中性粒細(xì)胞的水平變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床指標(biāo)的比較

觀察組患者住院天數(shù)為（5.3±2.6）d，對照組為（10.1±3.4）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.45，P<0.05）；觀察組術(shù)后出現(xiàn)3例腹腔膿腫，占6.0%，對照組18例，占36.0%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.76，P=0.03）。觀察組病死率2例，占4.0%，對照組14例，占28.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.15，P=0.02）。

2.2兩組患者炎癥指標(biāo)的比較

術(shù)后患者第1、3、6天時(shí)，觀察組患者中性粒細(xì)胞、血清CRP、ESR與IL-6水平較對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

LC與OC為臨床治療結(jié)石性膽囊炎的常用方法，其中，LC為一種微創(chuàng)術(shù)式，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，在腹膜炎等腹內(nèi)炎癥疾病治療中被廣泛運(yùn)用。有報(bào)道指出[6-7]，闌尾切除術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)，相比OC，復(fù)發(fā)率更低，并發(fā)癥更少，此結(jié)論在治療穿孔性消化性潰瘍得以證實(shí)。急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者術(shù)后均會出現(xiàn)程度差異性的應(yīng)激反應(yīng)。經(jīng)相關(guān)報(bào)道[8-10]，在諸如膽汁性腹膜炎等疾病當(dāng)中，炎性因子呈顯著上升趨勢，其中血清中IL-6、ESR、CRP及中性粒細(xì)胞為最為常見血清炎性因子，具有較高敏感性，通過此些指標(biāo)，能夠?qū)C(jī)體實(shí)際感染情況，以一種較直觀、準(zhǔn)確的方式反映出來。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后CRP水平、中性粒細(xì)胞，起始階段快速升高，第1天便達(dá)峰值，而后持續(xù)下降，到第6天時(shí)，CRP水平相比術(shù)前，仍偏高。受損細(xì)胞若與CRP結(jié)合，能夠激發(fā)補(bǔ)體，另外，受巨噬細(xì)胞所具有的趨化吞噬作用影響，能夠較為準(zhǔn)確的顯現(xiàn)機(jī)體的炎癥反應(yīng)[11]。IL-6作為一種具有典型性的炎性細(xì)胞因子，其能夠在一定程度上，平衡早期細(xì)胞因子所造成的損傷，因而是一種較靈敏炎性標(biāo)志物，通常情況下，會將IL-6當(dāng)作對感染情況加以預(yù)測的指標(biāo)[12-14]。當(dāng)完成膽囊切除術(shù)且時(shí)間達(dá)1 d后，IL-6會達(dá)峰值，而在術(shù)后5～7 d時(shí)，會降至術(shù)前水平。而ESR達(dá)峰值時(shí)間為3～5 d，隨后持續(xù)下降，3～4周后，降至術(shù)前水平。盡管ESR相比IL-6、CRP，在速度及變化幅度方面，不及后者，但若將三者結(jié)合，可互補(bǔ)，這對于準(zhǔn)確、全面判斷患者術(shù)后感染情況，具有促進(jìn)與輔助作用[15-17]。本研究中，在術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)方面，觀察組較對照組，顯著小于后者。①觀察組術(shù)后腹腔膿腫率較對照組，低于后者，這也是導(dǎo)致其住院時(shí)間短、病死率低的原因所在；②觀察組術(shù)后炎癥指標(biāo)值相比對照組，更理想。

針對兩組術(shù)后炎癥指標(biāo)的差異而言，究其原因，可能是膽囊切除時(shí)，開腹膽囊切除術(shù)需作較大切口，因而會較大程度損傷到患者的組織，增加炎性細(xì)胞因子量，使得全身炎癥反應(yīng)惡化與加劇[18]。另外，對照組病死率相比觀察組較高，主要原因?yàn)閷φ战M術(shù)后并發(fā)癥高于觀察組，術(shù)后有更為嚴(yán)重的感染。endprint

綜上所述，LC相比OC，可明顯降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)水平，促進(jìn)短暫免疫防御的構(gòu)建，還能降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2017-10-25 本文編輯：崔建中）endprint