凝血指標(biāo)測定對(duì)診斷胎盤早剝的價(jià)值分析

和珍珍+吳彥洪+劉艷+張明

摘 要：目的 探討血清D-二聚體、纖維蛋白原測定對(duì)胎盤早剝的診斷價(jià)值。方法 選取本院2015年1月～2017年4月確診為胎盤早剝產(chǎn)婦36例為觀察組，選取正常產(chǎn)婦40例為對(duì)照組，分別測定胎盤早剝產(chǎn)婦、正常產(chǎn)婦術(shù)前血清D-二聚體、纖維蛋白原、部分凝血活酶時(shí)間，比較觀察組與對(duì)照組以上指標(biāo)是否有差異。胎盤早剝組產(chǎn)婦術(shù)前依據(jù)B超診斷24例，B超與凝血指標(biāo)聯(lián)合診斷32例，比較兩種診斷方法是否有差異。結(jié)果 胎盤早剝產(chǎn)婦術(shù)前血清D-二聚體水平高于正常產(chǎn)婦（P<0.05），纖維蛋白原水平低于正常產(chǎn)婦（P<0.05）。部分凝血活酶時(shí)間兩組之間無差異（P>0.05）。凝血指標(biāo)聯(lián)合B超診斷胎盤早剝確診率高于單一B超診斷，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 胎盤早剝前期血清D-二聚體水平升高，纖維蛋白原水平下降，上述兩個(gè)指標(biāo)可作為胎盤早剝?cè)\斷的依據(jù)，聯(lián)合B超診斷可提高胎盤早剝的診斷率。

關(guān)鍵詞：胎盤早剝；D-二聚體；纖維蛋白原；部分出凝血時(shí)間

中圖分類號(hào)：R714.22 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.060

文章編號(hào)：1006-1959（2018）01-0153-03

Value Analysis of Coagulation Index in Diagnosing Placental Abruption

HE Zhen-zhen，WU Yan-hong，LIU Yan，ZHANG Ming

（Department of Obstetrics and Gynecology，Tianjin First Central Hospital，Tianjin 300192，China）

Abstract：Objective To investigate the serum D-two dimer，fibrinogen determination in the diagnosis of placental abruption.Methods In our hospital from January 2015～April 2017 confirmed the diagnosis of placental abruption mothers of 36 cases of the observation group，selected 40 cases of normal pregnancy as the control group，the determination of placental abruption mothers were normal pregnant women，preoperative serum D-two dimer，fibrinogen，activated partial thromboplastin time，the observation group compared with the control group the above index whether there are differences.The maternal placental abruption group based on preoperative B ultrasound diagnosis of 24 cases，ultrasound and blood coagulation index combined diagnosis in 32 cases，comparison of two diagnostic methods in diagnosing whether there are differences in placental abruption mothers.Results Placental abruption mothers preoperative serum D-two dimer levels higher than normal pregnant women（P<0.05），fibrinogen level was lower than that of normal pregnant women（P<0.05）.Partial thromboplastin time showed no difference between the two groups（P>0.05）.Blood coagulation index combined with ultrasound diagnosis of placental abruption diagnosis rate is higher than that of a single ultrasound diagnosis，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The level of serum D-two polymer was elevated in preplacental prophase.The level of fibrinogen is decreased.The above two indexes can be used as the basis for the diagnosis of placental abruption.The diagnostic rate of placental abruption can be improved by combined B-ultrasound diagnosis.

Key words：Placental abruption；D-two polymer；Fibrinogen；Partial coagulation timeendprint

胎盤早期剝離是指妊娠20 w后至胎兒分娩前，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，它是晚期妊娠嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為0.46%～2.1% [1]。嚴(yán)重的胎盤早剝起病急驟，病情兇險(xiǎn)，一旦發(fā)生將直接威脅母嬰生命。據(jù)報(bào)道， DIC則是胎盤早剝所致對(duì)孕婦威脅最大的并發(fā)癥之一，幾乎與胎盤早剝同時(shí)發(fā)生。D-二聚體是診斷DIC的敏感指標(biāo)，現(xiàn)將監(jiān)測血清D-二聚體、纖維蛋白原用于診斷胎盤早剝，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月～2017年4月于我院產(chǎn)科住院治療的孕晚期胎盤早剝?cè)袐D36例為觀察組，患者入院時(shí)均有不同程度的下腹痛及陰道出血，臨床癥狀不符合臨產(chǎn)表現(xiàn)，急診B超提示胎盤增厚、胎盤后不均質(zhì)回聲團(tuán)塊或者無陽性發(fā)現(xiàn)。急診剖宮產(chǎn)手術(shù)證實(shí)入院時(shí)已發(fā)生不同程度的胎盤早剝，胎盤早剝的診斷最終由剖宮產(chǎn)術(shù)中檢查胎盤組織及胎盤病理確定。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者及家屬知情同意。選取2017年收治的正常待產(chǎn)孕婦40例為對(duì)照組，因漏斗骨盆或者剖宮產(chǎn)史的妊娠行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。 胎盤早剝組與正常組孕婦均已排除血液系統(tǒng)疾患。胎盤早剝組年齡21～34 歲，平均年齡（30.4±1.67）歲，孕周34～39 w，平均孕周（35.4±1.02）w，正常待產(chǎn)孕婦年齡22～35歲，平均年齡（31.3±1.58）歲，孕周36～38 w，平均孕周（37.2±1.12）w，兩組患者年齡、孕周無差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 胎盤早剝組患者入院時(shí)急診完善DIC全項(xiàng)、血常規(guī)、血型、B超等術(shù)前準(zhǔn)備。正常待產(chǎn)孕婦，入院后完善DIC全項(xiàng)、血常規(guī)、血型、B超。分別比較胎盤早剝組D-二聚體、纖維蛋白原、部分凝血活酶時(shí)間跟正常對(duì)照組的區(qū)別。統(tǒng)計(jì)胎盤早剝組產(chǎn)婦術(shù)前B超確診例數(shù)，凝血指標(biāo)D-二聚體>6000 μg/L或者纖維蛋白原<3 g/L，聯(lián)合B超診斷胎盤早剝例數(shù)，比較兩種診斷方法之間是否有差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，利用軟件分析各組計(jì)量數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布。兩組間的計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2結(jié)果

兩組間D-二聚體、纖維蛋白原、部分凝血活酶時(shí)間的比較，胎盤早剝組D-二聚體水平高于正常對(duì)照組，纖維蛋白原水平低于正常對(duì)照組，部分凝血酶時(shí)間兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。36例胎盤早剝產(chǎn)婦術(shù)前確診率，B超聯(lián)合凝血指標(biāo)診斷率要高于單一B超診斷，聯(lián)合診斷組術(shù)前診斷25例，B超術(shù)前診斷16例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3討論

胎盤早剝的發(fā)生率不高，但是容易造成母嬰不良結(jié)局。胎盤早剝胎兒死亡率為非胎盤早剝的15倍。胎盤剝離時(shí)，胎盤與子宮壁之間儲(chǔ)存的血塊中含有的高濃度的組織凝血活酶，這些凝血敏進(jìn)入母體后迅速激活凝血系統(tǒng)。但是胎盤不能即刻娩出，源源不斷的凝血酶進(jìn)入母體，凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)不斷被激活，很快發(fā)展成為DIC。進(jìn)一步出現(xiàn)子宮卒中，腎功能衰竭，因此，應(yīng)及早識(shí)別胎盤早剝。目前臨床上診斷胎盤早剝的依據(jù)是臨床表現(xiàn)和B超。典型的胎盤早剝表現(xiàn)為產(chǎn)婦持續(xù)性、劇烈腹痛，陰道出血多于月經(jīng)量，腹壁觸診子宮張力較大或者出現(xiàn)板狀腹，不能觸及明顯的宮縮間歇。伴有胎心減慢或者消失。B超提示：胎盤增厚或者胎盤后方不均質(zhì)回聲團(tuán)塊。臨床上典型的胎盤早剝通常病情已進(jìn)展至晚期，診斷相對(duì)容易。不典型的胎盤早剝產(chǎn)前可無癥狀，胎盤剝離面距離宮頸內(nèi)口較近時(shí)，可表現(xiàn)為陰道大量出血，這個(gè)時(shí)候子宮張力通常不大，應(yīng)注意與低置胎盤鑒別。胎盤剝離面距宮底較近時(shí)，此時(shí)血液可隱匿于胎盤母面及子宮肌壁內(nèi)，甚或腹腔積血。而臨床上僅表現(xiàn)為少量陰道出血甚或無出血，早期子宮張力也不會(huì)太大，這種情況臨床上容易遺漏。超聲檢查對(duì)不典型胎盤早剝的診斷價(jià)值有限，尤其剝離面積小或者子宮后壁胎盤時(shí)，超聲檢查常無陽性發(fā)現(xiàn)。葉娟[2]等通過分析病理證實(shí)為胎盤早剝的80例患者的B超聲像圖發(fā)現(xiàn)，B超診斷胎盤早剝的符合率為77.5%。景運(yùn)花等[3]對(duì)228例胎盤早剝患者進(jìn)行回顧性分析，共161例診斷為胎盤早剝、準(zhǔn)確率為70.6%。翁毅等[4]發(fā)現(xiàn)B超診斷準(zhǔn)確率為45.0%。馮萍[5]等發(fā)現(xiàn)B超對(duì)胎盤早剝的診斷，產(chǎn)前確診率為 48.98%，誤診率為51.02%；尤其輕型胎盤早剝產(chǎn)前誤診率高達(dá)61.11%，輕型胎盤早剝B超陽性檢出率只有38.88%，而重型胎盤早剝B超陽 性檢出率占55.46%，但誤診率仍達(dá)15.4%。

因目前單純依靠B超對(duì)胎盤早剝的診斷率低，臨床上需要?jiǎng)e的指標(biāo)輔助診斷胎盤早剝。胎盤早剝的特點(diǎn)是胎盤早剝后可迅速出現(xiàn)DIC ，用于診斷DIC的凝血指標(biāo)是否能輔助診斷胎盤早剝，筆者統(tǒng)計(jì)胎盤早剝時(shí)凝血指標(biāo)與正常待產(chǎn)孕婦的區(qū)別，以期尋找胎盤早剝的輔助診斷依據(jù)。

確診DIC的凝血指標(biāo)有血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、D-二聚體、凝血酶時(shí)間、部分凝血酶時(shí)間，蒼忠齊[6]等發(fā)現(xiàn)DIC孕產(chǎn)婦血漿中D-二聚體顯著增高，抗凝血酶Ⅲ活性減低，纖維蛋白原降低。廖丹[7]等發(fā)現(xiàn)DIC組產(chǎn)婦纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)呈進(jìn)行性下降趨勢，部分凝血活酶時(shí)間先縮短后延長，認(rèn)為D-二聚體檢測可作為產(chǎn)科DIC的診斷指標(biāo)，敏感性高，D-二聚體、纖維蛋白原、部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)聯(lián)合測定能提高早期產(chǎn)科DIC診斷的準(zhǔn)確性。故筆者選取D-二聚體、纖維蛋白原、部分凝血活酶時(shí)間作為觀察指標(biāo)。

本組病例中胎盤早剝患者平均D-二聚體水平為6407 μg/L，遠(yuǎn)高于正常對(duì)照組水平1547 μg/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D-二聚體可作為DIC診斷的依據(jù)，馬淑敏等[8]報(bào)道DIC產(chǎn)婦D-二聚體水平在6240 μg/L，正常對(duì)照組水平為2160 μg/L，這與本組病例報(bào)道基本一致。唐超君[9]等報(bào)道產(chǎn)科DIC時(shí)纖維蛋白原水平低至1.3 g/L，本組病例中胎盤早剝組纖維蛋白原平均水平為2.75 g/L，比正常對(duì)照組顯著降低，但是高于1.3 g/L，分析原因可能胎盤早剝初期，纖維蛋白原已有消耗，但是尚未表現(xiàn)出典型DIC臨床表現(xiàn)。本組病例中胎盤早剝組部分凝血酶時(shí)間與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

本組研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前B超確診胎盤早剝病例數(shù)為24例，仍有12例患者B超未明確提示胎盤早剝，只是提示胎盤不均質(zhì)回聲或者無陽性提示。如聯(lián)合凝血指標(biāo)診斷，當(dāng)血清D-二聚體大于6407 μg/L或者纖維蛋白原低于2.75 g/L，術(shù)前胎盤早剝?cè)\斷例數(shù)可增加至32例。統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)B超聯(lián)合凝血指標(biāo)對(duì)術(shù)前胎盤早剝的診斷率要高于單一B超診斷，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，正常產(chǎn)婦出現(xiàn)不規(guī)律下腹痛及陰道出血，應(yīng)注意臨產(chǎn)先兆與胎盤早剝的鑒別。當(dāng)陰道出血量多于月經(jīng)量、不能觸及明顯宮縮間歇或者宮縮間歇子宮張力仍大時(shí)，需急診完善B超及DIC全項(xiàng)。B超如提示：胎盤后血腫、胎盤增厚或者胎盤周圍不均質(zhì)回聲團(tuán)塊時(shí)，應(yīng)高度可疑胎盤早剝，同時(shí)結(jié)合D-二聚體及纖維蛋白原水平綜合診斷；B超如提示：未見明顯異常，但D-二聚體明顯高于正常水平或者纖維蛋白原降低，應(yīng)高度警惕胎盤早剝發(fā)生。D-二聚體、纖維蛋白原結(jié)合臨床表現(xiàn)及B超，可更早、更準(zhǔn)確診斷胎盤早剝，避免發(fā)生嚴(yán)重不良后果。

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收稿日期：2017-7-21；修回日期：2017-8-8

編輯/李樺e(cuò)ndprint