兒童睪丸微石癥1例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周玲

[摘要] 睪丸微石癥（testicular microlithiasis，TM）是一種較為少見的疾病，主要表現(xiàn)為睪丸內(nèi)彌散分布直徑小于3 mm鈣化斑。超聲診斷TM具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、低輻射等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上的首選。TM患者平素多無明顯癥狀，但臨床上常與其他男科疾病相伴隨，更有文章指出，TM與男性不育、睪丸腫瘤有一定的相關(guān)性，因而一旦診斷應(yīng)引起重視，定期復(fù)查。

[關(guān)鍵詞] 睪丸微石癥；超聲；男性不育；睪丸腫瘤

[中圖分類號(hào)] R726.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）32-0144-02

睪丸微石癥（testicular microlithiasis，TM）是指睪丸內(nèi)彌散分布直徑小于3 mm鈣化斑的病變。本病是由Priebe等[1]于1970年首次報(bào)道，是一種較為少見的疾病，但近年來隨著超聲高頻探頭（5～10 MHz）在陰囊檢查中的廣泛應(yīng)用以及人們對(duì)男性健康的關(guān)注，其臨床發(fā)現(xiàn)率較以前已明顯升高。TM一般無明顯臨床癥狀，多因陰囊其他疾病行超聲檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，其病因及發(fā)病機(jī)制也尚不明確，但目前認(rèn)為本病只是一種睪丸的原發(fā)性病理過程，而不是病理過程的最終結(jié)局。

1 臨床資料

患兒，男，11歲，因“睪丸外傷”就診，平素睪丸無腫脹、疼痛，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀，查體：外生殖器發(fā)育正常，睪丸及附睪大小、形態(tài)正常，質(zhì)地如常，無壓痛，未觸及明顯占位，雙側(cè)精索無增粗。超聲所示：雙側(cè)陰囊內(nèi)見睪丸影像，左側(cè)睪丸大小約1.7×1.0 cm，右側(cè)睪丸大小約1.7×1.1 cm，雙睪丸表面光滑，回聲不均勻，見散在分布強(qiáng)回聲光點(diǎn)，直徑約1～2 mm，聲影（-）。雙側(cè)附睪不大，鞘膜腔內(nèi)未見明顯異常積液。睪丸內(nèi)血流信號(hào)未見明顯異常，見封三圖7、8。超聲提示：睪丸微石癥。

2 討論

睪丸微石癥是以睪丸內(nèi)多發(fā)鈣化為特征的一種臨床綜合征，其病因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病可能與睪丸本身的發(fā)育異常有關(guān)，也有人指出，TM的發(fā)生可能與睪丸其它疾病相關(guān)，如精索靜脈曲張，其導(dǎo)致的生精細(xì)胞過度凋亡，有可能誘導(dǎo)微小結(jié)實(shí)的形成[2]。TM的發(fā)病機(jī)制目前雖然尚不明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于睪丸足細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致生精小管管壁變性脫落的上皮細(xì)胞與細(xì)胞碎片無法被完全吞噬、清除，進(jìn)而聚集于生精小管內(nèi)，引起鈣鹽沉積，膠原組織聚集、包繞，最終導(dǎo)致微小結(jié)實(shí)形成?？傊?，TM無論是病因還是發(fā)病機(jī)制仍需要大量的臨床和基礎(chǔ)研究進(jìn)一步證實(shí)。

TM臨床上相對(duì)少見，Peterson AC等[3]進(jìn)行的大規(guī)模調(diào)查研究顯示，TM在健康男性（平均年齡為22.4歲）中的發(fā)病率為5.6%，而柳俊等[4]的研究結(jié)果顯示，TM在中國(guó)男性中的發(fā)病率為5.4%，兩者結(jié)果十分相近。在無癥狀的兒童（0～19歲）中，經(jīng)典型睪丸微石癥（classic testicular microthiasis，CTM）的發(fā)病率為2.4%，局限型睪丸微石癥（limited testicular microthiasis，LTM）的發(fā)病率為1.8%，此研究還顯示，在三個(gè)不同年齡組（1～6歲以下；6～12歲以下，12歲以上）中，其發(fā)病率存在顯著差異，即隨著年齡的增加，TM的發(fā)病率明顯升高[5]，但此結(jié)果還需更多及更大樣本的研究證實(shí)。

TM患者平日一般無明顯癥狀，多因睪丸外傷及陰囊其他疾病就診時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。超聲檢查是診斷TM最簡(jiǎn)單、最有效的方法，其圖像所示，TM患者與正常人相比，睪丸大小、形態(tài)無明顯差異[6]，血流動(dòng)力學(xué)無明顯改變[7]，僅表現(xiàn)為睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫分布多發(fā)性微小鈣化。目前常用的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)將TM分為兩類[8]，經(jīng)典型睪丸微石癥（CTM）以及局限型睪丸微石癥（LTM），前者是指每個(gè)切面均能發(fā)現(xiàn)5個(gè)以上直徑<3 mm的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方無聲影，且所有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲均相互獨(dú)立，彌散分布于睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)，而后者是指每個(gè)切面有少于5個(gè)直徑<3 mm的鈣化點(diǎn)者。臨床上還將其中的CTM按照每個(gè)切面鈣化點(diǎn)的個(gè)數(shù)分為3級(jí)[9]：1級(jí)為5～10個(gè)；2級(jí)為11～20個(gè)；3級(jí)為20個(gè)以上。就本病例而言，患兒因睪丸外傷就診時(shí)發(fā)現(xiàn)TM，超聲圖像所示：左側(cè)睪丸大小約1.7 cm×1.0 cm，右側(cè)睪丸大小約1.7 cm×1.1 cm，睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)見彌漫樣分布的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。本例患兒睪丸大小與同齡兒童無明顯差異（11歲兒童睪丸大小[10]：左側(cè)長(zhǎng)軸：14～30 mm，短軸：6～18 mm；右側(cè)長(zhǎng)軸：15～31 mm，短軸：8～18 mm），雖未對(duì)TM進(jìn)行分型，但從圖像上不難看出本病例屬于CTM3級(jí)，并且病變累及雙側(cè)睪丸。

但值得注意的是，診斷TM時(shí)應(yīng)與睪丸內(nèi)鈣化灶相鑒別，在超聲圖像上來看，兩者的鈣化斑無論形態(tài)、大小、數(shù)目均有不同。睪丸內(nèi)鈣化斑多表現(xiàn)為孤立存在的圓形及類圓形強(qiáng)回聲斑，后方多伴聲影，一般體積較大、數(shù)目較少、局限存在于睪丸某一部位。為了提高TM的診斷率，有條件者可采用“螢火蟲”成像技術(shù)（firefly imaging）及超聲彈性成像技術(shù)（ultrosound elastograply，UE）進(jìn)行檢測(cè)。

臨床上TM常與其他男科疾病相伴隨，如精索靜脈曲張、睪丸鞘膜積液、男性不育、隱睪、萎縮性睪丸、睪丸發(fā)育不良、睪丸腫瘤、男性假兩性畸形等。其中關(guān)于TM與睪丸腫瘤相關(guān)性問題，Heller HF等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，TM患者睪丸腫瘤的發(fā)病率為12%，其中生殖細(xì)胞腫瘤最為多見，占98%，這其中多半為單純精原細(xì)胞瘤，而非TM組睪丸腫瘤的發(fā)病率僅為1.5%。而Trout AT等[12]對(duì)不同地區(qū)的37863名兒童進(jìn)行了大規(guī)?；仡櫺匝芯?，結(jié)果顯示：惡性生殖細(xì)胞腫瘤在TM患者及非TM患者中的發(fā)病率分別為2.8%和0.12%，而性索間質(zhì)瘤的發(fā)病率分別為0.46%和0.079%，兩者均存在顯著差異。但Leblanc L等[13]在對(duì)1998～2017年5月期間的多篇關(guān)于TM與睪丸腫瘤相關(guān)性的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，如TM患者本身具有睪丸癌個(gè)人病史、睪丸萎縮、不育、隱睪等疾病，其睪丸腫瘤的發(fā)病率較正常人明顯升高，如本身無上述疾病，其發(fā)生睪丸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)與一般人群相比并無明顯差異，這說明TM本身并非是睪丸腫瘤的危險(xiǎn)因素。而TM與男性不育的相關(guān)性也一直備受關(guān)注。Xu C等[14]將226例患者分為CTM組、LTM組和非TM組進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，三組患者的精子濃度[（38.01±31.58）×106/mL vs （52.31±33.26）×106/mL vs （67.16±36.94）×106/mL]，精子總運(yùn)動(dòng)能力[（46.03±23.69）% vs （55.37±24.16）% vs（62.08±20.25）%]，精子前向運(yùn)動(dòng)百分率[（35.88±20.17）% vs （43.15±21.08）% vs（47.10±17.84）%]均有明顯差異。由此可見，TM患者無論是精子質(zhì)量、精子濃度、精子活力、移動(dòng)速率均較正常人明顯下降，并且CTM患者較LTM患者下降的更加明顯[15]。

綜上可見，臨床應(yīng)提高對(duì)TM的重視，在治療其合并癥的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)TM本身進(jìn)行密切隨訪。目前臨床上常用的隨訪方法包括：自我檢查，泌尿科醫(yī)生定期體檢，陰囊超聲檢查。對(duì)具有睪丸腫瘤高危因素，如個(gè)人或家族有生殖細(xì)胞腫瘤病史，本身具有睪丸下降不良、隱睪固定術(shù)史以及睪丸萎縮病史的患者，更應(yīng)嚴(yán)格遵守歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)對(duì)TM制定的隨訪指南[16]：必須每年接受陰囊超聲檢查直至55周歲，若檢查發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊，應(yīng)立即請(qǐng)專科醫(yī)生診治。必要時(shí)行進(jìn)一步檢查，如血清腫瘤標(biāo)記物、增強(qiáng)CT或MRI、睪丸活檢等，以便確定腫塊性質(zhì)，進(jìn)行及時(shí)治療。

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（收稿日期：2018-07-14）