ICU老年膿毒癥患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后影響因素分析

費(fèi)玉娟　　孟建標(biāo)

[摘要] 目的 探討ICU老年膿毒癥臨床特點(diǎn)及影響預(yù)后的相關(guān)因素。 方法 選擇2017年1月～2018年6月在我院ICU治療的膿毒癥患者224例為研究對(duì)象。根據(jù)年齡分為≥60歲組與<60歲組，比較兩組臨床特點(diǎn)。統(tǒng)計(jì)≥60歲患者死亡率，并分析影響患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 ICU膿毒癥患者，≥60歲組合并高血壓以及合并≥2種基礎(chǔ)疾病比例顯著高于<60歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?！?0歲組死亡率顯著高于<60歲組，ICU住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于<60歲組，入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分顯著高于<60歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析結(jié)果顯示：年齡、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、膿毒性休克、基礎(chǔ)疾病≥2種、機(jī)械通氣、惡性腫瘤、高血壓是ICU老年膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 ICU老年膿毒癥患者具有自身的臨床特點(diǎn)，合并基礎(chǔ)疾病多，入住ICU時(shí)間更長(zhǎng)，死亡率更高。而基礎(chǔ)疾病、膿毒癥休克、機(jī)械通氣、惡性腫瘤、高血壓等是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] ICU；膿毒癥；臨床特點(diǎn)；預(yù)后；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）31-0069-04

Analysis on the clinical characteristics and influencing factors of prognosis in the elderly patients with sepsis in ICU

FEI Yujuan MENG Jianbiao

Department of No.1 ICU， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and related influencing factors of prognosis in the elderly patients with sepsis in ICU. Methods A total of 224 patients with sepsis who were treated in the ICU in our hospital from January 2017 to June 2018 were selected as the study subjects. According to the age， the patients were divided into ≥60 years old group and <60 years old group， and the clinical characteristics were compared between the two groups. The mortality rate of patients aged ≥60 years old was collected， and the independent risk factors influencing patients' mortality were analyzed. Results In the ICU patients with sepsis， the proportion of ≥60 years old combined with hypertension and combined with ≥2 kinds of underlying diseases was significantly higher than that in <60 years old group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The mortality rate in ≥60 years old group was significantly higher than that in <60 years old group. The ICU stay was significantly longer than that in the <60 years old group. The APACHEⅡ score upon admission was significantly higher than that in <60 years old group. The difference was statistically significant（P<0.05）. The results of multivariate analysis showed that： age， APACHEⅡ score upon admission， septic shock， underlying disease ≥2 kinds， mechanical ventilation， malignancy， and hypertension were independent risk factors for death in elderly ICU patients with sepsis（P<0.05）. Conclusion Elderly patients with sepsis in ICU have their own clinical characteristics. There are more complicated underlying diseases， longer ICU stay， and higher mortality. Underlying diseases， septic shock， mechanical ventilation， malignant tumors， and hypertension are independent risk factors influencing the prognosis of patients.

[Key words] ICU； Sepsis； Clinical characteristics； Prognosis； Risk factors

在過(guò)去幾年，住院的膿毒癥患者以及因膿毒癥住院的患者均呈上升的趨勢(shì)。我國(guó)每年死于膿毒癥的人數(shù)近100萬(wàn)，而ICU是重災(zāi)區(qū)。膿毒癥是未被充分認(rèn)識(shí)的常見(jiàn)病，是一種急診，隨著抗生素治療時(shí)間的延長(zhǎng)，膿毒癥患者生存率呈下降趨勢(shì)[1]。入住ICU的患者均為病情危重者，患者病情復(fù)雜，病情變化快，大多需要持續(xù)性生命支持，侵入操作多，醫(yī)院感染發(fā)生率高，并且感染的菌株多為條件致病菌，多重耐藥菌株，治療困難，加上患者病情重，容易發(fā)生膿毒癥，危及患者生命[2]。本文對(duì)ICU患者膿毒癥的臨床特點(diǎn)以及預(yù)后影響因素進(jìn)行分析，以期為臨床診斷治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年6月在我院ICU治療的膿毒癥患者224例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病后48 h內(nèi)入住ICU，或者在ICU住院期間發(fā)生的膿毒癥，符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：<18周歲，或≥85周歲，入住ICU后24 h內(nèi)死亡。根據(jù)患者年齡分為≥60歲組102例，<60歲組122例。

1.2 方法

記錄患者性別、年齡、合并糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肝病、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、慢性腎病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病，入院時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ評(píng)分）[4]，是否有侵入性操作，放化療治療以及免疫抑制劑治療情況，發(fā)病后肝腎功能變化。比較兩組患者的臨床特點(diǎn)。統(tǒng)計(jì)患者死亡情況，比較死亡組與存活組性別、平均年齡、APACHEⅡ評(píng)分、是否有膿毒性休克、合并基礎(chǔ)疾病、是否有機(jī)械通氣、是否深靜脈置管、是否接受重大手術(shù)、是否合并COPD、是否合并惡性腫瘤、是否有高血壓、糖尿病、慢性腎病、慢性肝病、自身免疫性疾病等，分析死亡危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組合并基礎(chǔ)疾病比較

見(jiàn)表1。ICU膿毒癥患者，≥60歲組合并高血壓以及合并≥2種基礎(chǔ)疾病率顯著高于<60歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組合并COPD、惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎病、慢性肝病、自身免疫性疾病比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組有創(chuàng)操作比較

見(jiàn)表2。ICU膿毒癥患者，≥60歲組與<60歲組機(jī)械通氣、深靜脈置管、手術(shù)以及其他有創(chuàng)操作比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組其他臨床特點(diǎn)比較

見(jiàn)表3。ICU膿毒癥患者，≥60歲組死亡率顯著高于<60歲組，ICU住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于<60歲組，入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分顯著高于<60歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組性別、膿毒性休克、放化療或免疫抑制劑、肝功能損害、腎功能損害比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 ICU老年膿毒癥患者預(yù)后影響因素單因素分析

見(jiàn)表4。102例≥60歲組中77例患者死亡，為死亡組，25例存活，為存活組。死亡組平均年齡高，APACHEⅡ評(píng)分高、膿毒性休克、基礎(chǔ)疾病≥2種、機(jī)械通氣、惡性腫瘤、高血壓比例顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 ICU老年膿毒癥患者預(yù)后影響因素多因素分析

見(jiàn)表5。多因素分析結(jié)果顯示：年齡、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、膿毒性休克、基礎(chǔ)疾病≥2種、機(jī)械通氣、惡性腫瘤、高血壓是ICU老年膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

3討論

既往膿毒癥被認(rèn)為是細(xì)菌感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），SIRS是機(jī)體對(duì)各種嚴(yán)重?fù)p傷，包括感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧和再灌注扥更引起的全身反應(yīng)，嚴(yán)重的膿毒癥合并器官功能障礙，膿毒癥休克是指膿毒癥所導(dǎo)致的經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)的低血壓。目前，臨床上將膿毒癥定義為機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，這個(gè)概念中更強(qiáng)調(diào)了機(jī)體的反應(yīng)失調(diào)，以及器官功能障礙[5，6]。膿毒癥休克定義為膿毒癥經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇后需要血管收縮藥物維持MAP≥65 mmHg和血清乳酸濃度>2 mmol/L。膿毒癥院內(nèi)整體的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為10%，膿毒癥休克的整體死亡風(fēng)險(xiǎn)在40%以上[7]。在本次研究中，患者死亡率均較高，考慮與ICU患者基礎(chǔ)疾病多、病情危重、膿毒癥休克發(fā)生率高等有關(guān)。

ICU患者本身病情危重、兇險(xiǎn)，而老年患者合并基礎(chǔ)疾病多，機(jī)體功能下降，免疫力低，因此死亡率更高[8，9]。在本次研究中，≥60歲組患者合并高血壓的比例更高，而合并糖尿病等比例沒(méi)有顯著差異。高血壓的發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，40歲以上占90%左右，60歲占34.76%。高血壓影響膿毒癥患者的預(yù)后，有研究顯示[10]，高血壓會(huì)對(duì)膿毒癥相關(guān)急性呼吸窘迫癥患者的肺功能間接或者直接造成損傷，因此控制高血壓可有效改善患者的預(yù)后情況。陳建軍等[11]研究顯示高血壓與膿毒癥相關(guān)急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病進(jìn)程具有密切的相關(guān)性。在本次研究中，多因素分析結(jié)果也顯示，老年膿毒癥患者、合并高血壓是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合并高血壓的患者對(duì)升壓藥等的敏感性可能更低，其擴(kuò)容、糾正休克等效果更差?！?0歲組的膿毒癥患者合并基礎(chǔ)疾病≥2種的比例也更高。高齡患者合并基礎(chǔ)疾病更多，而合并的基礎(chǔ)疾病越多，患者自我調(diào)節(jié)能力就更差，臟器功能越差，越容易合并多臟器功能衰竭，誘發(fā)膿毒癥休克，影響患者預(yù)后[12-14]。在本次研究中，多因素分析結(jié)果也顯示，合并基礎(chǔ)疾病≥2種是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其他基礎(chǔ)疾病比較，兩組無(wú)顯著差異。機(jī)械通氣、深靜脈置管、手術(shù)等是ICU患者常見(jiàn)的有創(chuàng)操作，ICU患者常病情危重，大多需要呼吸支持，而機(jī)械通氣是醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加ICU患者感染的風(fēng)險(xiǎn)[15，16]。在本次研究中，≥60歲組與<60歲組患者有創(chuàng)操作比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示有創(chuàng)操作可能與ICU膿毒癥患者的嚴(yán)重程度等沒(méi)有顯著的相關(guān)性?！?0歲的患者死亡率顯著高于<60歲的患者，這與老年患者基礎(chǔ)疾病多、臟器功能下降、免疫功能低下、病情更為兇險(xiǎn)等有關(guān)。在入院時(shí)，≥60歲患者入院APACHEⅡ評(píng)分顯著高于<60歲組，這也提示老年患者因自身機(jī)體功能差，合并基礎(chǔ)疾病多，病情更重?！?0歲的患者在ICU入住時(shí)間更長(zhǎng)，也提示相對(duì)于<60歲的患者，其恢復(fù)更慢。

102例老年ICU膿毒癥患者中有77例死亡，死亡率高達(dá)75.5%，顯著高于綜合統(tǒng)計(jì)的膿毒癥10%的死亡率。一方面ICU患者本身病情危重，死亡率較高，發(fā)生膿毒癥后，更容易發(fā)展為多臟器功能障礙，甚至膿毒癥休克，顯著增加死亡率，另一方面，老年患者機(jī)體功能下降，合并基礎(chǔ)疾病多，更容易發(fā)生多臟器功能障礙，甚至難以逆轉(zhuǎn)，因此死亡率更高[17，18]。對(duì)老年ICU膿毒癥患者影響預(yù)后的因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、膿毒性休克、基礎(chǔ)疾病≥2種、機(jī)械通氣、惡性腫瘤、高血壓是老年膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分反映了患者的病情嚴(yán)重程度，可以作為預(yù)測(cè)患者預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)[19，20]。膿毒癥休克患者病情危重，臟器功能衰竭，加上老年患者機(jī)體功能下降，治療效果可能更差?；A(chǔ)疾病≥2種也是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并的基礎(chǔ)疾病越多，則患者更容易發(fā)展為多臟器功能衰竭。在本次研究中，機(jī)械通氣是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)械通氣的患者通常提示患者病情危重，而機(jī)械通氣增加耐藥菌株的較差感染，增加患者病情的復(fù)雜性。合并惡性腫瘤的患者預(yù)后差，惡性腫瘤患者常常存在惡液質(zhì)，惡性腫瘤本身也會(huì)破壞患者免疫功能，導(dǎo)致不良預(yù)后。合并高血壓是患者預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致血管病變，臟器功血不足，致各臟器功能下降，發(fā)生膿毒血癥后，更容易發(fā)生膿毒癥休克，導(dǎo)致不良預(yù)后。

綜上所述，ICU老年膿毒癥患者具有自身的臨床特點(diǎn)，合并基礎(chǔ)疾病多，入住ICU時(shí)間更長(zhǎng)，死亡率更高。而基礎(chǔ)疾病、膿毒癥休克、機(jī)械通氣、惡性腫瘤、高血壓等是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 丁明超. ICU骨科手術(shù)后膿毒癥死亡患者的臨床特征分析[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，10（15）：86-88.

[2] 曾文美，毛璞，黃勇波，等. 膿毒癥預(yù)后影響因素分析及預(yù)后價(jià)值評(píng)估[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2015， 22（2）：118-123.

[3] 姚詠明，盛志勇，林洪遠(yuǎn)，等. 2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（11）：645-645.

[4] 陸雙雙，李瑩，吳莉莉. APACHE評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用及進(jìn)展[J]. 東南國(guó)防醫(yī)藥，2015，17（4）：422-424.

[5] 張芳瓊. 動(dòng)態(tài)降鈣素原監(jiān)測(cè)指導(dǎo)ICU膿毒癥患者抗菌藥物使用及其臨床價(jià)值分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2016，26（9）：1291-1293.

[6] Gotts JE，Matthay MA. Sepsis：Pathophysiology and clinical management[J]. BMJ，2016，353：i1585.

[7] Dellinger RP，levy MM，Rhodes A，et al. Surviving Spsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012[J]. Crit Care Med，2013，41（2）：580-637.

[8] 劉沖，林瑾，李昂，等. ICU嚴(yán)重膿毒癥患者死亡原因分析[J]. 山東醫(yī)藥，2014，54（24）：78-80.

[9] 魏鋒，洪志敏，董海濤，等. ICU重度膿毒癥的流行病學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后影響因素的分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（10）：1469-1471，1484.

[10] 賈濤，王飛. HBP對(duì)膿毒癥相關(guān)急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的影響[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2017，38（4）：618-621.

[11] 陳建軍，蔡英麗. 高血壓與膿毒癥相關(guān)急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病進(jìn)程的相關(guān)性研究[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（12）：2828-2829.

[12] Van Vught LA，Klein Klouwenberg PM，Spitoni C，et al. Incidence，risk factors，and attributable mortality of secondary infections in the intensive care unit after admission for sepsis[J]. JAMA，2016，315（14）：1469-1479.

[13] Singer M，Deutschman CS，eymour CW，et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock（Sepsis-3）[J]. JAMA，2016，315（8）：801-810.

[14] Seymour CW，Liu VX，Iwashyna TJ，et al. Assessment of clinical criteria for sepsis：For the third international consensus definitions for sepsis and septic shock（Sepsis-3）[J]. JAMA，2016，31（8）：762-774.

[15] Fleischmann C，Scherag A，Adhikari NK，et al. Assessment of global incidence and mortality of hospital-treated sepsis. current estimates and limitations[J]. Am Jrespir Crit Care Med，2016，193（3）：259-272.

[16] Chand N，Sanyat AJ. The role of the liver in sepsis[J]. Int Rev Im-munol，2014，33（6）：498-510.

[17] 戴良成，宋斐，茹晃耀，等. 應(yīng)用多元Logistic回歸模型分析影響ICU感染性休克患者預(yù)后相關(guān)因素[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2016，36（7）：581-584.

[18] Toufen CJr，F(xiàn)ranca SA，Okamoto VN，et al. Infection as an independent risk factor for mortality in the surgical intensive care unit[J]. Clinics（Sao Paulo），2013，68（8）：1103-1108.

[19] 田金飛，向小衛(wèi)，雷明慧，等. 連續(xù)APACHEⅢ評(píng)分在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（22）：6566-6569.

[20] 陳潔茹，陳偉燕，熊旭明. APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)在綜合ICU中的應(yīng)用[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（1）：86-89.

（收稿日期：2018-08-14）