Prisma—flex在CRRT治療過程中常見報(bào)警及處理方法

黃卓凡　陳釵英　程歡

【摘 要】目的：探討使用Prisma-flex在CRRT治療中的常見報(bào)警及處理方法。方法：采用回顧性研究及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對2015年1月至2018年1月在我院重癥外科使用Prisma-flex機(jī)器及配套濾器管路行CRRT治療的336例患者實(shí)施的2100例治療期間血濾機(jī)報(bào)警500次的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析故障報(bào)警的原因并及時(shí)處理。結(jié)果：500例故障報(bào)警中，自檢階段報(bào)警發(fā)生占3.2%，安裝及預(yù)充階段占15.2%，治療開始階段占22.2%，治療持續(xù)階段占57.6%，結(jié)束階段占1.8%。其中治療開始及持續(xù)階段的報(bào)警次數(shù)最多。結(jié)論：CRRT是目前重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)搶救急危重癥患者的有效方法之一，但因技術(shù)專業(yè)性、操作復(fù)雜性及其他影響因素，因此判斷報(bào)警原因，并及時(shí)準(zhǔn)確處理，保證CRRT安全有序進(jìn)行。

【關(guān)鍵詞】Prisma-flex；連續(xù)性腎臟替代治療；CRRT；常見報(bào)警；處理方法

【中圖分類號】R47.49 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）23--01

Prisma flex是一款主流連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）機(jī)型[1]。CRRT是指每天連續(xù)24h或接近24h通過體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除水及溶質(zhì)、對臟器功能起重要支持功能的一種血液凈化治療技術(shù)[2]，與機(jī)械通氣、全胃腸外營養(yǎng)一起成為ICU的三大支柱[3]。我院重癥外科備有Prisma-flex機(jī)器3臺。本文選擇2015年1月至2018年1月在我科使用Prisma-flex機(jī)器及配套濾器管路行CRRT治療的336例患者實(shí)施的2100例治療期間血濾機(jī)報(bào)警500次的臨床資料進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 我院重癥外科共有Prisma-flex機(jī)器3臺，自2000年至今，平均每臺機(jī)器每年運(yùn)行約1400h。從2015年1月至2018年1月在我院重癥外科ICU病房行CRRT治療患者336例次，共實(shí)施CRRT2100例次，平均治療時(shí)間12～18h。CRRT治療的疾病類型：心臟外科術(shù)后38例，急慢性腎功能衰竭58例，全身炎癥反應(yīng)綜合征34例，高鉀血癥35例，顱腦外傷腦全出血27例，急性重癥胰腺炎33例，感染性休克32例，尿毒癥11例，多發(fā)傷15例，百草枯中毒10例，膿毒血癥19例，肺部感染呼吸衰竭12例，乳酸酸中毒12例。所有患者均采用2%利多卡因局部麻醉進(jìn)行血濾置管，15例患者采用頸內(nèi)靜脈置管，26例患者采用鎖骨下靜脈置管，其余295例采用股靜脈置管，均予以12FR單針雙腔導(dǎo)管（艾貝爾）建立臨時(shí)血管通路。根據(jù)CRRT治療個(gè)體化方案，治療模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）、血漿置換（PE）、血液灌流（HP）等。

1.2 方法 執(zhí)行CRRT過程中，在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上并經(jīng)科內(nèi)安全質(zhì)量會議多次探討，自設(shè)金寶Prisma-flex機(jī)器故障報(bào)警登記表，內(nèi)容包括機(jī)器報(bào)警時(shí)間、原因確定，處理方法、處理結(jié)果等[4]?？剖页闪⒀獮V亞?？菩〗M，成員需掌握相關(guān)知識[5]。我們將五階段常見報(bào)警信息進(jìn)行記錄并分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料使用百分率表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2015年1月至2018年1月在我院重癥外科ICU病房行CRRT治療的患者336例，共實(shí)施CRRT2100例次，共發(fā)生故障報(bào)警500次，護(hù)理人員在CRRT過程中應(yīng)密切觀察，及時(shí)處理報(bào)警，詳見表1。

3 故障報(bào)警原因分析及處理

3.1 已到期執(zhí)行預(yù)防性維護(hù) 發(fā)生在開機(jī)后自檢階段。

報(bào)警原因：①預(yù)防性技術(shù)檢修應(yīng)在每次操作6000h或每年一次。②在操作3000h后，機(jī)器將發(fā)出建議進(jìn)行檢修。

處理步驟：①壓力接頭密封錐體須每6個(gè)月或每3000h更換一次。②機(jī)器操作無特殊問題，繼續(xù)下一步。

3.2 管路中有血液/氣泡 發(fā)生在安裝及預(yù)沖階段。

報(bào)警原因：①前次下機(jī)回血后未執(zhí)行回血程序造成機(jī)器未復(fù)位。②空氣監(jiān)測裝置中管路未安裝到位。

處理步驟：①選擇屏幕上“無血液”按鍵。②重新安裝空氣監(jiān)測器內(nèi)管路后按“繼續(xù)”。③關(guān)機(jī)停留3-5分鐘后開機(jī)按“新預(yù)充”兩次。

3.3 漏血探測器報(bào)警 發(fā)生在安裝及預(yù)沖階段。

報(bào)警原因：①報(bào)警單元或有強(qiáng)光源直射。②處于漏血探測器內(nèi)的廢液管內(nèi)有氣泡。③廢液管路未正確裝入漏血探測器。④探測器管路凹槽內(nèi)有液體或其他碎片等影響感應(yīng)。

處理步驟：①重新清潔漏血探頭，如將廢液管路移除/重新插入探測器，應(yīng)在報(bào)警清除后，按下系統(tǒng)工具中的“重調(diào)BLD”。②清潔后用不透光的紙張遮擋漏血探測器處后重新檢測。

3.4 泵密閉性測試 在安裝及預(yù)沖階段時(shí)常發(fā)生，占比11.6%。

報(bào)警原因：①排氣室監(jiān)控管未正確連接到回輸壓力接頭端口及靜脈回輸管夾內(nèi)管路未安裝到位。②泵管未適安裝，不緊密。③上機(jī)前未做好泵槽清潔。④配套中存在外部泄漏。⑤泵失靈。

處理步驟：①重新連接排氣室監(jiān)測管路與回輸壓力傳感器，輕轉(zhuǎn)固定鈕，再次推入排氣室監(jiān)控管路連接頭，用固定鈕固定。②按“重新測試”。

3.5 輸入壓力（動(dòng)脈壓）報(bào)警 發(fā)生在治療開始階段，占比22.2%，是常見的壓力報(bào)警，其中包括輸入壓力升高、輸入壓力負(fù)值過大及輸入壓力極端負(fù)值。輸入壓力升高，占比6.2%。

報(bào)警原因：①病人咳嗽、正在移動(dòng)或被移動(dòng)。②輸入管路或?qū)Ч芸赡艽嬖谛孤?/p>

處理步驟：①應(yīng)檢查導(dǎo)管/血路管的連結(jié)處有否松動(dòng)或脫開。②生理鹽水做血泵前沖洗時(shí)不能全速打開，避免輸入壓突然升高。

輸入壓力負(fù)值過大、極端負(fù)壓，占比16.0%，

報(bào)警原因：①患者煩躁、咳嗽或正在移動(dòng)。②血液輸入管被夾閉或扭結(jié)。③采血導(dǎo)管凝血或在靜脈內(nèi)位置偏移。④血液流速對于輸入裝置而言過高。⑤輸入壓超過-250mmHg時(shí)提示輸入壓極端負(fù)值。

處理步驟：①確認(rèn)患者是否躁動(dòng)、咳嗽，予以告知安撫處理。②如有打折或阻塞現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)予以處理。③動(dòng)脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血時(shí)按停止鍵，向動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)注抗凝劑2ml按繼續(xù)鍵，導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位移時(shí)按停止鍵，關(guān)住導(dǎo)管閥門，再重新植好靜脈導(dǎo)管，報(bào)警取消。④初始設(shè)置血流速不宜過快，一般在100-120ml/min，之后應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況再作調(diào)整。⑤檢測動(dòng)脈傳感器，重啟機(jī)器后進(jìn)入系統(tǒng)工具，如不能穩(wěn)壓，要重新定標(biāo)或更換動(dòng)脈傳感器[6]。

3.6 輸入中斷 發(fā)生在治療持續(xù)階段，占比0.2%。

報(bào)警原因：①血流速過低。②動(dòng)脈血路管與導(dǎo)管脫開。③輸入壓力接頭安裝不到位或傳感器卡座內(nèi)有碎片。④生理鹽水做泵前沖洗時(shí)流量全開放，致輸入壓突然上升。

處理步驟：①應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況合理調(diào)整血流速，不小于50ml/min。②檢查體外循環(huán)管路各個(gè)接頭是否存在松脫。③暫停治療后予以重新安裝傳感器。④鹽水做血泵前沖洗時(shí)須增加輸出時(shí)的阻力，避免輸入壓突然升高。

3.7 血液流路中無流量 發(fā)生在治療持續(xù)階段，占比0.4%。

報(bào)警原因：①濾器壓力下降（ΔP）值為0及以下。②過濾器接頭壓力測量錯(cuò)誤。③輸入壓力接頭與過濾器壓力接頭之間的輸入管路有凝血。④生理鹽水沖洗管路時(shí)流量全開放，濾器壓下降。

處理步驟：①檢查輸入管路與導(dǎo)管連接是否緊密。②清除輸入管路中任何夾子或扭結(jié)，按“繼續(xù)”。③調(diào)整血液流速。④進(jìn)如系統(tǒng)工具手動(dòng)自檢兩次。

3.8 無法檢測回輸壓力 發(fā)生在治療持續(xù)階段，占比0.6%。

報(bào)警原因：①濾器壓力下降（ΔP）值為0及以下。②過濾器接頭壓力測量錯(cuò)誤。③輸入壓力接頭與過濾器壓力接頭之間的輸入管路有凝血。④生理鹽水沖洗管路時(shí)流量全開放，濾器壓下降。

處理步驟：注意查看回輸壓力監(jiān)測保護(hù)帽是否進(jìn)水。

3.9 回輸壓力極端正值 發(fā)生在治療持續(xù)階段，占比18.4%。

報(bào)警原因：①發(fā)生回輸壓力報(bào)警時(shí)，導(dǎo)致靜脈管路中的壓力升高到超出正常范圍。②病人正在移動(dòng)或咳嗽。③回輸管路被夾閉、扭結(jié)或受壓。

處理步驟：①檢查各夾子是否都已打開，管路是否有堵塞。②降低血流速使壓力慢慢釋放。③使用“釋放回輸管夾”釋放靜脈管路壓力低于350mmHg時(shí)按“繼續(xù)”。④應(yīng)注意不可直接卸下壓力接頭。

3.10 錯(cuò)誤的重量變化-過渡液體丟失或增加 發(fā)生在治療持續(xù)階段，占比13.8%。

報(bào)警原因：①當(dāng)機(jī)器檢測到與預(yù)設(shè)量有40ml的誤差時(shí)，即刻報(bào)警。②若檢測到與預(yù)設(shè)量有120ml/h的誤差時(shí)，出險(xiǎn)累計(jì)報(bào)警。③稱上懸掛的液袋被晃動(dòng)或碰撞。④連接液袋的導(dǎo)管夾閉或扭曲打折。

處理步驟：①檢查懸掛在稱重計(jì)上的袋子。②檢查管路是否存在扭曲 或阻塞現(xiàn)象[7]。③不可在未拉開稱的前提下就自行更換液袋。

3.11 血液中有氣泡 發(fā)生在治療持續(xù)階段，占比6.2%。

報(bào)警原因：①管路斷開。②連接泄漏。③預(yù)充配套不徹底。④液袋連接問題。

處理步驟：①確保體外循環(huán)裝置的各部分連接緊密。②預(yù)沖時(shí)要達(dá)到濾器膜的充分濕化，可輕拍濾器使纖維內(nèi)的小氣泡排出[8]。③更換置換液時(shí)排凈空氣。④及時(shí)調(diào)整排氣室內(nèi)液面。⑤生理鹽水沖洗時(shí)注意減慢流速，保證血流通暢可以明顯減少空氣報(bào)警[9]。

3.12 處理過濾器凝血 發(fā)生在治療持續(xù)階段，占比18%。

報(bào)警原因：①過濾器內(nèi)已形成凝血塊。②血液流路管路被夾住。③超濾率對于所用過濾器而言過高。④壓力測量故障。

處理步驟：①根據(jù)情況選擇提高血流量、降低超濾量及后置換液量。②嚴(yán)密觀察，每小時(shí)記錄生命體征、體外循環(huán)裝置的功能參數(shù)，TMP>250mmHg和△P>26mmHg，預(yù)示可能發(fā)生凝血[10]。③根據(jù)需要調(diào)整抗凝劑用量。④進(jìn)行自檢以復(fù)位壓力接頭膜。

3.13 一般性系統(tǒng)故障 發(fā)生在結(jié)束階段，占比1.8%。

報(bào)警原因：①系統(tǒng)內(nèi)部通訊錯(cuò)誤。②多發(fā)于停電后手搖血泵，恢復(fù)供電后。

處理步驟：手動(dòng)回血前需關(guān)機(jī)，將靜脈管路自靜脈夾中取出。

4 討論

連續(xù)性腎臟替代治療領(lǐng)域一直在拓展，治療的模式也是多樣式的，與傳統(tǒng)的間歇性的血液透析或腹膜透析相比，監(jiān)測更精確，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。通過對CRRT的常見報(bào)警及處理方法的分析并熟練掌握，有效預(yù)防和杜絕了患者CRRT治療過程中存在的各種隱患；切實(shí)解決了CRRT治療患者現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題，提升了護(hù)理人員應(yīng)急處理能力，確保了患者的治療安全。

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