亞健康狀態(tài)肝郁脾虛證人群流行病學(xué)調(diào)查研究＊

趙 歆，王利敏，劉玥蕓，姜幼明，陳家旭＊＊，薛飛飛

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 100029；2.暨南大學(xué) 廣州 510632）

本研究使用課題組已研制的具有良好信度和效度的“亞健康人群中醫(yī)基本證候調(diào)查問(wèn)卷（3版）”專(zhuān)家及臨床論證的“亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候調(diào)查問(wèn)卷（3版）”，在全國(guó)6個(gè)地區(qū)（北京、陜西、吉林、廣東、江西、湖北）體檢中心的常規(guī)體檢人群中開(kāi)展臨床流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)亞健康狀態(tài)肝郁脾虛證人群的流行病學(xué)特征進(jìn)行初步分析，以期獲取亞健康狀態(tài)肝郁脾虛證的主要人群特點(diǎn)。

1 研究對(duì)象

1.1 資料來(lái)源

課題組應(yīng)用“亞健康狀態(tài)人群中醫(yī)證候調(diào)查問(wèn)卷”，開(kāi)展全國(guó)正式調(diào)查。選擇全國(guó)6個(gè)中心開(kāi)展正式臨床流行病學(xué)調(diào)查。被調(diào)查者為在上述體檢中心進(jìn)行體檢的人群，總體抽樣人群約1.2萬(wàn)人，共發(fā)放問(wèn)卷5200份，收回3619份問(wèn)卷，剔除79份不合格問(wèn)卷，共收回有效問(wèn)卷3540份。問(wèn)卷合格率97.82%。其中，亞健康狀態(tài)問(wèn)卷2807份，健康狀態(tài)問(wèn)卷485份，疾病狀態(tài)問(wèn)卷248份，亞健康狀態(tài)現(xiàn)患率為79.29%。本研究納入分析的樣本是2807例亞健康狀態(tài)者中確定為肝郁脾虛證的問(wèn)卷201份。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本科題組擬采用亞健康人群統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)3個(gè)月以上反復(fù)出現(xiàn)的因持久或過(guò)度勞累后造成的身體不適狀態(tài)和工作效率減退；無(wú)重大器質(zhì)性疾病及精神心理疾?。灰陨?項(xiàng)必須同時(shí)具備才能診斷為亞健康人群。

亞健康狀態(tài)肝郁脾虛證辨證以《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)—證候部分—中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》為標(biāo)準(zhǔn)，具體為：肝失疏泄，脾失健運(yùn)，以脅脹作痛，腹脹食少，情緒抑郁，便溏不爽，或腹痛欲便、瀉后痛減，脈弦緩等為常見(jiàn)癥的證候。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡范圍：18-49歲；簽署知情同意書(shū)；以上3條必須全部符合才能納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；妊娠或哺乳期或準(zhǔn)備懷孕的婦女；不簽署知情同意書(shū)；量表填寫(xiě)不完整（除一般信息外，自填部分條目的缺失和漏填不超過(guò)5%，或未做訪(fǎng)談部分）；代謝綜合征者；有以上項(xiàng)目中任何一項(xiàng)者，即應(yīng)當(dāng)排除。

表1 不同性別亞健康狀態(tài)人群肝郁脾虛證發(fā)生比率

表2 不同年齡亞健康狀態(tài)人群肝郁脾虛證發(fā)生比

表3 不同學(xué)歷亞健康狀態(tài)人群肝郁脾虛證發(fā)生率

2 研究方法

2.1 調(diào)查方法

本研究資料的收集方法為橫斷面研究，研究對(duì)象在調(diào)查員指導(dǎo)下填寫(xiě)問(wèn)卷自填部分；訪(fǎng)談部分時(shí)，研究對(duì)象自訴目前有無(wú)不適狀態(tài)，之后，調(diào)查員詢(xún)問(wèn)研究對(duì)象不適狀態(tài)情況，望面色、舌象、診雙側(cè)脈，根據(jù)體檢報(bào)告結(jié)果，將明確診斷疾病者、甘油三酯或膽固醇值高于臨界值者剔除。

亞健康狀態(tài)肝郁脾虛證辨證以《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)—證候部分—中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》為標(biāo)準(zhǔn)，具體為：肝失疏泄，脾失健運(yùn)，以脅脹作痛，腹脹食少，情緒抑郁，便溏不爽，或腹痛欲便、瀉后痛減，脈弦緩等為常見(jiàn)癥的證候。

2.2 質(zhì)量控制與偏倚的防止

采用單中心連續(xù)樣本，即到體檢中心體檢的人員，只要符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排出標(biāo)準(zhǔn)的，全部納入，以減少選擇性偏倚；臨床調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn)，使其充分理解流調(diào)方案及其各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。主要有研究方案的培訓(xùn)、診查訪(fǎng)談的培訓(xùn)、填表操作說(shuō)明等，提高調(diào)查員的一致性，以保證調(diào)查資料的準(zhǔn)確性和可靠性，減少信息偏倚；數(shù)據(jù)采用Epidata3.02進(jìn)行平行雙錄入核查，形成核查報(bào)告，兩次錄入不統(tǒng)一的項(xiàng)目，與原問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)校正，以減少錄入錯(cuò)誤。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)調(diào)查者所填寫(xiě)的內(nèi)容，對(duì)自填部分的50個(gè)條目即X01至X50（女性為58個(gè)條目，即X01至X58），進(jìn)行5級(jí)量化賦值，具體為：“根本沒(méi)有”、“很少有（偶爾）”、“有”、“多數(shù)有”、“總是有”分別賦值1-5。

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)問(wèn)卷中的癥狀資料進(jìn)行頻數(shù)分析。

3 結(jié)果

3.1 性別

納入研究的亞健康狀態(tài)2807人，其中男性1286人，占亞健康狀態(tài)人群45.81%，肝郁脾虛證71人，占亞健康狀態(tài)男性人群5.52%；女性1521人，占亞健康狀態(tài)人群54.19%，其中肝郁脾虛證130人，占亞健康狀態(tài)女性人群8.54%。

結(jié)果表明，肝郁脾虛證的發(fā)生比為女性高于男性，結(jié)果有顯著性差異。

3.2 年齡

納入研究的亞健康狀態(tài)人群2807人，其中19歲以下的39人，肝郁脾虛證者1人，占該年齡段2.56%；20-29歲的1346人，肝郁脾虛證者100人，占該年齡段7.43%；30-39歲的807人，肝郁脾虛證者54人，占該年齡段6.69%；40-49歲的609人，肝郁脾虛證者46人，占該年齡段7.55%。

結(jié)果顯示，除19歲以下組外，其他各組肝郁脾虛證發(fā)生率均較高。

3.3 教育程度

納入研究的亞健康狀態(tài)人群2807人，其中學(xué)歷為初中及高中以下的365人，肝郁脾虛證者16人，占該層次人群4.38%；學(xué)歷為中專(zhuān)或高中的307人，肝郁脾虛證者16人，占該學(xué)歷人群的5.21%；學(xué)歷為大專(zhuān)的768人，肝郁脾虛證者50人，占該學(xué)歷人群的6.51%；學(xué)歷為大本的963人，肝郁脾虛證者91人，占該學(xué)歷人群的9.45%，學(xué)歷為研究生的289人，肝郁脾虛證者22人，占該學(xué)歷人群的7.61%。

結(jié)果顯示，學(xué)歷為大專(zhuān)以上的，肝郁脾虛證發(fā)生率明顯增高，結(jié)果有顯著性差異。

3.4 婚姻狀況

納入研究的亞健康狀態(tài)人群2807人，其中未婚的1156人，肝郁脾虛證88人，占亞健康狀態(tài)未婚人群7.61%；已婚的1622人，肝郁脾虛證110人，占亞健康狀態(tài)已婚人群6.78%；離異的20人，肝郁脾虛證3人，占整個(gè)亞健康狀態(tài)離異人群的15%；喪偶的3人，肝郁脾虛證無(wú)。

結(jié)果顯示，離異組最高。

3.5 職業(yè)

納入研究的亞健康狀態(tài)人群2807人，其中職業(yè)為工人的612人，肝郁脾虛證者29人，占該人群4.74%；職業(yè)為企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人的83人，肝郁脾虛證者9人，占該人群10.84%；職業(yè)為行政管理人員的169人，肝郁脾虛證者19人，占該人群11.24%；職業(yè)為行政事務(wù)人員的129人，肝郁脾虛證者7人，占該人群5.43%；職業(yè)為專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的336人，肝郁脾虛證者34人，占該人群10.12%；職業(yè)為商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員的190人，肝郁脾虛證者13人，占該人群6.84%；職業(yè)為教師的259人，肝郁脾虛證者25人，占該人群9.65%；職業(yè)為醫(yī)務(wù)人員的388人，肝郁脾虛證者18人，占該人群4.64%；職業(yè)為學(xué)生的292人，肝郁脾虛證者20人，占該人群6.85%；職業(yè)為軍人的4人，肝郁脾虛證無(wú)；職業(yè)為其他的154人，肝郁脾虛證者17人，占該人群11.04%

結(jié)果顯示，工人、行政事務(wù)人員、商業(yè)服務(wù)業(yè)人員、醫(yī)務(wù)人員、學(xué)生、軍人亞健康狀態(tài)人群中肝郁脾虛證發(fā)生比率較低。企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人、行政管理人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、教師和其他職業(yè)亞健康狀態(tài)人群中肝郁脾虛證發(fā)生比率較高。

4 討論

4.1 亞健康狀態(tài)發(fā)生率

2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)正式發(fā)布了《亞健康中醫(yī)臨床指南》[1]，該指南認(rèn)為：“如果存在目前醫(yī)學(xué)上不能解釋的癥狀表現(xiàn)，且持續(xù)3個(gè)月或以上者，可判定為亞健康”。多年來(lái)國(guó)內(nèi)有關(guān)亞健康狀態(tài)的研究，對(duì)于發(fā)生率的報(bào)道有較大差異，這與亞健康判定沒(méi)有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。有研究表明，我國(guó)中年知識(shí)分子有60%一70%處于亞健康狀態(tài)[2]。謝雁鳴等[3]的調(diào)查中，5家單位共回收問(wèn)卷3224份，其中亞健康人群共1828人，占到被調(diào)查人群的56.7%。

表4 不同婚姻狀況亞健康狀態(tài)人群肝郁脾虛證發(fā)生比率

表5 不同職業(yè)亞健康狀態(tài)人群肝郁脾虛證發(fā)生比

本研究亞健康狀態(tài)現(xiàn)患率為79.29%。比以往報(bào)道的亞健康狀態(tài)現(xiàn)患率偏高。究其原因，可能與以下兩方面有關(guān)。其一，調(diào)查均在城市中進(jìn)行，調(diào)查的人群為參加正常健康體檢的人群，工作性質(zhì)以公司、事業(yè)單位偏多，整體人群體力工作者較少，符合亞健康狀態(tài)高發(fā)人群的范圍。其二，調(diào)查過(guò)程中，由于調(diào)查目的是針對(duì)亞健康狀態(tài)人群癥狀及客觀指標(biāo)，因此部分疾病人群在體檢初篩時(shí)即被排除，未計(jì)入問(wèn)卷調(diào)查范圍。

4.2 亞健康狀態(tài)人群中肝郁脾虛證發(fā)生率

肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，具有調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)暢情志、調(diào)暢血行、維持脾胃的升降功能等作用。特別是調(diào)暢人體氣機(jī)的作用對(duì)五臟尤為重要。肝被稱(chēng)為將軍之官，認(rèn)為其性剛強(qiáng)，能“御而使之候外”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病的產(chǎn)生首先表現(xiàn)為氣機(jī)的紊亂與失調(diào)，即所謂“初病在氣”。一旦氣機(jī)疏泄失常而郁結(jié)，人體生理功能就會(huì)紊亂，出現(xiàn)不適[4]。故朱丹溪云：“氣血沖和，萬(wàn)病不生。一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”中醫(yī)的肝病涉及到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床各科上百種疾病，可以影響各個(gè)臟腑，古語(yǔ)即有“肝病賊五臟”之說(shuō)。脾主運(yùn)化，主統(tǒng)血和升清，喜燥而惡濕。肝郁最易乘脾致脾虛，形成肝郁脾虛證。肝郁脾虛證亦稱(chēng)為“肝脾不調(diào)證”、“肝脾不和證”，多由情志不遂，郁怒傷肝，或飲食不節(jié)，勞倦傷脾引起，是中醫(yī)臨床常見(jiàn)的證候之一，可見(jiàn)于各科多種疾病。

目前研究認(rèn)為亞健康主要原因?yàn)檐|體過(guò)度疲勞以及各類(lèi)社會(huì)事件長(zhǎng)期刺激，形成慢性應(yīng)激，導(dǎo)致生理和心理上的異常。此種應(yīng)激反應(yīng)過(guò)重或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，即會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)成器質(zhì)性病變。應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體往往伴有能量和物質(zhì)的消耗。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃為氣血生化之源，肝主疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，影響脾胃的正常升降，即會(huì)導(dǎo)致肝郁脾虛證[5]。肝主疏泄的功能在機(jī)體慢性應(yīng)激中起著決定性的作用，肝主疏泄是機(jī)體調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)的主要病理環(huán)節(jié)，亞健康狀態(tài)是否對(duì)機(jī)體造成損害以及損害的程度，均取決于肝的疏泄功能能否正常。近年來(lái)亞健康研究中亦發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證是亞健康狀態(tài)的基礎(chǔ)證候之一[3,6,7]。由于職業(yè)等人群基本特征的差異，在某些特殊人群如教師、醫(yī)生、IT工作者等群體當(dāng)中肝郁脾虛證所占比例可能更高[8]。

本研究調(diào)查結(jié)果表明，亞健康人群中肝郁脾虛證201人，占亞健康狀態(tài)人群的7.16%。目前臨床調(diào)查中的數(shù)據(jù)范圍跨度較大，胡文忠等[9]調(diào)查北京市部分人群亞健康狀態(tài)的中醫(yī)基本證候，結(jié)果顯示該人群中肝郁脾虛證占5.86%；而龐軍等[10]的調(diào)查顯示以虛證及虛實(shí)夾雜證為主的肝郁脾虛類(lèi)證占到了證型總數(shù)的17.27%?？紤]各課題組研究出現(xiàn)的差異應(yīng)與所調(diào)查地域、人群、職業(yè)、年齡，以及判定的方法皆有關(guān)。本研究調(diào)查人員大多來(lái)自企事業(yè)單位，體力工作者較少，且為參加正常體檢人群，符合亞健康狀態(tài)高發(fā)群體，亦應(yīng)為肝郁脾虛證高發(fā)群體。但本研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格。調(diào)查中，僅有肝郁脾虛證，或同時(shí)又辨出其它證候的，共計(jì)301例，占全部亞健康狀態(tài)人群的10.72%。統(tǒng)計(jì)時(shí)，只納入了僅辨為肝郁脾虛證的201例，即占全部亞健康狀態(tài)人群的7.16%。另，調(diào)查后根據(jù)體檢結(jié)果剔除的疾病人群中，亦有部分肝郁脾虛證患者，多為此次體檢首次發(fā)現(xiàn)的脂肪肝或高血脂等，統(tǒng)計(jì)時(shí)亦剔除至疾病組。以往研究中，對(duì)于亞健康人群的“無(wú)病”狀態(tài)往往以“自述無(wú)器質(zhì)性病變”或“無(wú)重大疾病”等，本研究則為在患者敘述病史基礎(chǔ)上，凡體檢結(jié)果報(bào)告有疾病診斷者，一律予以剔除。故較其他調(diào)查可能出現(xiàn)比例偏低現(xiàn)象。

4.3 亞健康狀態(tài)人群肝郁脾虛證人口學(xué)特征指標(biāo)分析

接受調(diào)查的亞健康狀態(tài)人群中，肝郁脾虛證的發(fā)生比為女性高于男性。以往研究中，亦曾有亞健康狀態(tài)人群中女性比例高于男性的報(bào)道[3,11]?，F(xiàn)代社會(huì)中的女性，特別是中國(guó)現(xiàn)代女性，在將更多精力投入社會(huì)工作的同時(shí)，又在傳統(tǒng)觀念的影響下很難減輕在家庭內(nèi)承擔(dān)的責(zé)任，因此承受的壓力越來(lái)越大。同時(shí)女性一生當(dāng)中還有面臨各個(gè)特殊生理期的影響，在青春期發(fā)育階段、月經(jīng)前后、孕產(chǎn)期、更年期等特殊時(shí)期更易發(fā)生身體以及情緒的變化。中醫(yī)學(xué)理論中一直有女性以肝為本的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為女性保持健康更要依賴(lài)肝之疏泄功能，以保持全身氣機(jī)的疏通暢達(dá)。在亞健康研究中也發(fā)現(xiàn)女性亞健康人群涉及中醫(yī)肝臟病機(jī)的很多。因此調(diào)肝治肝應(yīng)為調(diào)理女性亞健康第一大法[12]。

從年齡階段分析，除19歲以下組發(fā)生率較低外，其他三組均較高。反映出了肝郁脾虛證是成年后各年齡階段常見(jiàn)證候的特點(diǎn)。

從學(xué)歷層次方面分析，以學(xué)歷為初中及高中以下組發(fā)生率最低。其次是中專(zhuān)組，學(xué)歷為大專(zhuān)和大本的依次升高，大本組最高，學(xué)歷為研究生的稍低于大本組。鑒于學(xué)歷較低者主要從事體力工作或技術(shù)工人類(lèi)工作，而學(xué)歷較高者主要從事專(zhuān)業(yè)技術(shù)和管理等工作，符合心理應(yīng)激、社會(huì)壓力較軀體疲勞更易導(dǎo)致亞健康狀態(tài)的一般認(rèn)識(shí)，與以往研究類(lèi)同[13]。

基于婚姻狀況分析，離異人群的肝郁脾虛證發(fā)生率占整個(gè)亞健康狀態(tài)離異人群15%，明顯高于其他組?；橐鲋袔?lái)的各種問(wèn)題，以心理應(yīng)激為主，情志失調(diào)本身即為亞健康最常見(jiàn)的病因。專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，或婚姻中出現(xiàn)問(wèn)題者，七情均以以思、喜、怒最為多見(jiàn)，而七情內(nèi)傷發(fā)病的基本病機(jī)為肝氣郁滯，肝失條達(dá)而橫乘脾土，而成肝郁脾虛之證。

結(jié)合職業(yè)狀況分析，在亞健康狀態(tài)人群中，肝郁脾虛證的發(fā)生率結(jié)果顯示企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人、行政管理人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、教師均顯著增高，與其承受的工作壓力過(guò)大，日常工作以腦力工作為主相關(guān)，且與以往研究結(jié)果一致。以工人、行政事務(wù)人員、商業(yè)服務(wù)業(yè)人員偏低，亦同于體力工作者、普通文員或職員的發(fā)生率較低的認(rèn)識(shí)。但學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員偏低此點(diǎn)與其他研究略有不同。本次納入研究的亞健康狀態(tài)醫(yī)務(wù)人員表現(xiàn)出的最主要證候?yàn)闅馓撟C107例，其次為肝郁證和火證，肝郁脾虛證僅有18例。反映出本次調(diào)查中的醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)證候狀態(tài)以氣虛為主，與以往研究中氣虛證候所占比例有類(lèi)似之處[14]。

綜上所述，結(jié)果顯示亞健康狀態(tài)肝郁脾虛證發(fā)生率7.16%，亞健康狀態(tài)肝郁脾虛證人群特征為女性發(fā)生比例高于男性，19歲以上各組肝郁脾虛證發(fā)生率均較高，學(xué)歷層次以大專(zhuān)以上發(fā)生比例最高，婚姻狀態(tài)以離異者發(fā)生比例最高，職業(yè)狀況以企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人、行政管理人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、教師以行政管理人員等發(fā)生比例最高。本研究對(duì)亞健康狀態(tài)肝郁脾虛證在人群特征數(shù)個(gè)方面進(jìn)行分析，并結(jié)合以往研究進(jìn)行了相關(guān)中醫(yī)理論分析，試圖尋求規(guī)律，為日后有針對(duì)性的預(yù)防與治療提供依據(jù)。