肝郁脾虛證與腦-腸肽相關(guān)性的研究進(jìn)展＊

孫雪彬，陳家旭，宋美芳，彭晨習(xí)，劉玥蕓

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 100029）

肝郁脾虛證是臨床上常見的一種證候，在很多疾病中都存在著這一證型，如：抑郁癥、腸易激綜合征、功能性消化不良等疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主疏泄，具有調(diào)節(jié)氣機，調(diào)暢情志的功能，情志不暢則傷肝，肝氣郁結(jié)導(dǎo)致肝失疏泄，乘脾犯胃，除有精神情志異常外，常出現(xiàn)納呆、噯氣、脘腹疼痛、腹脹、腹瀉等消化不良的癥狀。因此脾胃的運化功能與肝的疏泄功能存在著密切的聯(lián)系。腦-腸軸是連接中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）與胃腸道的神經(jīng)-內(nèi)分泌雙向通路。一方面，在接受各種社會應(yīng)激、情緒變化等后作用于高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)，再通過腸神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控胃腸激素的分泌，從而起到調(diào)控胃腸感覺和運動作用；另一方面，胃腸道接收的各種刺激也會通過腸神經(jīng)系統(tǒng)、迷走神經(jīng)反作用于中樞來調(diào)控中樞活動[1]。因此，腦-腸軸實際上是一種腦-腸互動。有人認(rèn)為[2]肝郁脾虛這一病理機制與腦-腸軸有異曲同工之妙。而腦-腸肽作為腦-腸軸的分子基礎(chǔ)，能夠溝通和調(diào)控腦-腸軸交互作用的各個環(huán)節(jié)，主要通過體液途徑或作為胃腸激素調(diào)節(jié)胃腸道的運動，在參與調(diào)節(jié)胃腸道的運動、分泌、感覺的同時，也參與情緒、精神的調(diào)控[3]因此本文將對肝郁脾虛證相關(guān)的一些腦-腸肽的研究作一綜述，以期為肝郁脾虛證的治療提供理論依據(jù)。

1 與肝郁脾虛證相關(guān)的腦-腸肽

目前發(fā)現(xiàn)與肝郁脾虛證相關(guān)的腦-腸肽有10多種，主要有胃動素（Motilin，MTL）、胃泌素（Gastrin，GAS）、膽囊收縮素（chokcystokinin，CCK）、胃饑餓素（Ghrelin）、神經(jīng)肽 Y（Neuropeptide Y，NPY）、瘦素（Leptin，LP）、生長抑素（Somatostatin，SST）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（Corticotropin releasing hormone，CRH）、P物質(zhì)（Substance P，SP）、血管活性腸肽（Vasoactive intestinal peptide，VIP）、降鈣素相關(guān)肽（Calcitonin-related peptide，CGRP）、5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）等。這些腦-腸肽不僅存在于胃腸道內(nèi)，也存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，它們一方面作為激素調(diào)節(jié)和影響著外周器官，另一方面作為神經(jīng)遞質(zhì)與胃腸道感覺神經(jīng)末梢或平滑肌細(xì)胞的相應(yīng)受體結(jié)合，從而發(fā)揮對胃腸功能的調(diào)控作用。

2 腦-腸肽與肝郁脾虛證

2.1 胃動素（MTL）與肝郁脾虛證

MTL是一種直鏈多肽，主要由十二指腸和近端空腸黏膜隱窩中Mo細(xì)胞釋放，除胃腸黏膜外，MTL也存在于神經(jīng)系統(tǒng)，包括大腦、外周神經(jīng)和腸壁內(nèi)神經(jīng)。在外周神經(jīng)中，MTL的主要分布區(qū)域在膽道和消化道粘膜下層與肌層，其主要生理作用是提高膽道、胃腸道和oddis括約肌的張力和收縮力，增強胃腸道的蠕動，一般認(rèn)為MTL主要作用器官是胃，主要通過調(diào)控消化間期復(fù)合肌電（IMC）影響胃腸在消化期間的運動，協(xié)調(diào)胃竇和十二指腸的運動，清除胃腸內(nèi)食物殘留，抑制胃-十二指腸的逆流[4]。有研究發(fā)現(xiàn)MTL在消化期綜合基電Ⅲ相中發(fā)揮其作用，能夠長時間顯著增加胃電活動與胃運動，引發(fā)胃腸在消化間期移行性復(fù)合運動，血漿MTL水平與胃的運動、排空密切相關(guān)[5,6]。龍曉芝[7]發(fā)現(xiàn)在肝郁脾虛功能性消化不良大鼠模型中，模型組血清中MTL水平顯著降低，采用疏肝和胃法治療后可以提高M(jìn)TL水平。

2.2 膽囊收縮素（CCK）與肝郁脾虛證

CCK是經(jīng)典腦-腸肽中的一員，分布非常廣泛，在胃腸道和中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)中都有分布，并以神經(jīng)遞質(zhì)的形式發(fā)揮重要的生理作用，可調(diào)節(jié)機體產(chǎn)生飽感信號，減少機體的攝食量，從而達(dá)到抑制食欲的目的。CCK的這種抑制胃動力，產(chǎn)生飽感，減少攝食作用一部分是通過對胃腸道的直接作用，一部分是通過它對中樞的作用實現(xiàn)的[8]。在胃腸道中CCK主要通過作用于幽門及胃平滑肌上CCK-A受體，在中樞調(diào)節(jié)方面，通過迷走-迷走反射以及中樞邊緣系統(tǒng)海馬和杏仁核來舒張近端胃、提高幽門括約肌張力，從而延緩胃排空[9]迷走傳入神經(jīng)途徑是介導(dǎo)CCK抑制攝食活動的主要途徑[10]其中CCK-8是一種飽激素，它可以作用于下丘腦食欲中樞從而產(chǎn)生明顯的致飽效應(yīng)[11]。此外CCK還可以抑制胃酸分泌、通過腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)調(diào)節(jié)食物的攝入量。其中一部分CCK通過組織液的擴(kuò)散作用進(jìn)入機體微循環(huán)；另一部分則與迷走神經(jīng)傳入末梢的CCK1R結(jié)合后，影響了后腦中神經(jīng)元產(chǎn)生飽感信號[12]。CCK通過調(diào)節(jié)機體功能，減少機體攝食量，抑制食欲與肝郁脾虛證有很強的關(guān)聯(lián)性，都會出現(xiàn)腸胃運動障礙，有研究[13]顯示通過“慢性束縛+過度疲勞+飲食失節(jié)”復(fù)合因素法成功造成對肝郁脾虛證功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）大鼠模型，并檢測血漿中CCK的含量，通過對比發(fā)現(xiàn)模型組CCK含量顯著升高，而疏肝健脾活血方組CCK含量顯著降低，說明疏肝健脾方對肝郁脾虛證FD大鼠的CCK具有調(diào)節(jié)作用。另外本課題[14]組通過慢性束縛應(yīng)激的方式成功造成肝郁模型，血漿ELISA分析發(fā)現(xiàn)模型組中CCK在外周血漿中的濃度顯著性降低，治療組用疏肝解郁名方逍遙散進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示逍遙散組中的CCK血漿濃度與模型組相比有所升高，說明了逍遙散方劑有促進(jìn)應(yīng)激復(fù)原的作用，對CCK有很好的調(diào)節(jié)作用。

2.3 瘦素（LP）與肝郁脾虛證

LP是由肥胖基因編碼的一種腦-腸肽，由機體脂肪細(xì)胞、下丘腦和胃腸黏膜的主細(xì)胞分泌，其作用的部位在下丘腦，具有調(diào)節(jié)攝食行為、減少能量消耗以及下調(diào)動物進(jìn)食量的作用。LP與胃腸道功能的關(guān)系也很密切，它的生物學(xué)功能廣泛，主要是與功能性受體Ob-Rb結(jié)合，可參與抑制胃排空，產(chǎn)生飽腹感，而這一作用既受中樞的影響，同時也受外周的調(diào)控。在中樞調(diào)節(jié)中，Cakir等[15]發(fā)現(xiàn)下丘腦分泌的LP可以通過迷走-膽堿能神經(jīng)及由CCK-A介導(dǎo)，進(jìn)而控制攝食、抑制胃運動。在外周調(diào)節(jié)過程中，當(dāng)我們進(jìn)食或胃擴(kuò)張時，刺激胃黏膜主細(xì)胞后迅速分泌LP至胃液和血液中，產(chǎn)生短效的早飽信號[16]。此外，瘦素還能激活中樞邊緣系統(tǒng)的受體使胃腸道的活動減弱[17]。瘦素本身也能激活迷走神經(jīng)發(fā)揮抑制攝食和延遲胃排空的作用。研究發(fā)現(xiàn)瘦素與CCK還具有協(xié)同作用，其協(xié)同作用主要通過PI3K和STAT3信號通路來調(diào)節(jié)機體在短期內(nèi)的飽腹感，同時也有可能產(chǎn)生食欲不振的癥狀[18]。王磊[19]在探討抵抗素、瘦素、脂聯(lián)素與2型糖尿病患者肝郁脾虛證的相關(guān)性的實驗中，將2型糖尿病患者59例按中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)分為肝郁脾虛組（29例）、非肝郁脾虛組（30例），另設(shè)正常對照組28例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛組患者瘦素水平高于非肝郁脾虛組，另外曠湘楠[20]。在慢性應(yīng)激肝郁致脾虛模型大鼠模型中發(fā)現(xiàn)模型組大鼠下丘腦ARC中瘦素受體ob-R基因和蛋白水平較正常組明顯升高。由此可見在肝郁脾虛證中，無論是瘦素的含量還是其受體的含量都有顯著的變化。

2.4 胃泌素(GAS)與肝郁脾虛證

GAS目前發(fā)現(xiàn)的唯一在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、迷走神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)3個系統(tǒng)中對胃運動都具有興奮作用的胃腸激素。主要由胃竇及十二指腸黏膜的G細(xì)胞分泌的一種多肽類激素，主要作用是促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶分泌，促進(jìn)胃腸道黏膜生長，使胃竇和幽門括約肌收縮，延緩胃排空。GAS的分泌受迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)，在情緒緊張、焦慮、恐懼等影響下產(chǎn)生的沖動可經(jīng)過迷走神經(jīng)的纖維下傳，使胃的分泌功能和運動功能增強。另外Singh等[21]發(fā)現(xiàn)正常水平的GAS可能在調(diào)節(jié)自發(fā)活動和焦慮樣行為中發(fā)揮直接或間接的作用。唐智敏[22]以15例肝郁脾虛型慢性肝炎作為觀察對象，并以8例單純肝氣郁結(jié)型慢性肝炎作對照，發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛組血清胃泌素、胃動素異常率均明顯高于對照組，認(rèn)為血清胃泌素及胃動素可能介入了肝氣橫逆犯脾的機理。本課題組[23]在動物實驗方面利用慢性束縛方法成功復(fù)制出肝郁脾虛證模型大鼠，并測得模型組大鼠血液及胃竇部組織中MTL、GAS含量下降.這與前邊的結(jié)果是一致的，因此可以看出或許胃泌素可以作為評價肝郁脾虛證的一個可靠指標(biāo)。

2.5 胃饑餓素(ghrelin)與肝郁脾虛證

Ghrelin中文名為胃饑餓素，也叫胃促生長素，1999年日本學(xué)者Kojima首先在大鼠胃中發(fā)現(xiàn)，是第一個被確認(rèn)的能促進(jìn)攝食的胃激素，也是唯一可以在外周刺激食欲的激素。最主要的分泌部位是胃底和下丘腦弓狀核分泌的一種腦-腸肽、此外在垂體、腦干都有分泌。饑餓素在胃底合成后，跟隨血液穿過血腦屏障，特異性地結(jié)合下丘腦弓狀核上的Ghrelin受體GHSR，從而激活饑餓素通路來促進(jìn)攝食，因而它被認(rèn)為是飯前饑餓及啟動進(jìn)食的信號。此外ghrelin還有有調(diào)節(jié)胃腸動力、保護(hù)胃腸黏膜、改善胃腸功能障礙等作用。有研究顯[24]Ghrelin受體激動劑能顯著的增加小鼠的食物攝入量及增強有促進(jìn)食欲作用的神經(jīng)肽Y的mRNA表達(dá)。而餐后ghrelin被抑制可能是攝入營養(yǎng)物質(zhì)后所產(chǎn)生飽感效應(yīng)，此餐后抑制和飽感信號CCK有協(xié)同作用，從而終止進(jìn)食，營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入十二指腸或小腸產(chǎn)生餐后抑制的效應(yīng)[25]。Ghrelin還能促進(jìn)胃酸、胰液等消化液的分泌，對消化道粘膜起到保護(hù)作用，這些因素同樣也與肝郁脾虛證的產(chǎn)生有著密切的聯(lián)系[26]。本課題組[27]通過實驗結(jié)果初步證實，在慢性束縛應(yīng)激肝郁脾虛證大鼠血漿中Ghrelin水平顯著低于正常組，認(rèn)為肝郁脾虛證大鼠生物學(xué)基礎(chǔ)可能是因為Ghrelin濃度低，使促食欲因子NPY、AgRP的作用被抑制，抑食欲因子α-MSH、CART發(fā)揮抑制食欲的作用導(dǎo)致食欲不振、體質(zhì)量減輕。

2.6 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH)）與肝郁脾虛證

CRH是一種在肥大細(xì)胞中表達(dá)，參與炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的腦-腸肽。CRH主要在下丘腦的室旁核（paraventricular nucleus of hypothalamus，PVN）、胃腸、胰腺中分泌，在腎上腺、肝臟中也有分布，CRH及其相關(guān)肽發(fā)揮作用最主要通過激活G-蛋白偶聯(lián)的CRH受體，促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）的分泌及釋放，從而調(diào)節(jié)胃腸功能抑制胃排空，促進(jìn)結(jié)腸運動。CRH還可以通過迷走中樞及外周途徑參與胃腸道應(yīng)激反應(yīng)過程[28]肝郁脾虛證與精神心理應(yīng)激有著密切的關(guān)系，CNS釋放的CRH也是情緒刺激對胃腸作用的主要介質(zhì)，并通過情緒應(yīng)激神經(jīng)通路及自主神經(jīng)活動發(fā)揮作用[29]下丘腦的室旁核（PVN）及迷走神經(jīng)背側(cè)核群是中樞CRH調(diào)節(jié)胃腸功能的主要作用部位。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[30]在慢性應(yīng)激模型小鼠中CRH含量增高。趙榮華用慢性束縛、過度疲勞加飲食失節(jié)、慢性束縛加過度疲勞加飲食失節(jié)法制造的肝郁脾虛證大鼠血漿及下丘腦CRH含量均升高，證明肝郁脾虛證HPA軸呈功能亢進(jìn)狀態(tài)。周魁明[31]對功能性消化不良(FD)肝郁脾虛模型大鼠血清CRH進(jìn)行檢測，結(jié)果與對照空白組比較，模型組大鼠的血清中CRH升高，兩者結(jié)果的一致性說明CRH無論是在精神心理應(yīng)激還是胃腸道的調(diào)節(jié)作用都有非常大的相關(guān)性。

2.7 5-羥色胺(5-HT)與肝郁脾虛證

5-HT是一種具有多重生物學(xué)效應(yīng)的腦-腸肽主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)中，以腸嗜鉻細(xì)胞的分泌最多，具有促進(jìn)胃腸道運動、調(diào)節(jié)十二指腸胃反射、調(diào)控胃蛋白酶、胃酸的分泌等作用，并參與調(diào)節(jié)情感、認(rèn)知、情緒、睡眠等生理活動。5-HT可以發(fā)揮感覺換能器的作用，刺激胃腸蠕動和分泌反射，并將信息傳送到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。因此在一些情志疾病相關(guān)的胃腸道癥狀中起著重要作用。比如李玉波[32]采用慢性不可預(yù)知溫和應(yīng)激（CUMS）建立大鼠抑郁癥模型，應(yīng)激6-8周后抑郁癥大鼠出現(xiàn)穩(wěn)定的肝郁脾虛證，測得大鼠中樞和外周5-HT含量，與正常組相比，CUMS組大鼠海馬5-HT含量持續(xù)降低，血清和小腸組織中5-HT含量持續(xù)升高。陳建林[33]將60例肝郁脾虛證腸易激綜合征（IBS）患者隨機分為治療組、對照組各30例，治療組予加味痛瀉要方湯劑口服治療，對照組給予匹維溴銨片并觀察2組患者治療前后小腸黏膜5-HT含量及其受體mRNA表達(dá)水平的變化。發(fā)現(xiàn)治療組在食欲不振、倦怠乏力等方面改善更為顯著，而且治療后結(jié)腸黏膜5-HT含量及5-HT3、5-HT4受體mRNA的表達(dá)與治療前比較均明顯降低，認(rèn)為味痛瀉要方能顯著改善肝郁脾虛腹瀉型腸易激綜合征（IBS）患者的的臨床癥狀，其作用機制可能通過降低血清小腸黏膜5-HT含量及降低5-HT受體mRNA表達(dá)降低而實現(xiàn)。

2.8 神經(jīng)肽Y(NPY)與肝郁脾虛證

NPY是一種含有36個氨基酸殘基的腦-腸肽，主要存在于大腦基底神經(jīng)節(jié)，在下丘腦弓狀核、胃腸道、胰腺中也有表達(dá)，具有減弱胃腸運動，減少胃酸分泌，抑制胃蠕動，促進(jìn)十二指腸、空腸和結(jié)腸的逆蠕動的功能[34]，NPY通過與受體結(jié)合還可以調(diào)控記憶、情緒及調(diào)節(jié)食物的攝入量[35]目前研究發(fā)現(xiàn)哺乳動物體內(nèi)NPY有5種不同的受體亞型，其中只有Y1和Y5參與對動物食物攝取的調(diào)節(jié)[36]，NPY與Y1或Y5受體結(jié)合后產(chǎn)生的信號抑制交感神經(jīng)興奮，從而提高食欲，增加采食量。臧知明[37]等人測得束縛應(yīng)激肝郁脾虛證模型大鼠中樞海馬、杏仁核和外周胃、結(jié)腸組織腦-腸肽NPY mRNA表達(dá)情況，模型組大鼠NPY mRNA表達(dá)在海馬顯著降低，結(jié)腸組織顯著升高;提示腦腸肽NPY可能參與了肝郁脾虛證的腦腸互動機制，馬金生[38]也采用慢性應(yīng)激的方法得到肝郁脾虛模型，測得下丘腦弓狀核ARC中NPY也是明顯下降，另外其受體Y1的表達(dá)較正常組也呈現(xiàn)降低的趨勢。

3 討論

綜上所述，腦-腸肽在肝郁脾虛證的發(fā)病機制中起著非常重要的作用，腦-腸肽維持著消化道的生理功能。而其分泌過程也受各種精神因素的影響，尤其是長期刺激影響高級神經(jīng)中樞的正常活動，導(dǎo)致腦-腸肽的分泌失調(diào)，進(jìn)而引起胃腸道功能失調(diào)，這一病理過程與肝郁脾虛證的發(fā)病機制是相一致的。并且各個腦-腸肽之間也會相互影響，相互作用，或許肝郁脾虛證的發(fā)生也可能是這些腦-腸肽相互作用的結(jié)果，所以對腦-腸肽進(jìn)行深入研究，可以更好地理解肝郁脾虛證，對臨床各種疾病出現(xiàn)的肝郁脾虛證有更好的指導(dǎo)意義。