肝郁脾虛證診斷標準探討＊

趙 歆，劉玥蕓，陳家旭＊＊，薛飛飛

（1.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院 北京 100029；2.暨南大學中醫(yī)學院 廣州 510632）

肝郁脾虛證是中醫(yī)臨床常見證候，亦稱為“肝脾不調(diào)證”、“肝脾不和證”。肝的生理功能主疏泄，喜條達而惡抑郁，體陰而用陽；脾的生理功能主運化，主統(tǒng)血，主升清，喜燥而惡濕。肝的疏泄功能有助于脾胃氣機的升降及納運功能，脾的正常運化有助于肝的體用協(xié)調(diào)。肝郁脾虛證是肝失疏泄、脾失健運所表現(xiàn)的證候。多由情志不遂，郁怒傷肝，或飲食不節(jié)，勞倦傷脾引起，也是中醫(yī)發(fā)病的主要環(huán)節(jié)。肝郁脾虛證所表現(xiàn)出的臨床癥狀比較常見，也相對較為固定，近年來對于肝郁脾虛證診斷標準也進行了多方面的研究。

1 教材、教參診斷標準

歷版?zhèn)鹘y(tǒng)教材中肝郁脾虛證的診斷標準都是以典型癥狀、體征、舌脈為依據(jù)，并提出辨證要點。

如朱文鋒[1]等編著的《中醫(yī)診斷學》中肝郁脾虛證的診斷標準為：肝失疏泄，脾失健運而表現(xiàn)以胸脅脹痛、腹脹、便溏等為主癥的證候。又稱肝脾不和證，肝脾不調(diào)證。臨床表現(xiàn)：胸脅脹滿竄痛，善太息，情志抑郁，或急躁易怒，納呆腹脹，便溏不爽，腸鳴矢氣，或腹痛欲瀉，瀉后痛減，或大便溏結不調(diào)，舌苔白，脈弦或緩弱。辨證要點：胸脅脹滿，腹痛腸鳴，納呆便溏。

鄧鐵濤等[2]編著的《高等中醫(yī)藥院校教學參考叢書·中醫(yī)診斷學（第2版）》中肝郁脾虛證的診斷標準為：胸脅脹悶竄痛，納呆腹脹；較長期腹痛欲瀉，瀉后痛減；并可兼見胸悶喜太息，情志抑郁，急躁易怒，大便不爽，腸鳴矢氣，舌苔白或白膩、脈弦等癥。

陳家旭等[3]編著的《中醫(yī)診斷學（第3版）》中肝郁脾虛證的診斷標準為：情志抑郁，善太息，或急躁易怒，胸脅脹滿竄痛，腹脹納呆，腹痛欲瀉，瀉后痛減，或便溏不爽，腸鳴矢氣，或溏結不調(diào)，舌苔白，脈弦或弦緩。辨證要點：情志抑郁，胸脅脹痛，腹脹便溏。

李燦東[4]編著的《中醫(yī)診斷學（新世紀第四版）》中肝郁脾虛證的診斷標準為：是指肝失疏泄、脾失健運，以胸脅脹痛、腹脹、便溏、情志抑郁癥狀為主要表現(xiàn)的證，辨證要點為胸脅脹痛、腹脹、便溏與情志抑郁癥狀共見。

由上可見，各版教材教參診斷標準無明顯差異，所選癥狀基本相同。此類診斷標準通常在具體癥狀體征上無先后主次之分，對癥狀的頻次、程度亦無明確要求。多數(shù)教材教參將軀體癥狀放在前面，情志癥狀位置偏后。

2 指南、規(guī)范診斷標準

近年來，為了統(tǒng)一基礎和臨床研究中的證候診斷，各種指南、規(guī)范亦對肝郁脾虛證的診斷標準進行了規(guī)定。

冷方南等[5]編著的《中醫(yī)證候辨治軌范》中肝郁脾虛證的診斷標準：具備下列條件中一項者，即可診斷為本證：

①兩脅脹滿或疼痛，脘腹脹滿，食欲不振，苔白膩，脈弦緩；②兩脅脹滿疼痛，煩躁易怒，納少，腹痛欲瀉，腸鳴矢氣，苔白膩，脈弦緩；③兩脅脹滿或疼痛，煩躁易怒，腸鳴矢氣，苔白膩，脈弦緩；④兩脅脹滿或疼痛，善太息，食欲不振，腹痛欲瀉，苔白膩，脈弦緩；⑤煩躁易怒，善太息，食納減少腹脹或兼泄瀉月經(jīng)不調(diào)苔白膩脈弦緩。

主癥包括：兩脅脹滿或疼痛，脘腹脹滿，食欲不振，煩躁易怒

次癥包括：善太息，腹痛欲瀉，腸鳴矢氣，月經(jīng)不調(diào)。

鄭筱萸等[6]編著的《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中肝郁脾虛證的診斷標準：主癥：疲乏無力，困倦，經(jīng)休息不能緩解。次癥：情緒抑郁或急躁易怒，善太息，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。主癥2項必備，次癥1項者可明確診斷。

此類標準參考教材設計，但在癥狀體征及舌脈表述上更加具體明確，特別是《中醫(yī)證候辨治軌范》嘗試區(qū)分了主癥、次癥，《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》在區(qū)分主次癥基礎上同時考慮可供明確診斷的癥狀數(shù)。這些劃分方向皆為肝郁脾虛證診斷的進一步客觀化規(guī)范化奠定了較好的基礎。但肝郁脾虛證作為中醫(yī)臨床常見證候之一可在多系統(tǒng)疾病中出現(xiàn)，不同疾病同一證候所見到的主次癥是否相同，值得商榷。

這一問題在亞健康相關證候研究中凸顯。2006年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布了《亞健康中醫(yī)臨床指南》[7]，該指南在亞健康的綜合評定流程中認為“如果存在目前醫(yī)學上不能解釋的癥狀表現(xiàn)，且持續(xù)3個月或以上者，可判定為亞健康”。并制定了肝氣郁結證、肝郁脾虛證、心脾兩虛證、肝腎陰虛證、肺脾氣虛證、脾虛濕阻證、肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證8個證候的診斷標準。其中肝郁脾虛證的診斷標準為：胸脅滿悶，喜太息，周身竄痛不適，時發(fā)時止，情緒低落和（或）急躁易怒，咽喉部異物感，周身倦怠，神疲乏力，食欲不振，脘腹脹滿，便溏不爽，或大便秘結，舌淡紅或黯，苔白或膩，脈弦細或弦緩。此標準基本同于教材診斷標準，未嚴格區(qū)分主次癥，亦未規(guī)定癥狀數(shù)，但臨床研究中發(fā)現(xiàn)，符合亞健康狀態(tài)診斷標準的肝郁脾虛證人群，其表現(xiàn)出的主要癥狀及程度與各種疾病中情況大不相同。

3 臨床調(diào)查得出的標準

近年來，中醫(yī)證候診斷的標準化和客觀化成為研究熱點。不少學者在中醫(yī)證候標準化研究方面做了很多有益的嘗試，取得了一定進展。研究者嘗試通過大量的臨床調(diào)查，進行統(tǒng)計分析得出有意義的的診斷標準。趙玉秋等[8]對臨床5606例病例進行了調(diào)查，其中屬于中醫(yī)肝臟證候的1013例。臨床診斷中確定為肝郁脾虛證的共215例。課題研究中，研究者根據(jù)流行病學調(diào)查結果，選擇逐步回歸分析法對數(shù)據(jù)進行多因素分析，并建立計量鑒別診斷方程，選擇癥狀出現(xiàn)率較高的癥狀及具有定位、定性、特征性癥狀為辨證標準。此課題研究結果將肝郁脾虛證的診斷標準分解為肝郁和脾虛兩類。其中肝郁的癥狀包括精神抑郁、煩躁、脅肋脹痛、乳房少腹脹痛、咽有梗阻感；脾虛的癥狀包括神疲體倦、納差、腹脹、便溏。根據(jù)研究結果，最終確立的肝郁脾虛證診斷標準為：在以上癥狀中，具有肝郁癥狀2項以上，脾虛癥狀1-2項，記分2分以上者可以診斷為肝郁脾虛證。該研究結果是關于肝郁脾虛證研究中較早應用流行病學方法研究制定的辨證標準，通過客觀的研究分析方法提高了辨證規(guī)范程度。該研究中應用了癥狀記分的方法，使得辨證標準便于應用，可能為修改臨床辨證標準提供一定的客觀依據(jù)。

趙歆等[9]應用“亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候調(diào)查問卷（3版）”進行調(diào)查，通過對亞健康狀態(tài)肝郁脾虛證相關18個癥狀的分析，其中疲勞、情志抑郁、急躁易怒、喜太息、四肢無力等5個癥狀最為常見，疲勞、急躁易怒、喜太息、情志抑郁、食后胃脹等5個癥狀發(fā)生程度最高.由此得出疲勞、急躁易怒、喜太息、情志抑郁、食后胃脹等5個癥狀可作為亞健康狀態(tài)肝郁脾虛證的基本癥狀。此研究顯示了疾病狀態(tài)和亞健康狀態(tài)下癥狀排序的區(qū)別，最主要在于以“脅痛”為代表的軀體癥狀和以“抑郁”為代表的情志癥狀前后位置的不同。疾病肝郁脾虛證的表現(xiàn)中胸脅癥狀居于前，而情志癥狀位于后；而亞健康狀態(tài)下的肝郁脾虛證，無論按頻數(shù)或是程度統(tǒng)計，前十位癥狀中均未出現(xiàn)脅肋部脹痛、少腹部脹痛等癥狀，軀體癥狀僅出現(xiàn)食后胃脹和眼睛干澀。

4 專家咨詢得出的標準

專家咨詢法又稱德爾斐（Delphi）法，是以專家作為索取信息的對象，由專家通過調(diào)查研究作出對問題的判斷、評估和預測的一種方法。是在專家個人判斷和專家會議方法的基礎上發(fā)展起來的一種直觀預測方法，特別適用于缺少客觀信息資料和歷史數(shù)據(jù)的信息分析與課題。中醫(yī)證候的診斷歷來是以醫(yī)生主觀判斷為主，缺乏客觀信息資料，適用于此方法進行研究。

陳澤奇等[10]為研究抑郁癥肝郁脾虛證證候標準，根據(jù)國內(nèi)中醫(yī)肝臟象研究、中醫(yī)病證術語研究、中國中西醫(yī)結合學會精神疾病委員會1991年修訂的情感性（心境）障礙中西醫(yī)結合辨證分型標準等書籍為基礎，并經(jīng)廣泛文獻調(diào)查后提出待專家評分的診斷標準，其癥狀指標包括：精神癥狀：情緒抑郁；多愁善感；悲觀厭世；少寐多夢；善嘆息；嗜臥少動。軀體癥狀：胸脅、乳房或少腹脹痛；脘腹脹痛；倦怠乏力；形體消疲；納差；婦女痛經(jīng)、閉經(jīng)或月經(jīng)先后無定期；性欲減退；大便溏；舌質(zhì)淡紅或淡白；脈細或弦細等16項。向全國范圍內(nèi)遴選出的102位專家發(fā)放抑郁癥肝郁脾虛證專家問卷調(diào)查?；厥諉柧聿⑦M行統(tǒng)計分析后，得出50%以上專家認定的肝郁脾虛證必備癥狀指標7項。最終結果顯示，情緒抑郁、納差、倦怠乏力、舌質(zhì)淡紅或淡白、脈細或弦細、多愁善感、大便溏等7項，可認為是抑郁癥肝郁脾虛證必備證候。

吳圣賢等[11]應用臨床流行病學（DME）方法，對全國15家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院具有高級職稱的臨床專家進行了前瞻性問卷調(diào)查。通過對121份專家問卷的分析，按照專家認定的常見程度，總結出肝郁脾虛證常見癥狀排序如下：脈弦、胸脅脹悶、納呆食少、舌苔白、神疲乏力、善太息、精神抑郁、胃脘脹痛、乳房脹痛、便溏、脅痛、煩躁易怒、失眠多夢、脈細、腸鳴增多、大便不暢、咽有梗阻感、少腹脹痛、白帶增多、口苦嘈雜、月經(jīng)后期、脈緩。此結果顯示中醫(yī)肝郁脾虛證最常見的5個癥狀依次是脈弦、胸脅脹悶、納呆食少、舌苔白和神疲乏力。

該調(diào)查結果與中醫(yī)歷版教材中對肝郁脾虛證的傳統(tǒng)認識，以及以往臨床流行病學調(diào)查課題中對肝郁脾虛證患者的調(diào)查結果基本一致。由此可以推論中醫(yī)理論中對與肝郁脾虛證的傳統(tǒng)認識是較為穩(wěn)定和清晰的。仔細比較可以發(fā)現(xiàn)，“精神抑郁、煩躁”兩癥狀的排列順序在不同課題研究中有較大差別，考慮不同疾病的肝郁脾虛證癥狀表現(xiàn)亦會有頻次頻數(shù)的不同。

5 文獻分析得出的標準

傳統(tǒng)中醫(yī)理論對證候缺乏客觀化的認識，致使中醫(yī)文獻中證候的名稱、類型、診斷特征復雜多樣，沒有統(tǒng)一標準，這為中醫(yī)基礎研究和臨床應用帶來了極大不便。隨著循證醫(yī)學和各種數(shù)據(jù)挖掘的方法的廣泛應用，近年研究中，各課題組對古代和現(xiàn)代書籍文獻建立多種數(shù)據(jù)庫進行了文獻分析。

馬玉平等[12]選取1995年4月至2005年4月間中國期刊全文數(shù)據(jù)庫及中文科技期刊數(shù)據(jù)庫中關鍵詞為“肝郁脾虛”、“肝脾不和”、“肝脾不調(diào)”386篇，其中明確有肝郁脾虛證中醫(yī)證候診斷標準的文獻，并可查找到診斷標準參考文獻的186篇；通過對文獻中肝郁脾虛證的癥狀特點進行統(tǒng)計分析，186篇文獻中肝郁脾虛證各癥狀出現(xiàn)的頻次排序為：脈弦或細、食欲不振、脅或胸脹痛或悶、苔白或白膩、便溏、舌淡或淡紅、腹脹、急躁易怒、情緒抑郁、乏力。發(fā)現(xiàn)自擬標準及參考已有標準的文獻中，肝郁脾虛證均主要有軀體癥狀及舌脈癥狀兩組癥狀群。軀體癥狀包括：脅或胸脹痛或悶、食欲不振、便溏、腹脹；舌脈癥狀包括：舌苔白或白膩、舌淡、脈弦或細。不同疾病的癥狀排序略有區(qū)別，但前7項癥狀基本是一致。

薛飛飛等[13]利用數(shù)據(jù)挖掘知識，對中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）及中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）中關鍵詞為“肝郁脾虛”、“肝脾不和”、“肝脾不調(diào)”，檢索日期為1994年1月至2008年5月，納入標準為中醫(yī)辨證有明確的肝郁脾虛證型及證候診斷標準的文獻，進行了較為全面的統(tǒng)計分析和總結。文獻的頻數(shù)分析表明，各類疾病肝郁脾虛證的共同癥狀有：乏力、腹脹（痛）、便溏、情緒抑郁、面色痿黃、胸脅脹痛（悶）、食欲不振、脈弦、舌淡紅苔白、急躁易怒、善太息、脘痞、胃脘痛、脈澀/細、腸鳴、泄瀉等16個癥狀。肝病肝郁脾虛證頻率高于其他疾病且有顯著意義的癥狀有乏力、面色痿黃、善太息、情緒抑郁；胃病肝郁脾虛證癥狀中頻率高于其他疾病的有舌淡紅苔白、食欲不振、胃脘痛；腸道疾病肝郁脾虛證癥狀中頻率高于其他疾病的有泄瀉、腸鳴、善太息、舌淡紅苔白、脈弦、腹脹（痛）；抑郁癥肝郁脾虛證癥狀中頻率高于其他疾病的有情緒抑郁、脈澀/細、善太息、腸鳴。不同疾病中雖然有些癥狀在排列順序上存在差異，但前6項癥狀即腹脹（痛）、脈弦、舌淡紅苔白、食欲不振、便溏和胸脅脹痛（悶）基本是一致的。說明各種疾病雖然有其各自的癥狀特點，卻并未掩蓋其證候特點。故可將總體分析出現(xiàn)頻率最多的前5個癥狀：腹脹（痛）、脈弦、舌淡紅苔白、食欲不振和便溏，作為肝郁脾虛證共性的診斷標準。

徐聯(lián)等[14]系統(tǒng)整理了1999-2009年期間有關肝郁脾虛證在臨床報道方面文獻666篇，涉及疾病73種，統(tǒng)計研究,得出證型的診斷采用國家標準、行業(yè)標準或自擬標準,其中《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]的使用頻率達45.8%。并提示在臨床應用時,大多數(shù)醫(yī)生考慮了肝郁脾虛證診斷標準與疾病的相關性,證候的表現(xiàn)常常帶有該種疾病本身的特征,在診斷標準選擇時兼顧了二者,這為肝郁脾虛證臨床診治規(guī)律提供了一定的依據(jù)

6 微觀指標的探索

大量研究認為，慢性應激造模方法建立的動物模型符合肝郁脾虛證的證候特點，疏肝健脾的治療方法能有效改善由慢性應激所致的不良表現(xiàn)。如岳利峰等[15]研究發(fā)現(xiàn)大鼠經(jīng)過慢性束縛后，在外觀表征、體質(zhì)量、尿D-木糖排泄率和行為表現(xiàn)上出現(xiàn)明顯異常，得出了大鼠應激的過程與肝郁脾虛證郁怒傷肝、木郁乘土、肝郁脾虛的病理演變過程相吻合。Meng Z Z等[16]研究發(fā)現(xiàn)逍遙散能夠有效改善慢性束縛應激導致的大鼠海馬學習和記憶能力下降的現(xiàn)象。趙宏波等[17]研究發(fā)現(xiàn)逍遙散能有效改善慢性溫和應激大鼠的外觀和體質(zhì)量變化，調(diào)節(jié)大鼠因應激引起的焦慮和抑郁樣行為異常。李曉紅等[18]綜述了幾十年來對肝郁脾虛證本質(zhì)的研究，認為研究者雖然對神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)等多方面進行了研究，但到現(xiàn)階段為止，可以作為肝郁脾虛證的判斷標準的、具有相對排他的理化指標仍未找到。究其原因，應歸結于證候的復雜性和整體性，這使得某一證候不可能是單一物質(zhì)量變的結果，難以用單一的生理生化指標來揭示其本質(zhì)。并提出系統(tǒng)生物學是當前生命復雜體系研究比較公認的科學思維方式和研究手段，近年來許多學者借助高通量的基因組學、蛋白質(zhì)組學和代謝組學等系統(tǒng)生物學技術進行中醫(yī)證本質(zhì)研究，取得了一定的進展[19.20]，未來此類研究有望揭示肝郁脾虛證的科學內(nèi)涵。

7 小結

肝郁脾虛證是中醫(yī)臨床經(jīng)典證候之一，古代醫(yī)籍和現(xiàn)代期刊文獻都為肝郁脾虛證的研究積累了大量的材料。由于肝郁脾虛證涉及許多疾病病種，?？裳葑冝D(zhuǎn)化為其他證候，近年來成為中醫(yī)學證候?qū)W研究當中的重點研究對象，對于肝郁脾虛證的診斷以及多種客觀指標的檢測也成為了研究者關注的內(nèi)容，但迄今為止并沒有出現(xiàn)得到公認的“金標準”。隨著方法學的發(fā)展，越來越多的新方法應用到了中醫(yī)證候診斷標準的研究當中。DME、統(tǒng)計學、計量學、模糊數(shù)學等學科知識的不斷滲透，數(shù)據(jù)挖掘等新方法的介入將為證候診斷研究提供新的技術平臺，也必將成為未來研究的新熱點。