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    蔣健教授胸脅痛經(jīng)驗(yàn)方介紹及驗(yàn)案舉隅

    2017-02-28 07:20:36崔晨耿琦李敬偉李欣李威周丹
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年11期
    關(guān)鍵詞:胸脅金銀花經(jīng)驗(yàn)

    崔晨 耿琦 李敬偉 李欣 李威 周丹

    ·臨床經(jīng)驗(yàn)·

    蔣健教授胸脅痛經(jīng)驗(yàn)方介紹及驗(yàn)案舉隅

    崔晨 耿琦 李敬偉 李欣 李威 周丹

    胸脅痛為臨床常見的自覺癥狀,可采取疏理氣機(jī)、清利濕熱、活血化瘀等多種方法進(jìn)行論治,然其辨治與單純胸痛、脅痛不完全相同,部分胸脅痛痛勢劇烈、反復(fù)發(fā)作、病情頑固者,其治療亦存在一定的難度。蔣健教授臨證采用其經(jīng)驗(yàn)方治療胸脅痛,收效較佳。本文即通過介紹蔣健教授胸脅痛經(jīng)驗(yàn)方及其臨證驗(yàn)案數(shù)則,總結(jié)該方方義、主治適應(yīng)癥特點(diǎn),并在歸納古今文獻(xiàn)對于胸脅痛相關(guān)認(rèn)識的基礎(chǔ)上,闡述蔣健教授臨證胸脅痛辨治思路及靈活化裁等。

    胸脅痛; 經(jīng)驗(yàn)方; 驗(yàn)案舉隅; 臨床應(yīng)用探討

    胸痛、脅痛為臨床常見的自覺癥狀,因其疼痛部位相近,有時(shí)相互影響或難以精確定位,患者可表現(xiàn)為胸脅疼痛。臨證可采取疏理氣機(jī)、清利濕熱、活血化瘀等多種方法進(jìn)行論治,然其辨治與單純胸痛、脅痛不完全相同,部分胸脅痛痛勢劇烈、反復(fù)發(fā)作、病情頑固者,其治療亦存在一定的難度。

    蔣健教授為上海市名中醫(yī),其臨證診治胸脅痛經(jīng)驗(yàn)豐富,其所擬胸脅痛經(jīng)驗(yàn)方,由瓜蔞、紅花、五靈脂、炙乳沒、當(dāng)歸、赤白芍、香附、青皮、蒲公英、金銀花等組成,兼具活血化瘀、理氣化痰、清熱解毒等法,對于特殊胸脅痛以及疼痛癥情頑固者,收效較佳。茲列舉其臨床驗(yàn)案數(shù)則,介紹蔣健教授以經(jīng)驗(yàn)方治療胸脅疼痛的臨證思路及靈活化裁,并探討蔣健教授臨證對于胸脅疼痛的相關(guān)認(rèn)識,期與同道探討。

    1 驗(yàn)案舉隅

    1.1瘀血致胸脅痛

    患者,47歲,2009年5月19日就診。主訴:胸脅部疼痛7月余?;颊咦?008年10月以來,第9~11肋骨一帶疼痛,疼痛連及右胸部。凡哈欠、噴嚏、較快行走等均可引起牽引作痛,右側(cè)臥及平躺亦可引起胸脅部位疼痛,因疼痛而難以入眠。舌紫,舌下靜脈迂曲顯露,苔薄白,脈澀。無心臟病病史。中醫(yī)診斷:胸脅痛;治以活血化痰、行氣止痛為主,輔以緩急止痛、清熱解毒之法;以胸脅痛經(jīng)驗(yàn)方加減化裁,處方:瓜蔞皮15 g、紅花12 g、五靈脂包15 g、炙乳沒各15 g、當(dāng)歸12 g、桃仁12 g、白芍30 g、延胡索30 g、青皮12 g、蒲公英15 g、金銀花9 g、炙甘草12 g,4劑。二診(5月22日):服2劑,即覺胸脅部疼痛減半,哈欠、噴嚏、行走時(shí)疼痛均明顯減輕,已可平躺,睡眠改善。唯藥后大便1日4次,質(zhì)稀。原方加茯苓30 g,10劑。三診(6月2日):右胸脅疼痛幾除,僅哈欠、噴嚏、快速行走時(shí)偶覺脅肋部稍有不適感。患者云此舒適感未曾有過。

    按 本案患者胸脅疼痛日久,舌脈示:舌紫、舌下靜脈迂曲顯露,脈澀,提示為瘀血所致。以胸脅痛經(jīng)驗(yàn)方加減治療,五靈脂、炙乳沒、當(dāng)歸、桃仁活血止痛;蒲公英、金銀花清熱解毒,此乃蔣健教授治療部分胸脅疼痛喜用之法,針對疼痛日久可能存在的炎癥、粘連等病機(jī)選用具有針對性的藥味;另加延胡索活血行氣,增強(qiáng)止痛之功。2劑藥后患者所苦得以解除,收效較佳。

    1.2瘀毒內(nèi)阻致胸脅痛(帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛)

    患者,43歲,2009年6月5日就診。主訴:帶狀皰疹遺留胸脅部刺痛年余。2007年、2008年連續(xù)罹患帶狀皰疹,皮損均位于右胸脅,經(jīng)治療痊愈。頃診兩側(cè)胸脅部時(shí)有刺痛,疼痛呈發(fā)作性,疼痛過后該處皮膚瘙癢;伴劍突處疼痛、壓痛(+),時(shí)有痞脹感。舌淡紅,苔薄,舌下靜脈迂曲顯露,脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷:帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛;中醫(yī)診斷:胸脅痛;治以活血化痰、理氣止痛、清解熱毒為主;以胸脅痛經(jīng)驗(yàn)方加減化裁:瓜蔞皮12 g、紅花10 g、五靈脂包15 g、炙乳沒各12 g、當(dāng)歸12 g、赤白芍各12 g、川芎15 g、延胡索30 g、香附12 g、青皮12 g、蒲公英15 g、金銀花15 g,7劑。二診(6月12日):兩側(cè)胸脅部刺痛明顯減少,劍突下疼痛減輕,唯壓痛,痞脹仍有。原方去金銀花,加枳殼12 g、姜黃12 g、川楝子12 g,7劑。三診(7月10日):胸脅部刺痛消失,局部皮膚瘙癢明顯減輕,痞脹感亦輕,唯壓痛(+)。因自覺明顯好轉(zhuǎn),遂自行停藥數(shù)日,亦未見明顯反復(fù)。仍取胸脅痛經(jīng)驗(yàn)方加減:瓜蔞皮12 g、紅花10 g、五靈脂包15 g、炙乳沒各12 g、當(dāng)歸12 g、蒲公英15 g、金銀花15 g、黃連10 g、蒼術(shù)12 g、車前草包15 g,7劑。

    按 本案屬帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,治以活血化痰、清解熱毒之法,以合其毒瘀內(nèi)阻、不通則痛之病機(jī)。以胸脅痛經(jīng)驗(yàn)方為主,加大清熱解毒藥味之力,以化肝經(jīng)瘀血、清肋間余毒,胸脅疼痛得減。

    1.3怪異胸脅痛

    患者,57歲,2008年4月15日就診。主訴:胸背、脅肋部脹痛3年?;颊?年前開始出現(xiàn)右側(cè)第8肋與鎖骨中線交點(diǎn)處脹痛,漸蔓延至第9、10肋間脹痛,有輕微壓痛,且程度漸重,后凡深呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)等動(dòng)作皆可引起疼痛加劇,連及胸背部,夜間亦因疼痛而無法入睡,痛苦異常。素有乙肝病史,肝功能正常。B超、CT等檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。此疾經(jīng)多方診治無效,遂來蔣健教授處求治?;颊吡碛蟹α氲。谒?,咽部不適,小便色深如茶色,大便質(zhì)稀。舌黯紅,邊有瘀斑,舌下靜脈顯露,苔薄白膩,脈澀。中醫(yī)診斷:胸脅痛;治以活血化痰、行氣止痛、清熱解毒為主,輔以利咽之法;以胸脅痛經(jīng)驗(yàn)方加減化裁:瓜蔞15 g、紅花6 g、五靈脂包9 g、炙乳沒各6 g、當(dāng)歸9 g、川芎12 g、赤白芍各20 g、金銀花15 g、連翹12 g、黃柏12 g、蒲公英12 g、紫蘇梗12 g、青皮12 g、黃芪12 g、防風(fēng)6 g、桔梗12 g、甘草6 g,7劑。二診(5月2日):患者服上藥后自行抄方7劑,共服14劑。訴服2劑后小便即色清,4劑后即覺口不酸,背部脹痛消失,胸脅痛明顯減輕,右側(cè)第8肋與鎖骨中線交點(diǎn)處已無疼痛,9、10肋間脹痛減輕七成。以上方稍作加減:全瓜蔞30 g、紅花10 g、五靈脂包15 g、炙乳沒各15 g、川芎15 g、當(dāng)歸15 g、白芍30 g、甘草10 g、蒲公英15 g、黃柏12 g、金銀花15 g、連翹15 g、枳殼12 g,7劑。三診(5月9日):胸脅疼痛進(jìn)一步減輕,背痛消失,側(cè)睡無妨。后以上方略作加減,疼痛全無。三診(9月2日):6月至9月期間停服中藥,唯昨日胸脅部疼痛又作,但疼痛程度較前輕微,舌紫黯,邊有瘀斑,苔黃膩,舌下靜脈迂曲,脈細(xì)弦。仍效前法處方:全瓜蔞30 g、紅花6 g、五靈脂包15 g、炙乳沒各9 g、川芎15 g、當(dāng)歸12 g、白芍30 g、甘草10 g、延胡索30 g,7劑。服上藥3劑疼痛即止。后鞏固服藥至10月,疼痛未有反復(fù)。

    按 本案在無明顯誘因下出現(xiàn)脅肋處疼痛,并連及胸背部,疼痛范圍廣泛,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)未有明確診斷。中醫(yī)理論認(rèn)為:久病入絡(luò),多屬痰瘀互阻,其舌脈亦印證瘀血病機(jī)的存在。故蔣健教授自始至終堅(jiān)持以胸脅痛經(jīng)驗(yàn)方為主,再輔以枳殼、蘇梗等理氣之品,收效較佳。

    1.4骨折后遺留胸脅痛

    患者,50歲,2005年12月30日初診。主訴:2月前因交通事故胸壁挫傷,左第6肋骨骨折,此后出現(xiàn)胸脅部疼痛。慮為外傷所致,曾治以活血祛瘀之法,服藥7劑后患者胸脅疼痛雖稍有減輕,但收效不甚明顯。頃診患者胸壁連及脅肋部疼痛,咳嗽、上身前傾及翻身時(shí)均引痛,未見其他特殊不適。舌淡紅,苔薄白,脈弦。西醫(yī)診斷:胸壁挫傷;中醫(yī)診斷:胸脅痛;以胸脅痛經(jīng)驗(yàn)方加大疏肝理氣之力,處方:紅花3 g、炙乳沒各3 g、川芎15 g、當(dāng)歸10 g、白芍30 g、白芷6 g、姜黃6 g、皂角刺6 g、柴胡9 g、梔子9 g、青皮9 g、香附15 g、佛手15 g,7劑;另予云南白藥,每次0.25 g,每天4次,口服。二診(2006年1月6日):胸壁、脅肋部疼痛明顯減輕,上身前傾及翻身時(shí)疼痛不再,唯咳嗽時(shí)仍有引痛,但程度較前明顯減輕。原方加牡丹皮25 g、金銀花15 g,續(xù)服14劑,云南白藥繼服。三診(2006年1月13日):患者胸脅部疼痛已除,咳亦無引痛,諸癥痊愈。

    按 患者因跌仆閃挫導(dǎo)致骨折后,遺留胸脅部疼痛。初以活血化瘀原則為主,雖為情理之中,但未見明顯改善?!冻煞奖阕x》云:“夫跌打損傷一證,必有瘀血積于兩脅間,以肝為藏血之臟,其經(jīng)行于兩脅,故無論何經(jīng)之傷,治法皆不離于肝?!鼻倚孛{屬“肝之野”,故在活血化瘀基礎(chǔ)上加用柴胡、香附、佛手、青皮、白芍等疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)之藥味,氣行故血行,是以收效顯著。

    2 討論

    2.1胸脅痛證治溯源

    胸脅痛、胸痛、脅痛疼痛部位相近,又可互相影響,有時(shí)難以精確定位。一般而言,胸痛乃胸部正中或偏側(cè)作痛,多以胸骨正中或心前區(qū)為主,即上焦心肺兩臟所居部位;脅痛是一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛,主要與肝膽兩臟有關(guān);若胸痛與脅痛兼而有之者,則統(tǒng)稱為胸脅痛,其部位如《醫(yī)宗金鑒》所云“胸者,缺盆下,腹之上,有骨之處也”“其兩側(cè)自胸以下,至肋骨之盡處,統(tǒng)名曰脅”。

    胸痛最早見于《素問·脈解篇》,至《金匱要略》提出“胸痹”之名,概以心悸氣短、胸部悶痛,甚則胸痛徹背,喘息不得臥為臨床特征[1]。病有輕重,《醫(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》:“胸痹之病,輕者即今之胸滿,重者即今之胸痛也?!逼洳C(jī)歸納為陽微陰弦、胸陽不振為主。

    脅痛最早見于《素問·繆刺論篇》,《素問》多次提及“肝熱病者,小便先黃……脅滿痛”“邪在肝,則兩脅中痛”。脅痛病因病機(jī)有肝氣郁結(jié)、瘀血停著、肝陰不足、痰濕為患、熱毒壅滯、外邪侵襲等多種[1-2]。

    由于胸脅界線的劃分模糊不一,疼痛又常有放射、牽引感,臨床上部分痛癥患者難分胸脅。因此,自古以來有將胸脅并稱而進(jìn)行描述者,如“胸脅滿”“胸脅痛”“胸脅支滿”“胸脅苦滿”等。《素問·刺熱論篇》“熱病先眩冒而熱,胸脅滿,刺足少陰少陽”; 《素問·熱論篇》“少陽主膽,其脈循脅絡(luò)于耳,故胸脅痛而耳聾”;《素問·腹中論篇》“有病胸脅支滿者,妨于食……病名血枯”[3]。至張仲景《傷寒論》《金匱要略》論小柴胡湯證(包括熱入血室證)主“胸脅苦滿”,柴胡桂枝干姜湯主“胸脅滿微結(jié)”,苓桂術(shù)甘湯主“胸脅支滿”,烏梅丸證有胸脅煩滿,附子粳米湯證有胸脅逆滿等。其后《脈經(jīng)》有云:“寸口脈沉,胸中引脅痛,胸中有水氣。”《諸病原候論·胸脅痛候》“邪氣乘于胸脅,故傷其經(jīng)脈,邪氣之與正氣交擊,故令胸脅相引而急痛也”。

    綜上,歷代將胸脅滿痛之病因病機(jī)歸納為少陽樞機(jī)不利、氣滯、痰飲停伏、血郁等多端。1975年版中醫(yī)院?!秲?nèi)科學(xué)》將胸痛脅痛、胸痹、真心痛合并為胸脅痛[4],此后各版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》又將胸痹(心系)與脅痛(肝系)分開,自此失去“胸脅痛”的病癥。

    目前臨床報(bào)道亦以單純胸痛、脅痛之辨治為多,胸脅痛之辨治經(jīng)驗(yàn)寥寥,除針灸、推拿治療胸脅痛的少量報(bào)道外,內(nèi)治法僅涉及血府逐瘀湯[5]、復(fù)元活血湯合失笑散[6]、活絡(luò)效靈丹[7]、四逆散[8]、柴胡疏肝散合金鈴子散[9]、小陷胸湯[10]加減,且相關(guān)報(bào)道多以外傷性胸脅痛為主。

    蔣健教授認(rèn)為,臨床上胸脅痛病癥是客觀存在的,其所涉及病種頗為廣泛,包含肋軟骨炎,肋間神經(jīng)痛,胸部肌纖維組織炎,帶狀皰疹,挫傷骨折,以及心(包)肺、食道、氣管支氣管、胸壁胸膜、胸背部骨骼肌肉、乳房、肝、膽、脾、胰等引起的胸脅疼痛(包括胸脅滿)[11-13]??梢?,胸脅痛病因病機(jī)多樣而復(fù)雜,以胸痹(痛)、脅痛的辨治方法進(jìn)行治療恐遠(yuǎn)遠(yuǎn)不濟(jì),難以滿足臨證客觀實(shí)際所需。

    2.2蔣健教授胸脅痛經(jīng)驗(yàn)方方義、主治適應(yīng)癥及其臨證應(yīng)用探討

    蔣健教授所擬胸脅痛經(jīng)驗(yàn)方主要針對氣機(jī)郁滯、瘀毒(痰)互結(jié)之病機(jī)而設(shè),該方藥可分為四路:紅花、五靈脂、炙乳香、炙沒藥、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、川芎活血通祛瘀、通絡(luò)止痛;柴胡、香附、青皮、佛手疏肝理氣;蒲公英、金銀花、黃柏、連翹清熱解毒;瓜蔞化痰寬胸。全方共奏活血化瘀、理氣化痰、清熱解毒、緩急止痛之功。

    觀其藥味組成,此經(jīng)驗(yàn)方包含明·孫一奎《醫(yī)旨緒余》脅痛神方(瓜蔞、紅花、甘草)、《壽世保元》神效瓜蔞散(瓜蔞、當(dāng)歸、乳香、沒藥)、《傷寒論》芍藥甘草湯、《圣惠方》金鈴子散等,可謂由數(shù)方化裁而來,集諸方精華大成。其中,清熱解毒藥味的應(yīng)用意味深長,現(xiàn)代藥理研究顯示金銀花、連翹、蒲公英等清熱解毒藥物具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛、抗過敏、抑制血小板聚集、抑菌、抗病毒等功效,對于疼痛發(fā)病機(jī)理亦有針對性作用[14-16]。

    胸脅痛經(jīng)驗(yàn)方適用于病機(jī)屬于瘀毒互阻、病程較長、痛勢較劇、病情頑固的胸脅痛。本文所舉案例均為程度較重之胸脅痛,患者稍有活動(dòng)如深呼吸、咳嗽、打噴嚏或抬舉負(fù)重、轉(zhuǎn)側(cè)用力時(shí)則疼痛難忍,或疼痛較甚影響睡眠,或經(jīng)中西醫(yī)多方診治療效欠佳者。具體處方時(shí)可依其氣滯、血瘀、毒蘊(yùn)之偏頗,對該方中的相應(yīng)藥物及其劑量大小進(jìn)行調(diào)配:如案3加大清熱解毒之品;案4則凸顯疏肝理氣和活血化瘀藥。必要時(shí)則加延胡索、徐長卿等理氣止痛之品,或以大劑量芍藥甘草湯(芍藥30~60 g)緩急止痛。

    需要注意的是,臨證部分患者在用大劑量瓜蔞、白芍后,可能出現(xiàn)大便次數(shù)增多、便質(zhì)稀溏等表現(xiàn)(如案1),乃瓜蔞潤燥滑腸之性及芍藥“通腑”作用所致[17]。蔣健教授建議對素有便溏者可適當(dāng)減其用量,或酌加苓術(shù)等健脾之品。

    胸脅痛涉及現(xiàn)代疾病甚多,在辨證時(shí)可結(jié)合辨病論治:如肋軟骨炎可偏重祛濕化痰、散結(jié)定痛、活血理氣之法;肺炎引發(fā)胸脅痛者,可加大清解肺中熱毒痰濁之力;胸腔積液所致胸脅疼痛當(dāng)以“飲證”治之;肺膿腫治宜清肺消癰、解毒排膿[18-20],諸如此類。

    此外,《內(nèi)經(jīng)》有“肝生于左,肺藏于右”之論;王肯堂認(rèn)為“其左脅多因惡血作痛,右脅悉是痰積作痛……雖然痰氣亦有流注于左者,然必與血相搏而痛,不似右脅之痛無關(guān)于血也”;陸定圃《冷廬醫(yī)話》亦云:“脅痛當(dāng)辨左右,有謂左為肝火或氣,右為脾火或痰與食。”蔣健教授臨證較推崇《景岳全書》之觀點(diǎn):“脅痛有左右血?dú)庵?,其在諸家之說,有謂肝位于左而藏血,肺位于右而藏氣,故病在左者為血積,病在右者為氣郁。脾氣亦系于右,故濕痰流注者亦在右。若執(zhí)此說,則左豈無氣,右豈無血,食積痰飲豈必?zé)o涉于左乎。古無是說,此實(shí)后世之謬談,不足憑也。”臨證辨治胸脅痛則不必拘泥與此[21]。

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    R246.8

    A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.020

    2017-01-12)

    (本文編輯: 王馨瑤)

    “十二五”重大新藥創(chuàng)制(2012ZX09303009-001);上海市教委重點(diǎn)學(xué)科中藥臨床藥理學(xué)(J50303)

    201203上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科(崔晨、耿琦、李敬偉、周丹);上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院老年病科(李欣);上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科(李威)

    崔晨(1988- ),女,博士,住院醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病。E-mail:13681618996@163.com

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