從五臟辨證論治不寐

★周麗娟（昆山市第六人民醫(yī)院 江蘇 昆山 215300）

不寐即失眠，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證。傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)失眠的表述有多種，包括“不眠”“夜不寐”“臥不得安”“不得臥”“目不瞑”等，目前，“不寐”是失眠法定的中醫(yī)病名。不寐，或遲寐、或寐淺、或早醒、或多夢(mèng)等，其臨床癥狀表現(xiàn)多樣，病因病機(jī)亦繁復(fù)，但其病位總不離五臟［1］，故而筆者就五臟與不寐的具體論治表述如下。

1 肝與不寐

《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂”。唐容川在《血證論·臥寐》中曰：“人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽(yáng)浮于外，魂不入肝，則不寐?！笨芍?，不寐與魂的出入變動(dòng)有直接關(guān)系。肝藏血，血舍魂，魂有所歸則能安臥，若肝陰血虧虛，虛熱內(nèi)擾，或肝氣郁結(jié)，肝火上炎則血不舍魂，魂無(wú)所歸而致不寐。

“肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)”，肝氣易郁，肝火易亢，肝血易虛，故而易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、肝陽(yáng)化火、肝陰不足、肝血虧虛等病理變化，進(jìn)而導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)失調(diào)而不寐。故在治療上多選擇“疏肝、柔肝、平肝、養(yǎng)肝”為主，以順肝之性，補(bǔ)其不足，瀉其有余，同時(shí)兼顧他臟，從而有效治療肝之不寐。如潘曉蓉［2］認(rèn)為，不寐乃因肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，或氣郁化火，或肝血不足，心失所養(yǎng)所致，治療上以疏肝、清肝、養(yǎng)肝、寧心安神為原則。多使用柴胡、合歡花等疏肝行氣解郁；赤芍、梔子等清肝除煩；白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)肝血；酸棗仁、茯神、夜交藤等寧心安神，從而心神得養(yǎng)，方能安然入寐。而馬桂芳［3］證實(shí)清肝安神湯治療肝郁化火型不寐療效優(yōu)于口服艾司唑侖片。

2 心與不寐

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“心者，生之本，神之處也”?！毒霸廊珪?shū)·不寐》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。明確指出不寐本質(zhì)為神不安于內(nèi)。若心氣虛損，無(wú)力鼓動(dòng)，氣血不運(yùn)，血失充榮，心失濡養(yǎng)，神無(wú)所安，則致不寐；又邪犯于心，心神不寧，神不安舍于心，亦致不寐。

路志正認(rèn)為，導(dǎo)致心神不寧的原因有三：一是心之本臟虛，二是火熱、痰濁、瘀血內(nèi)擾心神，三是肝膽、脾胃、腎之他臟的傳變和相兼而致［4］。臨床上常見(jiàn)證型有心血不足、心腎不交、痰火擾心。在治療上，以養(yǎng)心安神、滋陰降火、清熱化痰為治療原則。如《金匱要略·虛勞病》有云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！睏钛螅?］也證實(shí)酸棗仁湯對(duì)治療心肝陰虛型不寐的療效確切。對(duì)于心腎不交型不寐《傷寒論》有云：“少陰病得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！倍鴾啬憸珜?duì)痰熱擾心型不寐亦有滿意療效［6］。

3 脾與不寐

《靈樞·本神》曰：“脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意”。《三因級(jí)一病癥方論·健忘證治》曰：“脾主意與思，意者記所往事，思則兼心之所為也，今脾受病，則意舍不精，心神不寧?！敝赋霾幻屡c脾藏意的生理功能有密切關(guān)系，脾失健運(yùn)，脾不藏意，則致不寐。

另脾為后天之本，氣血生化之源。若脾運(yùn)失和，生化乏源，無(wú)以涵養(yǎng)五臟六腑，形神日衰，營(yíng)衛(wèi)匱乏，以致衛(wèi)當(dāng)出于陽(yáng)而不出，當(dāng)入于陰而不入，從而引起不寐。如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“老人之不夜瞑者，何氣使然？少壯之人，不晝瞑者，何氣使然……壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精夜不瞑?！笨芍?dú)庋渥?，方能營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行有常而安眠；反之，氣血不足，則營(yíng)衛(wèi)不和而致不寐。在臨床上，脾虛則氣血不足，以致不寐；同時(shí)脾虛又易生痰生濕，痰濕郁久而化熱，出現(xiàn)脾虛痰阻、痰熱擾心，從而導(dǎo)致不寐。故而常見(jiàn)證型有心脾兩虛、脾虛痰阻及痰熱內(nèi)擾。治療上，多以健脾養(yǎng)心安神為主，兼以清熱化痰祛濕。如劉學(xué)［7］證實(shí)歸脾湯加味治療心脾兩虛型不寐療效顯著。劉學(xué)勤［8］對(duì)痰熱擾心型不寐進(jìn)行治療時(shí)，常用安神化痰方加減，即在溫膽湯的基礎(chǔ)上加潛陽(yáng)安神之品。

4 肺與不寐

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“肺者，氣之本，魄之處也；其華在毛，其充在皮”，《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》曰：“一人病昏昏默默，如熱無(wú)熱，如寒無(wú)寒，欲臥不能臥……肺藏魄，神魄失守，故見(jiàn)此癥”。肺主氣，氣舍魄，肺為魄之處；若肺氣足，精氣充盈，則魄有所藏，而能安臥；若肺虛精弱，肺氣郁結(jié)，則肺不藏魄，而引起不寐。

《癥因脈治·不得臥》中有：“肺壅不得臥之因：或肺素有熱，金被火刑；或肺家有痰，肺氣閉塞；或肺燥液干，肺熱焦?jié)M；或肺家有寒，肺氣不利。凡此皆成肺壅不得臥之癥也?！薄鹅`樞·邪客》云：“衛(wèi)氣者，晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜行于陰。若衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入于陰，故目不螟?！笨芍?，或痰濕蘊(yùn)肺，肺氣不利，魄神不安而不寐；或肺之陰精不足，魄失所養(yǎng)而不寐；或肺失宣降，肺氣虛弱，無(wú)力鼓動(dòng)，衛(wèi)氣失常而致不寐。故而，臨床上的常見(jiàn)證型有痰濕內(nèi)蘊(yùn)、營(yíng)衛(wèi)不和、氣陰不足。在治療上，以燥濕化痰、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)氣養(yǎng)陰為治療原則。臨床上，氣陰不足型不寐多選用沙參麥冬湯、杏蘇散等加減治療；營(yíng)衛(wèi)不和型不寐則多選用仲景創(chuàng)立的桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、攝納心神，如左軍［9］用本方加減治療營(yíng)衛(wèi)不和型不寐療效確切。而痰濕內(nèi)蘊(yùn)型不寐，則多以二陳湯為基礎(chǔ)治療，如林潔萍［10］運(yùn)用二陳湯合歸脾湯加減治療痰濕困脾型不寐可明顯改善睡眠質(zhì)量。

5 腎與不寐

《靈樞·本神》曰：“腎藏精，精舍志 ”，清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄·雜癥大小合參》曰：“壯年腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長(zhǎng)；老年陰氣衰弱，則睡輕而短”。腎主蟄，主封藏，腎為精之處，若腎精充足則志有所藏，方能安眠；若腎精虛弱則腎不藏志，而致不寐。故而，不寐與腎志是否安于舍有密切關(guān)系。

不寐病機(jī)乃是陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失交。而腎乃一身陰陽(yáng)之根，故腎對(duì)全身陰陽(yáng)之平衡起著至關(guān)重要的作用。清代鄭壽全在《醫(yī)法圓通》中曰：“不臥一證，因內(nèi)傷而致者，由素秉陽(yáng)衰，有因腎陽(yáng)衰而不能啟水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥?！闭f(shuō)明腎水不足，腎陽(yáng)虛弱皆致不寐。腎陰虛則陰不涵陽(yáng)，水不制火，以致陰虛火旺上擾心神而不寐；腎陽(yáng)虛則心陽(yáng)虛衰，心神浮越而致不寐。故而，臨床上常見(jiàn)證型有心腎不交、腎陽(yáng)虛衰。治療上，以交通心腎、溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主。如劉國(guó)英［11］用黃連阿膠湯加減治療心腎不交型不寐，療效顯著?！秱摗分懈山阶訙珬l文云：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺山阶訙髦！贝四撕瓜潞箨?yáng)虛所致之不寐，可用溫陽(yáng)之干姜附子湯治療，如黃遲［12］證實(shí)運(yùn)用干姜附子湯加減治療虛寒型不寐療效確切。

6 小結(jié)

清代魏之琇在《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》曰：“人之安睡，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢”，明確提出不寐的核心病機(jī)在于五神不安舍于五臟。只有五神正常，心神安寧，意志安定，魂魄內(nèi)收方能安眠。而五臟功能失調(diào)可引起五神的變化從而導(dǎo)致不寐。五臟引起不寐的治療原則是心神所傷，從心論治；神魄失守，從肝論治；魂不安舍，從肝論治；意不能藏，從脾論治；志無(wú)所定，從腎論治。然不寐總的病機(jī)是陰虛陽(yáng)勝，陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)不交。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，切不可單獨(dú)分裂來(lái)看，從五臟理論來(lái)研究治療不寐是一個(gè)切入點(diǎn)，但我們?nèi)砸鶕?jù)具體情況，審癥求因，從主臟論治，兼顧他臟，行辨證論治之法，方可事半功倍。

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