推動麻醉學向圍手術(shù)期醫(yī)學轉(zhuǎn)變：《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》麻醉部分解讀

王天龍，黃宇光

1首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科， 北京 1000532中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科， 北京 100730

加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)支持的圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，以有效降低手術(shù)患者機體應激反應，達到快速康復的目的。ERAS既非急診綠色通道，亦非簡單的手術(shù)操作，而是一種醫(yī)療模式[1]。ERAS強調(diào)多學科協(xié)作的圍手術(shù)期管理模式，通過應用臨床上成熟的循證醫(yī)學證據(jù)和方法，減少與阻斷患者圍手術(shù)期所遭遇的應激反應，維持患者機體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)接近術(shù)前生理狀態(tài)，從而加速手術(shù)患者的術(shù)后康復進程。

ERAS的核心內(nèi)容在于減少手術(shù)患者的應激反應。一方面，外科醫(yī)生可通過縮短術(shù)前禁飲時間、避免機械性灌腸、微創(chuàng)手術(shù)等操作減少圍手術(shù)期應激；另一方面，麻醉醫(yī)生采取抗應激、抗炎、維持重要臟器灌注防止臟器缺血缺氧發(fā)生、維護圍手術(shù)期腸道功能以及采用低阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛等措施，防范圍手術(shù)期外科操作、麻醉操作等傷害性刺激對重要臟器功能的傷害。在此過程中，麻醉科與外科等多學科通力合作是實現(xiàn)ERAS的前提與基礎，這也正是中華醫(yī)學會外科學分會與中華醫(yī)學會麻醉學分會共同撰寫《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》的初衷[2]。

1 指南發(fā)布彰顯以圍手術(shù)期衛(wèi)生經(jīng)濟學為導向的國家戰(zhàn)略

ERAS是中國目前著力推動的圍手術(shù)期醫(yī)學管理新模式，其衛(wèi)生經(jīng)濟學獲益來源于實施ERAS后所獲得的低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，顯著縮短的住院時間，較低的ICU入住率、醫(yī)源性消耗和再入院率。

2017年發(fā)表于JAMASurg的一項研究表明，在結(jié)直腸手術(shù)和髖部手術(shù)中實施ERAS的患者，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05)和死亡率(P=0.03)均顯著降低[3]。2016年發(fā)表于CanJSurg的一項研究中，研究者基于結(jié)直腸手術(shù)進行了衛(wèi)生經(jīng)濟學評估，結(jié)果表明，實施ERAS的患者整體醫(yī)療花費下降約73%～83%；實施ERAS的衛(wèi)生經(jīng)濟學分析表明，每投入ERAS臨床實踐1美元可產(chǎn)生2.4～5.1美元的經(jīng)濟回報[4]。歐洲研究者在罹患膀胱癌、接受根治性膀胱切除術(shù)的患者中，比較傳統(tǒng)醫(yī)學管理模式與ERAS模式的差異，結(jié)果表明，ERAS模式顯著降低了患者接受治療的時間，以及在病房和ICU駐留的時間，同樣顯著節(jié)約了醫(yī)療費用。中國研究者雖然進行了諸多ERAS臨床研究，但ERAS對衛(wèi)生經(jīng)濟學的影響，仍然缺乏相關(guān)研究證據(jù)。

2 ERAS的核心目標及對麻醉臨床實踐的要求

患者術(shù)后早期下地活動和盡早恢復經(jīng)口攝食攝飲是ERAS的核心目標。圍手術(shù)期管理的意義在于如何通過多學科合作以及優(yōu)化治療措施，縮短患者圍手術(shù)期的非生理狀態(tài)時間。實現(xiàn)上述目標是對傳統(tǒng)麻醉學管理提出的挑戰(zhàn)：(1)要求麻醉醫(yī)生在手術(shù)結(jié)束后，首選在手術(shù)間拔除氣管導管，并經(jīng)麻醉后恢復室(post-anesthesia care unit, PACU)而非ICU將患者送回外科病房；對那些經(jīng)過外科手術(shù)及麻醉后，機體內(nèi)環(huán)境嚴重惡化及并發(fā)嚴重并發(fā)癥的患者，可考慮將患者送至ICU作進一步治療；(2)采用低阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛方案以加速患者術(shù)后早期下地活動，避免阿片類藥物導致的惡心嘔吐、頭暈以及腸梗阻影響下地活動進程；(3)優(yōu)化圍手術(shù)期管理措施以保護患者的腸道功能，為術(shù)后快速恢復經(jīng)口攝食攝飲創(chuàng)造條件。

要實現(xiàn)手術(shù)結(jié)束后在手術(shù)間快速氣管插管拔管，必須滿足4個基本條件：(1)停止麻醉藥物使用后，患者意識可快速恢復。為此，《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》推薦使用短效鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，并通過復合椎管內(nèi)/外周神經(jīng)阻滯麻醉以降低阿片類藥物用量；維持患者體溫>36.0 ℃；采用術(shù)中持續(xù)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)以反映麻醉鎮(zhèn)靜深度。(2)手術(shù)結(jié)束后患者自主呼吸盡快恢復，且呼吸空氣時脈搏血氧飽和度至少>92%。(3)患者拔管后的循環(huán)、呼吸、認知功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(4)患者鎮(zhèn)痛評分，即視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS) 活動時評分<3分。

2.1 麻醉藥物和麻醉方式選擇影響術(shù)后譫妄發(fā)生率

2016年發(fā)表于JClinAnesth的研究表明，使用全吸入七氟醚麻醉與全靜脈丙泊酚麻醉相比，老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率存在顯著差異，丙泊酚組老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率遠低于七氟醚組(6.9% 比26.7%，P=0.038)[5]。同樣，全身麻醉中監(jiān)測BIS可顯著降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，而譫妄是影響患者術(shù)后住院時間、花費以及圍手術(shù)期死亡的高危因素。因此，麻醉藥物和麻醉方式對患者拔管后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率的影響會對患者術(shù)后康復進程形成挑戰(zhàn)。

2.2 肺保護是確?？焖贇夤軐Ч馨喂艿暮诵?/h3>

充分肺保護要求麻醉醫(yī)生遵循以下幾點原則：(1)肺保護性通氣策略的實施：維持低潮氣量(6～8 ml/kg)、低氧濃度(<60%)吸入、給予呼氣末正壓(5～8 cm H2O，1 cm H2O=0.0098 kPa)以及在拔管前至少實施一次肺復張性通氣手法；(2)肺泡與肺血流交換系統(tǒng)的保護：可通過實施目標導向液體管理(goal directed fluid therapy, GDFT)聯(lián)合預防性縮血管藥物防止容量過負荷導致肺靜水壓型肺水腫的發(fā)生，大型手術(shù)實施抗炎管理可預防肺內(nèi)皮細胞通透性增加相關(guān)的滲透性肺水腫的發(fā)生；(3)對于術(shù)前已經(jīng)并存左心室舒張功能障礙的老年患者，圍手術(shù)期管理中慢心率聯(lián)合適當血壓(基線血壓)可有效降低術(shù)后急性心肌損傷、急性心肌梗死以及圍手術(shù)期死亡率，這一管理理念也強調(diào)心肺交互作用的協(xié)調(diào)性以防范過快心率相關(guān)肺靜水壓型肺水腫的發(fā)生。

2.3 確?；颊咝g(shù)后快速恢復經(jīng)口攝飲攝食的策略

指南推薦：(1)避免術(shù)前過長時間禁食禁飲，術(shù)前2 h可口服不超過400 ml的碳水化合物飲料，以防止出現(xiàn)胰島素抵抗，使機體過早進入應激狀態(tài)和分解代謝階段；(2)盡量避免術(shù)前實施機械性灌腸導致的腸道內(nèi)環(huán)境改變；(3)圍手術(shù)期使用短效阿片類藥物聯(lián)合椎管內(nèi)/外周神經(jīng)阻滯/右美托咪定，實施低阿片類麻醉鎮(zhèn)痛維持方案；(4)實施GDFT，防止腸道間質(zhì)性水腫而影響術(shù)后腸道功能的恢復；(5)實施抗炎與有效抗應激管理，防止應激以及炎性反應對腸道微循環(huán)的損害；(6)預防術(shù)后惡心嘔吐，以增強患者經(jīng)口攝食攝飲的耐受性，可預防性給予地塞米松4～8 mg+高選擇性的5-羥色胺拮抗劑(如昂丹司瓊、托烷司瓊)；(7)采取低阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛方案，以降低阿片類藥物對腸功能的抑制效應，如阿片類κ受體激動劑具有內(nèi)臟疼痛控制效應，而缺乏導致腸梗阻及惡心嘔吐的藥理學特性，可用于內(nèi)臟手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2.4 實施有效抗應激管理與循環(huán)管理確保內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

圍手術(shù)期抗應激是ERAS的基本措施，包括：(1)避免術(shù)前長時間禁飲與灌腸處理；(2)采取有效抗應激措施，防止疼痛/創(chuàng)傷等傷害性刺激激惹中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)激惹相關(guān)的快反應系統(tǒng)和慢反應系統(tǒng)(神經(jīng)內(nèi)分泌反應)激活對心、肺、腎、腸道等器官和內(nèi)環(huán)境系統(tǒng)的干擾。經(jīng)典的抗應激措施為全麻復合中胸段硬膜外阻滯，但微創(chuàng)手術(shù)的增加使得這一麻醉方式顯著降低。指南指出，可使用全麻復合外周神經(jīng)阻滯/右美托咪定，既可提供同等有效抗應激措施，又可降低阿片類藥物用量[6]。

與此同時，可通過監(jiān)測血糖濃度判斷圍手術(shù)期抗應激管理措施是否合理，建議控制圍手術(shù)期血糖濃度<10.0 mmol/L，圍手術(shù)期高糖血癥會顯著增加患者術(shù)后傷口感染的發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率[7]。

接受充分抗應激方案的患者，循環(huán)功能均會受到不同程度的抑制，最新的薈萃分析[8]表明，GDFT聯(lián)合α1腎上腺素能激動劑，可顯著降低患者術(shù)后總體并發(fā)癥、縮短住院時間、加速術(shù)后經(jīng)口攝入固體食物的時間，具有顯著的加速術(shù)后康復效應，是值得推廣的有效抗應激下的循環(huán)管理模式。

2.5 圍手術(shù)期炎性反應控制對加速術(shù)后康復十分重要

2015年發(fā)表于Surgery的一項研究表明，患者術(shù)后C-反應蛋白濃度快速升高，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷程度，持續(xù)時間可為24～120 h[9]。圍手術(shù)期炎性反應是造成毛細血管通透性改變的主要因素，其他因素還包括缺血/再灌注損傷、醫(yī)源性高血容量、高糖血癥等。其機制與血管內(nèi)皮細胞被膜-多糖蛋白質(zhì)復合物層的脫落與碎片化相關(guān)。因此，積極抗應激聯(lián)合預防性抗炎管理是防范炎性反應發(fā)生的有效措施，臟器氧供需平衡維護也是防止臟器缺血缺氧性炎癥反應的主要措施；大型手術(shù)中，預防性給予烏司他丁、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥(non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs)對于抑制過強的炎性反應，加速術(shù)后康復進程具有重要價值。

2.6 圍手術(shù)期體液零平衡策略是降低術(shù)后并發(fā)癥的基礎

圍手術(shù)期體液零平衡是指患者經(jīng)歷麻醉、外科手術(shù)應激后，能夠維持機體的總體液量接近或等于術(shù)前正常生理狀態(tài)水平，圍手術(shù)期管理的原則在于維持血管內(nèi)總?cè)萘克浇咏g(shù)前生理狀態(tài)，并通過有效抗應激、抗炎以及維持組織氧供需平衡狀態(tài)，防止血管內(nèi)液體向組織間質(zhì)轉(zhuǎn)移形成組織水腫。GDFT可確保心臟前負荷和每搏輸出量(stroke volume, SV)最優(yōu)，但麻醉狀態(tài)下的靜脈血管張力下降是影響血管內(nèi)總?cè)萘繝顟B(tài)的關(guān)鍵因素，實施GDFT并不等于麻醉狀態(tài)下血管內(nèi)總?cè)萘颗c正常生理狀態(tài)下的血管內(nèi)總?cè)萘繝顟B(tài)相同。前期相關(guān)研究表明，GDFT應用于某些擇期開腹結(jié)直腸手術(shù)，并未帶來臨床顯著獲益[10]。因此，麻醉狀態(tài)下如何維持血管張力接近于術(shù)前生理狀態(tài)是確保最優(yōu)SV及血管內(nèi)總?cè)萘拷咏g(shù)前生理狀態(tài)的關(guān)鍵。GDFT+預防性縮血管藥物策略有助于維持術(shù)后患者血管內(nèi)總?cè)萘克浇咏g(shù)前生理狀態(tài)，而有效抗應激以及抗炎管理有助于預防血管內(nèi)液體向間質(zhì)轉(zhuǎn)移形成組織水腫，最終實現(xiàn)圍手術(shù)期體液零平衡的目標。

2.7 低阿片/去阿片類多模式鎮(zhèn)痛加速患者術(shù)后早期下地活動

低阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛方案可保證患者術(shù)后早期神志清醒、下地活動時VAS評分<3分、不影響患者的胃腸道功能、無術(shù)后惡心嘔吐等風險?；诰致樗幬锏耐庵苌窠?jīng)阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合NSAIDs是實現(xiàn)去阿片多模式鎮(zhèn)痛的核心，可達到降低使用阿片類藥物總用量的目的，并由此降低阿片類藥物導致腸梗阻和惡心嘔吐、頭暈發(fā)生的風險。在確?；颊咭庾R清醒、運動時疼痛可控、無惡心嘔吐、全身狀況穩(wěn)定狀況下，護理人員應鼓勵、協(xié)助患者盡早下地活動，采取循序漸進方式增加下地活動時間。

3 結(jié)語

ERAS是實現(xiàn)從麻醉學向圍手術(shù)期醫(yī)學轉(zhuǎn)變的路線圖和變革的動力，《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》的發(fā)布將加速中國ERAS實現(xiàn)的步伐，造福廣大手術(shù)患者。