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    加速康復(fù)外科在胃腸道疾病患者圍手術(shù)期的護(hù)理實(shí)踐及效果

    2018-11-24 06:33:20郭淑麗鄔薇娜于健春康維明馬志強(qiáng)李子建薛志剛
    協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志 2018年6期
    關(guān)鍵詞:胃腸道出院營養(yǎng)

    許 寧,郭淑麗,鄔薇娜,于健春,康維明,馬志強(qiáng),葉 欣,李子建,薛志剛

    中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科, 北京 100730

    加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS )是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的、優(yōu)化的圍手術(shù)期處理措施,減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激,實(shí)現(xiàn)患者加速康復(fù)的計劃措施。該理念于1997年由丹麥學(xué)者Kehlet首次提出[1],目前正被大家逐步接受,并已成功應(yīng)用于胃腸、胰腺、骨科、胸科等多個學(xué)科大手術(shù)的圍手術(shù)期管理,使諸多患者受益[2]。然而,由于部分學(xué)者質(zhì)疑其術(shù)后安全性,導(dǎo)致目前國內(nèi)ERAS的開展并不盡如意。為此,本研究總結(jié)了北京協(xié)和醫(yī)院自開展ERAS以來在胃腸道手術(shù)中的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及成果,以期為國內(nèi)同行提供借鑒。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    2016年9月至2017年3月,連續(xù)入組在北京協(xié)和醫(yī)院基本外科行胃腸道手術(shù)的患者。

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18~70歲;(2)胃惡性腫瘤及間質(zhì)腫瘤擬行手術(shù)患者;(3)結(jié)直腸腫瘤擬行手術(shù)患者。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急診手術(shù)患者;(2)存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良者( 6個月體重丟失大于10%~15%、白蛋白低于30 g/L);(3)存在消化道梗阻者;(4)合并嚴(yán)重心肺疾病、臟器功能不全或術(shù)后需返回ICU者;(5)糖尿病病程超過10年且血糖控制不佳者(空腹血糖>10 mmol/L);(6)合并精神疾病或嚴(yán)重焦慮抑郁者。

    1.2 制定圍手術(shù)期護(hù)理方案

    在基本外科、麻醉科、手術(shù)室、營養(yǎng)科醫(yī)生和護(hù)理人員的共同探討下,詳細(xì)制定ERAS圍手術(shù)期護(hù)理方案(表1)。

    1.3 護(hù)理及觀察指標(biāo)

    按ERAS圍手術(shù)期護(hù)理方案護(hù)理患者,總結(jié)并分析患者的一般臨床資料及在ERAS方案指導(dǎo)下的術(shù)后恢復(fù)情況。觀察時間以患者術(shù)后返至病房時間為起始點(diǎn),以小時為單位計時。觀察指標(biāo)包括首次下床活動時間、首次排氣時間、術(shù)后尿管和胃管拔除時間、進(jìn)食水時間、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑支持途徑和種類、疼痛情況、體重變化、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、住院費(fèi)用、患者滿意度等。

    疼痛評分:手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后前3 d,采用視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS)[4]對患者進(jìn)行靜息狀態(tài)下疼痛評分,2次/d。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。α取雙側(cè)0.05,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 基本資料

    依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),共105例行擇期胃腸道手術(shù)的患者納入本研究,其中男性66例(62.9%),女性39例(37.1%),平均年齡(55.9±12.1)歲;胃惡性腫瘤49例(46.7%,49/105),胃間質(zhì)腫瘤28例(26.7%,28/105),腸道腫瘤28例(26.7%,28/105);99例(94.3%,99/105)行腹腔鏡手術(shù),6例(5.7%,6/105)因間質(zhì)腫瘤過大行全麻開腹腫物切除術(shù)。

    表 1 胃腸道患者ERAS圍手術(shù)期護(hù)理方案與傳統(tǒng)護(hù)理方案比較

    2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

    在ERAS方案指導(dǎo)下,105例患者術(shù)后恢復(fù)情況具體如下:患者術(shù)后首次下床活動時間為(20.62±12.24)h;首次排氣時間為(38.26±21.82)h;術(shù)后留置尿管97例、胃管36例,平均拔除時間分別為(33.19±35.34)h和(24.18±8.90)h,尿管拔除后,所有患者均自解小便順利,無尿潴留發(fā)生。

    患者首次進(jìn)水時間為(46.60±30.90)h,首次進(jìn)流食時間為(89.28±49.24)h。使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的患者中,16例(15.2%,16/105)留置經(jīng)皮穿刺空腸營養(yǎng)管,5例(4.7%,5/105)留置經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管,首次經(jīng)管飼泵入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的時間為(27.21±20.14)h;84例(65.7%,69/105)未留置空腸營養(yǎng)管,首次口服腸內(nèi)營養(yǎng)的時間為(56.34±29.07)h。83例(79.0%,83/105)給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,22例(21.0%,22/105)給予短肽型制劑?;颊哒w胃腸道耐受性較好,僅22例(21.0%,22/105)出現(xiàn)輕微腹脹,10例(9.5%,10/105)出現(xiàn)腹痛癥狀,停用后可自行緩解,觀察(15.40±2.24) h后,再次給予腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療,患者耐受性好,未再出現(xiàn)腹痛癥狀。

    2.3 圍手術(shù)期疼痛情況

    105例患者中,1例患者因?qū)μ弁茨褪苄暂^差,遵醫(yī)囑予自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛;9例患者因疼痛評分僅為(1.5±0.4)分,未使用鎮(zhèn)痛藥物;其余95例患者遵醫(yī)囑予非甾體類鎮(zhèn)痛藥,2次/d,用藥期間5例患者發(fā)生惡心,3例患者發(fā)生嘔吐。具體疼痛評分見表2。

    2.4 體重變化

    105例患者入院時平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(23.56±3.11)kg/m2,出院時平均BMI為(22.69±3.00)kg/m2,術(shù)后30 d隨訪時體重有所回升,平均BMI為(23.38±4.21) kg/m2,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

    2.5 術(shù)后并發(fā)癥、住院時間和住院費(fèi)用

    ERAS組和本院同期實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理方案組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.8%(5/105)和6.7%(7/105), 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),其中ERAS組患者的并發(fā)癥包括吻合口漏2例,肺部感染2例,胃癱1例;傳統(tǒng)護(hù)理方案組患者并發(fā)癥包括吻合口漏2例,切口感染1例,肺部感染2例,腹瀉2例。相比傳統(tǒng)護(hù)理方案組患者,ERAS組患者平均術(shù)后住院時間減少[(7.93±4.45 )d比 (9.6±4.5)d,P<0.05],住院總花費(fèi)亦減少[(42 472±19 028)元 比(51 510±18 462)元,P<0.05]。

    表 2 105例胃腸道疾病患者圍手術(shù)期靜息狀態(tài)下疼痛評分

    2.6 患者滿意度

    通過ERAS護(hù)理、術(shù)后電話及微信隨訪,患者出院當(dāng)天滿意度(100分比98.75分)及出院后30 d滿意度(100分比98.45分)均略高于本院同期實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理方案患者的滿意度,且98.7%的患者認(rèn)同ERAS理念為患者圍手術(shù)期恢復(fù)帶來的益處。

    3 討論

    近年來,我國總體醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量水平已得到顯著提升,如何促進(jìn)患者更好、更快地恢復(fù),始終是大家關(guān)注的焦點(diǎn)[5]。 ERAS流程的規(guī)范應(yīng)用和開展情況,可一定程度反映醫(yī)療及護(hù)理水平。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采取一系列措施,降低圍手術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)以加快術(shù)后康復(fù)是ERAS理念的核心,這需要包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、營養(yǎng)師和護(hù)士多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同努力,同時需要患者積極配合并得到家屬的理解與支持。

    3.1 加速康復(fù)外科圍手術(shù)期護(hù)理流程有效、可行

    本研究發(fā)現(xiàn),與本院同期傳統(tǒng)護(hù)理方案組患者相比,實(shí)施ERAS的患者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率并未增加,而術(shù)后住院時間縮短。本研究患者術(shù)后平均住院時間為(7.93±4.45)d,與胡金晨等[6]等對胃癌患者應(yīng)用ERAS圍手術(shù)期方案的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果相似[腹腔鏡組(6.8±1.1)d,開腹組(8.0±1.6)d]。本研究在充分評估患者病情的前提下,護(hù)士鼓勵患者術(shù)后早期下床活動,使患者術(shù)后較早恢復(fù)腸道功能,患者首次排氣時間優(yōu)于胡金晨等的研究結(jié)果[(38.26±21.82)h比(56.00±11.00)h]及金曉波等[7]的研究結(jié)果[(38.26±21.82)h比(93.6±16.8)h]。此外,本研究中患者尿管拔除時間為(33.19±35.34)h,亦明顯早于傳統(tǒng)的術(shù)后拔尿管時間[8],且拔除尿管后,通過嚴(yán)密觀察和及時引導(dǎo)患者排尿,無一例尿潴留發(fā)生。研究證實(shí),早期拔除尿管不僅可降低患者泌尿系逆行性感染的風(fēng)險,減少患者痛苦,更利于患者術(shù)后早期下地,避免一系列臥床并發(fā)癥的發(fā)生[9]。由此可見,ERAS理念的應(yīng)用有助于胃腸道患者術(shù)后平穩(wěn)、快速地康復(fù)。

    3.2 圍手術(shù)期有效鎮(zhèn)痛是患者術(shù)后加速康復(fù)的基礎(chǔ)

    由于非甾體類鎮(zhèn)痛藥通過抑制中樞前列腺素的合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,患者副作用小[10],本研究對術(shù)后中重度疼痛患者均遵醫(yī)囑采用非甾體類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛,用藥期間對患者進(jìn)行規(guī)范化疼痛評估,2次/d。結(jié)果顯示,手術(shù)當(dāng)天9 p.m.疼痛評分遠(yuǎn)低于王曉杰[11]等的研究結(jié)果(2.24±2.16比 3.97±2.12),且僅5例患者發(fā)生惡心,3例患者發(fā)生嘔吐。良好的鎮(zhèn)痛體驗(yàn),大大提高了患者術(shù)后有效咳嗽及早期活動的依從性,使得ERAS護(hù)理措施得以順利推進(jìn)。

    3.3 關(guān)注出院患者狀況可提高整體護(hù)理效果和患者滿意度

    國內(nèi)外多篇關(guān)于ERAS的指南中明確指出,需對ERAS術(shù)后患者進(jìn)行隨訪,并為解答疑問提供信息支持[12- 15]。對于胃腸道手術(shù)患者而言,由于手術(shù)應(yīng)激性創(chuàng)傷、圍術(shù)期限制補(bǔ)液量、早期經(jīng)口進(jìn)食水受限等因素導(dǎo)致部分患者出院BMI低于入院BMI,故重視患者營養(yǎng)情況的評估和術(shù)后過渡飲食指導(dǎo)尤為關(guān)鍵,不僅住院期間護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對患者腸內(nèi)營養(yǎng)的觀察及護(hù)理,出院前向患者及家屬宣教出院注意事項(xiàng)及營養(yǎng)問題亦非常重要。本研究按照ERAS圍手術(shù)期護(hù)理方案,通過出院時面對面宣教和出院后微信答疑方式對患者進(jìn)行了術(shù)后營養(yǎng)指導(dǎo);此外,對于19例需帶空腸營養(yǎng)管回家的患者,護(hù)士詳細(xì)向患者及家屬講解了空腸營養(yǎng)管的使用方法及注意事項(xiàng)。結(jié)果顯示,出院后30 d隨訪時絕大多數(shù)患者體重均有增長,平均BMI與入院時相當(dāng)。隨訪時發(fā)現(xiàn),仍有患者歸家后不清楚“過渡飲食原則”如何操作,或在飲食過程中由于一次胃腸道不適即對今后飲食產(chǎn)生過多擔(dān)心和顧慮的情況,但由于其知識層次較低,在遇到問題時不知如何尋求幫助,這些因素均會影響患者經(jīng)口能量攝入,易引發(fā)術(shù)后營養(yǎng)不良問題,影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后。故在實(shí)施ERAS時,應(yīng)考慮不同患者的知識層次,采用多種途徑對患者進(jìn)行指導(dǎo)和隨訪,使患者平穩(wěn)渡過術(shù)后恢復(fù)期。此外,本研究結(jié)果顯示,ERAS組患者對住院期間護(hù)理和出院后隨訪滿意度均為100分,98.7%的患者認(rèn)同ERAS理念為患者圍手術(shù)期恢復(fù)帶來的益處。建立微信群,及時解答患者疑問并進(jìn)行相關(guān)專業(yè)指導(dǎo),提高了延續(xù)護(hù)理的有效性,有利于患者后期康復(fù),一步提高患者滿意度。

    本研究不足之處在于該研究并非嚴(yán)格的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn),缺乏標(biāo)準(zhǔn)的非ERAS病例對照組,因此采用回顧性病例分析方法匹配了部分傳統(tǒng)手術(shù)組患者作為對照。

    4 小結(jié)

    綜上,多學(xué)科合作的ERAS處理流程在胃腸道手術(shù)的應(yīng)用安全、有效、可行,能加快患者術(shù)后恢復(fù),改善患者疾病體驗(yàn)并提高其滿意度。護(hù)理人員在整個過程中起到非常重要的作用,但需注意的是,應(yīng)加強(qiáng)對患者出院后的隨訪,為患者提供多方面的醫(yī)療護(hù)理支持。

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