積極評(píng)估與干預(yù)：胃腸加速康復(fù)外科指南中的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題

于健春，薛志剛

中國(guó)醫(yī)學(xué)院科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科， 北京 100730

丹麥外科學(xué)教授Kehlet于1997年提出，通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期一系列措施減輕患者生理應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，稱為快通道外科學(xué)(fast track surgery, FTS)，最早在結(jié)直腸手術(shù)中得到應(yīng)用及推廣[1- 3]。因其主要目標(biāo)是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，現(xiàn)多稱之為加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)。從病理生理角度講，ERAS流程主要是通過(guò)減輕術(shù)前焦慮、手術(shù)創(chuàng)傷等造成的機(jī)體心理和生理應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)術(shù)后機(jī)體生理狀態(tài)和功能的快速康復(fù)。從臨床整體結(jié)局講，其是實(shí)現(xiàn)減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院天數(shù)、降低住院總花費(fèi)和再入院率的最佳康復(fù)模式[4- 5]。

國(guó)際上已發(fā)表多項(xiàng)關(guān)于結(jié)直腸手術(shù)的ERAS指南與共識(shí)[2- 3, 6- 7]，而關(guān)于胃切除手術(shù)的ERAS研究起步稍晚，2014年歐洲加速康復(fù)協(xié)會(huì)制定了首個(gè)《胃切除術(shù)加速康復(fù)外科指南》[8]。2015年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì)加速康復(fù)協(xié)作組發(fā)表了《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)(2015版)》[4]。2018年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)更新發(fā)表了《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)》[9- 10]，其中涉及胃、結(jié)直腸等多個(gè)手術(shù)。本文將對(duì)上述共識(shí)或指南中的臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)解讀。

1 指南制定與證據(jù)評(píng)價(jià)

胃腸外科ERAS指南由專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體制定和發(fā)表，經(jīng)多國(guó)或多中心協(xié)作，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，納入最新高質(zhì)量研究證據(jù)。專家委員會(huì)主要依據(jù)“Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation system(GRADE)”評(píng)分系統(tǒng)[11]進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度的評(píng)價(jià)。其中，證據(jù)質(zhì)量分為“高、中、低和極低”4個(gè)級(jí)別，推薦強(qiáng)度分“強(qiáng)烈推薦和弱推薦(或有條件推薦)”兩種。強(qiáng)烈推薦指確定臨床決策或干預(yù)大于不良影響，或無(wú)不良影響；弱推薦(或有條件推薦)指不確定臨床決策或干預(yù)的獲益是否大于不良影響。

2 胃腸加速康復(fù)外科的基本環(huán)節(jié)

胃腸外科ERAS流程是在外科、麻醉、營(yíng)養(yǎng)及護(hù)理等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作下，貫穿術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的住院治療，同時(shí)亦包括住院前預(yù)康復(fù)、出院后隨訪及治療效果評(píng)估的完整診療過(guò)程[2- 4,6- 10]。住院前對(duì)影響術(shù)后康復(fù)的潛在因素進(jìn)行干預(yù)和調(diào)整，以改善臨床結(jié)局、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)的過(guò)程稱為預(yù)康復(fù)[12- 13]，包括生活方式干預(yù)、運(yùn)動(dòng)建議、飲食指導(dǎo)等[9]。出院后的隨訪和ERAS效果的評(píng)估同樣重要，甚至可能有助于改善臨床結(jié)局[8,14]，內(nèi)容詳見(jiàn)表1。

表 1 胃腸加速康復(fù)外科基本環(huán)節(jié)及核心內(nèi)容

3 胃腸加速康復(fù)外科術(shù)前營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題

3.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)于胃腸手術(shù)患者，建議術(shù)前常規(guī)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[9,23]。胃腸手術(shù)患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良比例高達(dá)46%～62.7%，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加術(shù)后并發(fā)癥和住院天數(shù)，不利于患者實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)[24- 25]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(screening)和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定(assessment)。前者是指醫(yī)務(wù)人員利用快速、簡(jiǎn)便的方法了解患者營(yíng)養(yǎng)情況，決定是否制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃；后者是指營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)、代謝狀況及機(jī)體功能等進(jìn)行全面的檢查和評(píng)估，考慮適應(yīng)證和潛在的不良反應(yīng)，進(jìn)而制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃[23]。

當(dāng)患者出現(xiàn)以下任一情況時(shí)，應(yīng)視為存在營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)：(1)6 個(gè)月內(nèi)體重下降>10%，(2)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)<18.5 kg/m2，(3)血清白蛋白<30 g/L，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)支持[26]。2015年，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)發(fā)表共識(shí)[27]，定義營(yíng)養(yǎng)不良為能量、蛋白質(zhì)或其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏，對(duì)機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響，標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)BMI<18.5 kg/m2，(2)無(wú)意識(shí)體重丟失(必備項(xiàng)，任意時(shí)間段體重丟失>10%或3個(gè)月內(nèi)丟失>5%)情況下，BMI降低(<70歲者<20 kg/m2，≥ 70歲者<22 kg/m2)或去脂肪BMI降低(女性<15 kg/m2，男性<17 kg/m2)任意一項(xiàng)。

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查應(yīng)針對(duì)所有胃腸外科患者，推薦采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002, NRS 2002)評(píng)分表進(jìn)行篩查[9,23]。NRS 2002篩查主要分為兩步，首先篩查以下4個(gè)問(wèn)題：(1)BMI是否<20.5 kg/m2，(2)最近1周有無(wú)進(jìn)食量減小，(3)最近3個(gè)月有無(wú)體重下降，(4)病情是否嚴(yán)重(如ICU或擬行大手術(shù)等)，至少一項(xiàng)是肯定回答則進(jìn)行進(jìn)一步篩查，包括營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病狀況和年齡3方面(表2)[28]。每個(gè)方面最高分累加為總分，總分≥3分時(shí)即存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。

3.2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS 2002評(píng)分≥3分)或診斷為營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸手術(shù)患者，推薦進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療，營(yíng)養(yǎng)支持途徑首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplementation, ONS)或EN。此外，如患者不能經(jīng)口進(jìn)食超過(guò)5 d，或進(jìn)食量減少、攝入能量不足推薦量的50%超過(guò)7 d，均需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療[26]。ONS或EN為首選營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充途徑，除非存在以下禁忌證：(1)腸梗阻或腸麻痹；(2)重度休克；(3)腸缺血；(4)腸瘺量大；(5)嚴(yán)重腸出血。當(dāng)ONS或EN不能滿足能量需求(<目標(biāo)總能量50%)連續(xù)超過(guò)7 d，需補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)支持治療[23,26,29]。營(yíng)養(yǎng)支持的目的是通過(guò)改善機(jī)體代謝和組織功能，提高對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受，進(jìn)而可能減少術(shù)后并發(fā)癥、降低病死率。然而，目前研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持與臨床結(jié)局缺乏必然聯(lián)系，只有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者才能明確獲益[30- 31]。ESPEN指南推薦[26]，重度營(yíng)養(yǎng)不良患者予以1～2周術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，并建議推遲手術(shù)時(shí)間。

能量目標(biāo)需求量的測(cè)定，首選間接測(cè)熱法。在臨床實(shí)踐中，又常常采用體重公式計(jì)算法，即對(duì)于非肥胖(BMI<30 kg/m2)患者，能量目標(biāo)量為25～30 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.2 kJ)；對(duì)于肥胖(BMI≥30 kg/m2)患者，推薦的能量攝入量為目標(biāo)需求量的70%～80%。對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療主要以補(bǔ)充能量攝入為主，整蛋白型EN制劑(粉劑或液體制劑)均可作為ONS或管飼補(bǔ)充。對(duì)于術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療者，可考慮每周應(yīng)用NRS 2002評(píng)分進(jìn)行再次評(píng)估。

表 2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分表

*包括未來(lái)1周內(nèi)計(jì)劃手術(shù)者；BMI：體質(zhì)量指數(shù)

3.3 術(shù)前禁食及口服碳水化合物

胃腸手術(shù)患者傳統(tǒng)術(shù)前飲食管理要求禁食12 h，禁飲6 h，但并未降低反流誤吸發(fā)生率，反而導(dǎo)致患者不適主訴增加、胰島素抵抗及循環(huán)容量下降等，術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備者更為顯著。胃排空清流質(zhì)時(shí)間約為60～90 min，故術(shù)前2 h清流質(zhì)進(jìn)食并不增加反流誤吸。對(duì)于無(wú)胃腸動(dòng)力障礙或消化道梗阻患者，建議術(shù)前6 h內(nèi)禁食固態(tài)食物，術(shù)前2 h內(nèi)禁飲清流質(zhì)。研究表明對(duì)于未合并糖尿病的患者，術(shù)前2～3 h口服碳水化合物飲品(不超過(guò)400 ml)可減輕術(shù)后胰島素抵抗，減少饑餓、口渴和焦慮等不適感[32- 33]。最近，日本學(xué)者有關(guān)胃癌圍手術(shù)期的ERAS方案研究中，均證實(shí)術(shù)前2 h口服碳水化合物250 ml在胃腸手術(shù)中安全、有效[34- 35]。上述術(shù)前飲食計(jì)劃，不適用于胃腸功能紊亂者，如胃排空障礙、消化道梗阻、胃食管反流或胃腸道手術(shù)史等，在減重代謝手術(shù)(肥胖和/或糖尿病患者外科治療)中的適用性亦不明確[36]。

4 術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食

胃腸手術(shù)后早期EN或經(jīng)口飲食與術(shù)后禁食比較，無(wú)證據(jù)支持后者獲益。早期EN可降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時(shí)間，并不增加吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[37]。早期EN可能增加術(shù)后惡性嘔吐發(fā)生率，增加腹脹、腸脹氣可能，但在主張多模式預(yù)防術(shù)后腸麻痹的ERAS流程中，二者相得益彰。胃腸術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水及早期口服輔助營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，有助于維護(hù)腸黏膜功能，預(yù)防術(shù)后菌群紊亂、腹瀉發(fā)生，還可降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時(shí)間、改善患者術(shù)后焦慮情緒[37]。

ERAS在胃腸外科中的應(yīng)用，早期研究集中于結(jié)直腸外科方面。傳統(tǒng)措施中，結(jié)直腸手術(shù)患者口服營(yíng)養(yǎng)一般在術(shù)后4～5 d開(kāi)始，ERAS計(jì)劃中口服營(yíng)養(yǎng)在術(shù)后4 h即可開(kāi)始[4- 7 ]。強(qiáng)調(diào)多模式營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)維持術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，包括術(shù)后早期EN、術(shù)后仍存在營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者留置EN途徑及出院后繼續(xù)ONS支持治療。近年來(lái)，有關(guān)ERAS在胃外科中的研究證據(jù)也逐步增加。傳統(tǒng)圍手術(shù)期措施中，胃切除手術(shù)后患者多禁食禁水?dāng)?shù)日。有研究表明術(shù)后第1 天進(jìn)食不增加術(shù)后并發(fā)癥和病死率，而有助于促進(jìn)術(shù)后胃腸蠕動(dòng)、動(dòng)力恢復(fù)[38]，建議胃切除術(shù)后第1 天清流質(zhì)飲食，第2 天半流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至普通飲食[34]。有發(fā)熱征象或吻合口漏、腸梗阻及胃癱風(fēng)險(xiǎn)患者不主張?jiān)缙谶M(jìn)食。對(duì)于行全胃切除術(shù)、老年胃癌、術(shù)后輔助化療等術(shù)后高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議術(shù)中選擇性留置鼻空腸管或空腸造瘺管作為EN途徑，有助于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善或維持[23]。

胃腸手術(shù)后，需兼顧能量和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充。能量補(bǔ)充量同術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療，蛋白質(zhì)的目標(biāo)需求量為1.5～2.0 g/(kg·d)[23]。當(dāng)術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食量少于目標(biāo)量60%時(shí)，建議添加口服型EN制劑，開(kāi)始以多肽型EN制劑為主，逐步增量并過(guò)渡為整蛋白型EN制劑，出院后可繼續(xù)口服輔助營(yíng)養(yǎng)物[9]。EN途徑(經(jīng)口及管飼途徑)攝入總能量及蛋白量不足所需量的60%時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用PN[9,23]。

5 小結(jié)

在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良比例更高的胃腸外科患者中，從術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，到及時(shí)的術(shù)前預(yù)康復(fù)，再到術(shù)后早期EN，維護(hù)腸黏膜屏障，盡快恢復(fù)腸動(dòng)力、腸吸收等功能，ERAS流程中的系列措施均是為了最大限度地減少機(jī)體應(yīng)激，維護(hù)生理穩(wěn)態(tài)，使患者術(shù)后快速康復(fù)，同時(shí)有助于舒緩術(shù)后焦慮。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是胃腸外科ERAS中不可或缺的重要措施。