不同麻醉與多模式鎮(zhèn)痛方案在開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)加速康復(fù)外科中的應(yīng)用

汪 一，韓顯林，陳 偉，閆慧宇，王 蕾，裴麗堅(jiān)，戴夢(mèng)華，張志永，黃宇光

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1麻醉科 2基本外科 3腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)科, 北京 100730

Wilmore和Kehlet最早提出綜合性多學(xué)科策略以減少手術(shù)應(yīng)激，從而改善了患者臨床結(jié)局、降低了醫(yī)療費(fèi)用[1]，并由此衍生出加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)這一概念。隨著ERAS臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，該方案已從最早的結(jié)直腸手術(shù)[2]推廣至上消化道[3]、肝膽外科[4]、骨科[5- 6]、婦科[7]、泌尿外科[8]等手術(shù)領(lǐng)域。雖然歐洲ERAS協(xié)會(huì)制定了胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期ERAS管理指南[9]，但因其手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷應(yīng)激大、術(shù)后并發(fā)癥多[10- 11]，如何針對(duì)我國(guó)國(guó)情落實(shí)并實(shí)施，尚需進(jìn)一步論證。目前有研究顯示，對(duì)于胰十二指腸切除術(shù)患者，于術(shù)前行胸段硬膜外穿刺置管或椎旁阻滯進(jìn)行術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[12- 14]。本研究回顧性分析2016年3月至2018年4月我院收治的39例行開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料，探討不同麻醉與多模式鎮(zhèn)痛策略在胰十二指腸切除術(shù)ERAS中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性隊(duì)列研究，收集2016年3月至2018年4月北京協(xié)和醫(yī)院戴夢(mèng)華教授組收治的39例開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料，其中19例采用ERAS治療方案(ERAS組)，20例采用常規(guī)治療方案(對(duì)照組)，具體麻醉與多模式鎮(zhèn)痛方案見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批(倫理號(hào)：ZS- 1089)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists, ASA)健康狀態(tài)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(2)患有胰腺疾病，包括良性及惡性腫瘤，或患有壺腹周圍惡性腫瘤，包括膽管下段和壺腹癌患者，需行開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)(保留或不保留幽門)；(3)增強(qiáng)CT診斷可切除或可能切除(美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) V2, 2015)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)臨床病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)參加其他治療研究；(2)胰腺胃腸道重建手術(shù)方式不包括胰腸吻合者；(3)聯(lián)合血管切除(門靜脈、腹腔干)者。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后外周血血紅蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)量及血糖濃度。記錄術(shù)中手術(shù)時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、阿片藥用量、輸注液體量及種類、出血量、尿量、血乳酸濃度變化。以手術(shù)結(jié)束時(shí)間為起始點(diǎn)，記錄術(shù)后拔除胃管及尿管時(shí)間、首次活動(dòng)及排氣時(shí)間，并記錄疼痛評(píng)分、惡心嘔吐評(píng)分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥量、患者鎮(zhèn)痛滿意度(0分為滿意/1分為一般/2分為不滿意)、住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間、總住院時(shí)間及住院費(fèi)用，

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行比較。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者在性別、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、ASA健康狀態(tài)分級(jí)、保留幽門手術(shù)比例、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表 1 兩組開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)患者麻醉與多模式鎮(zhèn)痛治療方案

ERAS：加速康復(fù)外科

表 2 兩組開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)患者一般資料比較

ERAS：同表1；BMI：體質(zhì)量指數(shù)；ASA：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)

2.2 術(shù)中組織灌注指標(biāo)及阿片藥物暴露

兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，入室血乳酸濃度，術(shù)中輸注晶體、異體血紅細(xì)胞量、異體血漿量和尿量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。ERAS組術(shù)中芬太尼用量、出室前血乳酸濃度均顯著低于對(duì)照組(P=0.001和P=0.002)，術(shù)中輸注膠體液量顯著高于對(duì)照組(P=0.008)(表3)。

2.3 術(shù)后早期外周血炎癥指標(biāo)

兩組患者術(shù)前外周血血紅蛋白濃度、白細(xì)胞數(shù)量、中性粒細(xì)胞數(shù)量及血糖差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第1天兩組患者外周血血紅蛋白濃度均有所下降，白細(xì)胞數(shù)量、中性粒細(xì)胞數(shù)量及血糖均上升，而ERAS組白細(xì)胞數(shù)量(P=0.01)、中性粒細(xì)胞數(shù)量(P=0.03)及血糖(P=0.03)均顯著低于對(duì)照組。術(shù)后第5天ERAS組血紅蛋白濃度略高于對(duì)照組，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血糖略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。

2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期恢復(fù)指標(biāo)、住院時(shí)間及費(fèi)用

ERAS組術(shù)后靜息視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual ana-logue score, VAS)與對(duì)照組無(wú)顯著差異，而術(shù)后第1天和第2天活動(dòng)VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P=0.014和P=0.030)，ERAS組患者術(shù)后阿片藥用量顯著低于對(duì)照組(P<0.001)。兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分相似，而ERAS組患者術(shù)后惡心評(píng)分(P=0.021)、嘔吐次數(shù)(P=0.012)均低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛滿意度(P=0.001)顯著優(yōu)于對(duì)照組。ERAS組患者術(shù)后拔除導(dǎo)尿管、胃管時(shí)間，首次下床活動(dòng)、排氣時(shí)間均顯著早于對(duì)照組(P<0.05)。ERAS組總住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P=0.021)，住院費(fèi)用也低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表 3 兩組開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)中組織灌注指標(biāo)及阿片藥物暴露比較

ERAS：同表1

圖1兩組開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)前與術(shù)后早期外周血炎癥指標(biāo)比較

ERAS：同表1；*兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

3 討論

促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)的麻醉及多模式鎮(zhèn)痛策略已成功應(yīng)用于多種外科手術(shù)。近年來(lái)Lassen等[15]發(fā)表了胰十二指腸切除術(shù)的ERAS指南，但因其手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥高、住院時(shí)間長(zhǎng)等原因[16]，導(dǎo)致其中多項(xiàng)內(nèi)容仍存爭(zhēng)議。本研究團(tuán)隊(duì)結(jié)合Lassen等的指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定并實(shí)施適應(yīng)本中心現(xiàn)階段胰十二指腸切除術(shù)的麻醉及多模式鎮(zhèn)痛策略。

表 4 兩組開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期恢復(fù)指標(biāo)、住院時(shí)間及費(fèi)用比較

ERAS：同表1；VAS：視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分

本研究顯示，ERAS組患者術(shù)中、術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛，芬太尼用量較對(duì)照組顯著減少，降低了患者圍手術(shù)期阿片類藥物暴露風(fēng)險(xiǎn)[17- 18]。研究顯示，圍手術(shù)期阿片藥用量是術(shù)后30 d再住院率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用阿片類藥物增加術(shù)后再住院風(fēng)險(xiǎn)[19]。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)，阿片藥劑量增加可縮短術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)生存期與總生存期[20]。以硬膜外鎮(zhèn)痛為主的多模式鎮(zhèn)痛方案可通過(guò)降低患者阿片類藥物暴露，達(dá)到減少術(shù)后惡心嘔吐并加速胃腸道功能恢復(fù)的目的，從而改善患者預(yù)后。

本研究中ERAS組患者術(shù)中輸注膠體液量顯著高于對(duì)照組(P=0.008)，術(shù)中需要升壓藥的比例也高于對(duì)照組，但ERAS組患者術(shù)后血乳酸濃度更低(P=0.002)；而患者術(shù)中總輸液量、失血量、尿量在兩組間并無(wú)顯著性差異。這與Daudel等[21]的研究結(jié)論相同，硬膜外鎮(zhèn)痛會(huì)導(dǎo)致外周血管阻力降低、心輸出量增加，但硬膜外鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)與無(wú)硬膜外鎮(zhèn)痛組并無(wú)顯著性差異。通過(guò)調(diào)整輸液策略、升壓藥以及目標(biāo)導(dǎo)向液體療法，有效避免了患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，可以保證重要臟器灌注指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中硬膜外麻醉并不會(huì)因?yàn)檠軘U(kuò)張而導(dǎo)致出血量的增加，這與Moslemi等[20]的研究結(jié)論一致。

在結(jié)直腸手術(shù)后，通過(guò)使用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA)可明確降低術(shù)后阿片類藥物暴露量，降低腸梗阻、肺部感染、深靜脈血栓等發(fā)生率，從而縮短住院時(shí)間[22]。但在胰十二指腸手術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛尚存爭(zhēng)議，Lee等[23]認(rèn)為PCEA失敗率高，鎮(zhèn)痛效果差，并不優(yōu)于患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)。而Partelli等[24]的研究顯示，PCEA可安全應(yīng)用于胰十二指腸手術(shù)患者。本研究中，ERAS組均采用術(shù)中及術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，未出現(xiàn)PCEA鎮(zhèn)痛失敗的情況，同時(shí)患者術(shù)后疼痛評(píng)分更低、阿片類藥物用量更少、惡心嘔吐發(fā)生率更低，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分更高。上述數(shù)據(jù)說(shuō)明，在保證穿刺成功的前提下，PCEA在胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用安全有效。

傳統(tǒng)圍手術(shù)期禁食水方案會(huì)增加患者手術(shù)應(yīng)激、胰島素抵抗，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)[25- 26]。在術(shù)前2～3 h給予高碳水化合物飲料可緩解患者術(shù)前焦慮，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)[27]。圍手術(shù)期體溫保護(hù)可降低術(shù)后凝血功能異常、認(rèn)知功能障礙等相關(guān)問(wèn)題[28]。本中心通過(guò)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持、非傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛、圍手術(shù)期體溫保護(hù)等綜合措施，使得ERAS組患者術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)如白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖水平均顯著低于對(duì)照組。近期研究顯示，選擇性留置胃管[29]、術(shù)后第1天拔除尿管[30]均能改善患者術(shù)后康復(fù)。本研究中ERAS組患者術(shù)后拔除尿管和胃管時(shí)間均早于對(duì)照組。兩組拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間及ICU停留時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與本研究中兩組患者ICU停留時(shí)間多數(shù)僅為1 d相關(guān)。ERAS組患者術(shù)后康復(fù)的相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間均較對(duì)照組提前，住院時(shí)間更短，治療費(fèi)用也更低。ERAS組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因可能為本研究樣本量較小。

本研究尚存在以下不足：(1)研究主要集中討論開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)麻醉和多模式鎮(zhèn)痛方案對(duì)于ERAS策略的影響，而未討論在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的影響。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，同時(shí)腔鏡技術(shù)本身也是降低手術(shù)應(yīng)激、改善患者術(shù)后康復(fù)的重要措施，未來(lái)可進(jìn)一步研究此策略在腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用。(2)研究實(shí)施時(shí)間較短，收集病例數(shù)量較小，且采取回顧性隊(duì)列研究，而非前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，研究統(tǒng)計(jì)過(guò)程中較易出現(xiàn)選擇偏倚，后續(xù)尚需大樣本資料，并選擇前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證。

綜上，本研究在總結(jié)國(guó)際胰十二指腸切除術(shù)ERAS指南及最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，建立實(shí)施了一套切實(shí)可行的圍手術(shù)期多元ERAS麻醉治療策略，此策略在臨床實(shí)踐中初步體現(xiàn)出術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。