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    圍手術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)加速胃腸外科術(shù)后康復(fù):單中心前瞻隊列研究

    2018-11-24 06:33:18薛志剛于健春康維明馬志強(qiáng)李子建林國樂陸君陽牛備戰(zhàn)裴麗堅黃宇光
    協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志 2018年6期
    關(guān)鍵詞:胃腸外科流程

    薛志剛,于健春,康維明,馬志強(qiáng),葉 欣,閆 超,李子建,蔣 林,林國樂,肖 毅,陸君陽,吳 斌,牛備戰(zhàn),裴麗堅,黃宇光

    中國醫(yī)學(xué)院科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1基本外科 3麻醉科,北京 1007302中國醫(yī)學(xué)院科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院, 北京 100005

    加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期優(yōu)化措施,減少患者生理及心理應(yīng)激,實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)的過程。該理念最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet和美國外科醫(yī)生Wilmore提出[1- 2],后由黎介壽院士將其引入中國,進(jìn)一步闡述了臨床營養(yǎng)與ERAS的聯(lián)系[3- 4]。此后國內(nèi)外頒布了一系列ERAS在胃腸外科與結(jié)直腸外科的應(yīng)用指南[5- 8],但臨床實(shí)踐與指南推薦之間尚存在一定差距[9- 11]。

    ERAS流程應(yīng)用于胃腸外科圍手術(shù)期管理,可明確減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短術(shù)后住院天數(shù)(postoperative day,POD)、緩解術(shù)后疼痛、降低住院總費(fèi)用[12- 16],而術(shù)前營養(yǎng)評估與干預(yù)和術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)是ERAS流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[13,17- 18]。遺憾的是,圍手術(shù)期營養(yǎng)評估與干預(yù)在胃腸外科中的研究十分有限。為此,我們設(shè)計了該項(xiàng)前瞻性隊列研究,意在評估圍手術(shù)期營養(yǎng)管理作為ERAS關(guān)鍵環(huán)節(jié)應(yīng)用于胃腸外科的安全性和有效性。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    本研究為前瞻性隊列研究,2015年12月至2018年4月間在北京協(xié)和醫(yī)院基本外科接受手術(shù)治療的胃腸道腫瘤患者連續(xù)納入本研究,其中在胃腸與營養(yǎng)代謝專業(yè)組接受手術(shù)治療的患者進(jìn)入ERAS組,在其他專業(yè)組接受傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理者進(jìn)入對照組。

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)擬行擇期手術(shù)者;(2)年齡在18~80歲;(3)簽署知情同意書。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡超過80歲;(2)存在嚴(yán)重合并疾病,包括嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全,或術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU;(3)合并代謝性疾病,如糖尿病,難以穩(wěn)定控制者;(4)妊娠或哺乳期患者;(5)合并炎性腸病患者;(6)可能行急診手術(shù)者;(7)拒絕參加研究者。

    本研究獲得北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

    1.2 圍手術(shù)期管理流程

    1.2.1 ERAS組管理流程及營養(yǎng)干預(yù)環(huán)節(jié)

    ERAS組管理流程:(1)在門診及入院后術(shù)前宣教的同時進(jìn)行術(shù)前焦慮評估。(2)術(shù)前采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)量表篩查營養(yǎng)風(fēng)險[19],存在營養(yǎng)風(fēng)險者(NRS 2002評分≥3分)術(shù)前口服或管飼營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutrition supplement,ONS)作為營養(yǎng)預(yù)康復(fù)措施,每天通過腸內(nèi)營養(yǎng)制劑額外補(bǔ)充熱量超過500 kcal、連續(xù)補(bǔ)充超過3 d。(3)優(yōu)化腸道準(zhǔn)備:至少術(shù)前3 d予全腸內(nèi)營養(yǎng)(exclusive enteral nutrition,EEN),腸道準(zhǔn)備不滿意者在EEN基礎(chǔ)上予1/3~1/2標(biāo)準(zhǔn)劑量的聚乙二醇電解質(zhì)散(深圳萬和制藥有限公司,標(biāo)準(zhǔn)劑量68.56 g/袋×2袋+1000 ml水)導(dǎo)瀉。(4)縮短術(shù)前禁食禁飲時間:術(shù)前6 h禁食、術(shù)前2~3 h口服17.5%葡萄糖補(bǔ)液鹽300 ml。(5)皮膚切開前和手術(shù)切口縫合前行切口局部浸潤麻醉(羅哌卡因0.1 g/10 ml+利多卡因0.1 g/5 ml各1 ml混合)。(6)手術(shù)方式:腹腔鏡手術(shù),必要時轉(zhuǎn)開腹手術(shù);對全胃切除、胃癱高風(fēng)險如合并糖尿病、幽門梗阻以及老年患者,由于術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險高、長期(超過30 d)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的可能性較大,故選擇性行空腸營養(yǎng)置管術(shù)或留置鼻空腸營養(yǎng)管,同時作為術(shù)后早期EN途徑。(7)術(shù)中體溫保護(hù):加熱補(bǔ)液,手術(shù)臺加溫床墊,術(shù)中向患者吹暖風(fēng)。(8)術(shù)后鎮(zhèn)痛:以非甾體類抗炎藥為主,術(shù)后第1~3天(postoperative day 1- 3,POD1- 3)靜脈注射,不使用或少使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。(9)不常規(guī)留置導(dǎo)尿管、胃管、引流管,或術(shù)后早期拔管(導(dǎo)尿管和胃管POD1- 2、引流管POD2- 3拔除)。(10)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng):手術(shù)當(dāng)天少量飲水,POD1- 2開始序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)支持治療,由多肽型逐步過渡到整蛋白型,逐步增加劑量和泵速。(11)術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第1天床旁活動(表1)。

    1.2.2 對照組管理流程

    對照組為傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理流程,具體包括:(1)常規(guī)門診及入院后術(shù)前宣教。(2)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備:術(shù)前2~3 d口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量),腸道準(zhǔn)備不滿意者術(shù)前1 d口服40 ml硫酸鎂溶液。(3)術(shù)前禁食禁飲至少6~8 h。(4)腹腔鏡或開腹手術(shù),術(shù)中不留置EN途徑。(5)無特殊體溫保護(hù)措施。(6)術(shù)后鎮(zhèn)痛:以阿片類藥物鎮(zhèn)痛為主,多在鹽酸曲馬多注射液鎮(zhèn)痛效果不佳基礎(chǔ)上應(yīng)用。(7)常規(guī)留置導(dǎo)尿管、胃管、引流管;引流管拔除時間:導(dǎo)尿管POD1- 2,胃管POD3- 5,引流管出院前1~2 d。(8)排氣后逐步進(jìn)食少量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,術(shù)后常規(guī)予以腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)至少3 d。(9)術(shù)后第1天翻身,POD2-3床旁活動。

    1.3 結(jié)局指標(biāo)

    主要結(jié)局指標(biāo)為POD,次要結(jié)局指標(biāo)為住院總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級[20]Ⅱ級及以上比例、術(shù)后60 d再入院率。其中,術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥定義采用美國國家疾病控制預(yù)防中心關(guān)于“醫(yī)療相關(guān)感染并發(fā)癥”的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[21]。

    表 1 胃腸外科ERAS組與對照組圍手術(shù)期流程主要措施比較

    ERAS:加速康復(fù)外科; NRS:營養(yǎng)風(fēng)險篩查; EN:腸內(nèi)營養(yǎng); POD:術(shù)后住院天數(shù)

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    統(tǒng)計分析采用SPSS 21.0軟件。計數(shù)資料結(jié)果以百分?jǐn)?shù)(%)表示,采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析;計量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位數(shù))表示,采用t檢驗(yàn)或Mann- Whitney檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,所有數(shù)據(jù)檢驗(yàn)均為雙側(cè)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料

    研究共納入符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的204例連續(xù)病例,其中ERAS組和對照組各102例。

    兩組患者的臨床特征和基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異(表2),ERAS組和對照組的患者年齡分別為(53.6±13.3)歲和(55.0±15.7)歲,男性比例分別為57.8%和54.9%,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)分別為(23.76±4.59)kg/m2和(23.49±2.76)kg/m2。兩組患者均為胃腸道腫瘤,以胃癌和結(jié)直腸癌為主,分別占64.7%和69.6%,此外還包括胃腸道間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、淋巴瘤等。ERAS組術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查顯示,存在營養(yǎng)風(fēng)險(NRS 2002評分≥3分)者為54.9%(56/102),均予營養(yǎng)干預(yù)。

    2.2 術(shù)后一般情況

    ERAS組患者術(shù)后開始EN的時間早于對照組 [(2.4±1.8)d比(5.1±1.2)d,P<0.001],而應(yīng)用PN的時間短于對照組 [(1.96±1.67)d比(6.03±1.92)d,P<0.001]。與對照組相比,ERAS組術(shù)后留置胃管和引流管的比例顯著降低(68.6%比37.2%,99.0%比48.0%,P均<0.001),引流管留置時間明顯縮短 [2(0,6)d比6(5,7)d,P<0.001],但胃管留置時間未見顯著差異 [0(0,1)d比2(1,3)d,P>0.05]。ERAS組POD短于對照組 [(7.2±4.5)d比(9.8±4.8)d,P<0.001],住院總費(fèi)用顯著低于對照組 [(41 125±18 593)元比(51 512±19 453)元,P<0.001](表3)。

    表 2 胃腸外科ERAS組與對照組患者基線資料比較

    ERAS、NRS:同表1; BMI:體質(zhì)量指數(shù)

    表 3 胃腸外科ERAS組與對照組術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)模式及臨床一般情況比較

    ERAS、EN:同表1; PN:腸外營養(yǎng)

    2.3 術(shù)后并發(fā)癥

    ERAS組和對照組術(shù)后Clavien-Dindo分級Ⅱ級及以上并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.8%和13.7%,無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.393)。ERAS組術(shù)后并發(fā)癥包括醫(yī)療相關(guān)感染7例(吻合口漏3例、腹腔感染2例、肺炎2例)、胃排空障礙1例、腸梗阻1例、脂肪液化1例,對照組包括醫(yī)療相關(guān)感染9例(吻合口漏4例、肺炎2例、腹腔感染2例、切口感染1例)、腹瀉2例、胃排空障礙1例、脂肪液化1例、肝功能受損1例。兩組術(shù)后60 d內(nèi)再入院率分別為2.9%和2.0%,無統(tǒng)計學(xué)差異(P=1.000)。

    3 討論

    研究顯示,ERAS組的POD和住院總費(fèi)用較對照組顯著降低,同時不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后60 d內(nèi)再入院率。鑒于圍手術(shù)期臨床營養(yǎng)在國內(nèi)外ERAS指南推薦中均居關(guān)鍵地位[5- 8],本研究進(jìn)一步證實(shí)圍手術(shù)期強(qiáng)化營養(yǎng)評估與干預(yù)對術(shù)后康復(fù)是安全有效的,具體措施包括術(shù)前營養(yǎng)評估與干預(yù)、口服營養(yǎng)補(bǔ)充預(yù)康復(fù)、選擇性術(shù)中留置空腸營養(yǎng)管或鼻空腸置管、術(shù)后早期EN。

    Aarts等[11]在2018年發(fā)表的研究中,將“最佳康復(fù)”定義為術(shù)后5 d內(nèi)出院、無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥、無再入院和不良事件發(fā)生,該研究納入15家醫(yī)學(xué)中心2876例結(jié)直腸手術(shù)患者,POD為5 d(1~116 d),49.7%實(shí)現(xiàn)最佳康復(fù)。本研究ERAS組和對照組術(shù)后住院時間分別為(7.2±4.5)d和(9.8±4.8)d,長于最佳康復(fù)定義的標(biāo)準(zhǔn),可能與本組患者以上消化道疾病尤其是胃癌為主,術(shù)后恢復(fù)較結(jié)直腸手術(shù)慢有關(guān)[16,22],且惡性腫瘤比例(85%)高于Aarts的研究(77.6%)。ERAS流程在胃癌及胃切除手術(shù)中的研究尚不及在結(jié)直腸手術(shù)廣泛,最近多項(xiàng)胃手術(shù)ERAS研究[15- 16,23- 25]表明,ERAS組較傳統(tǒng)組的POD平均縮短1~2.5 d,與本結(jié)果一致,POD縮短及優(yōu)化的術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)(早期EN,減少PN)是住院費(fèi)用降低的重要原因。

    本研究中ERAS組與對照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和種類無統(tǒng)計學(xué)差異,這與另一項(xiàng)關(guān)于胃癌患者ERAS流程管理的單臂Ⅱ期臨床試驗(yàn)[15]結(jié)果一致,該研究顯示Clavien-Dindo分級Ⅱ級及以上并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%,前3位并發(fā)癥依次是腹腔感染或膿腫(2.5%)、肝功能異常(2.5%)、胃排空障礙(1.7%);本研究兩組術(shù)后并發(fā)癥主要為醫(yī)療相關(guān)性感染,包括腹腔及肺部感染(3.9%~4.9%)及吻合口漏(2.9%~3.9%)所致感染。但Tanaka等[16]關(guān)于胃癌患者ERAS流程與傳統(tǒng)流程的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和種類有統(tǒng)計學(xué)差異,ERAS組術(shù)后Clavien-Dindo分級Ⅲ級及以上并發(fā)癥發(fā)生率為4.1%,顯著低于對照組的14.5%。ERAS流程是否能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生尚存爭議,但可以明確的是,減少引流、早期EN等ERAS流程不會增加術(shù)后并發(fā)癥,尤其不增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險。

    胃腸腫瘤患者存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良比例高達(dá)46.2%~62.7%,術(shù)后并發(fā)癥和住院日增加不利于實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)[12,26- 28]。術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查十分必要,尤其在胃腸腫瘤患者中應(yīng)常規(guī)開展[29]。最新研究[30]顯示,術(shù)前行3周營養(yǎng)預(yù)康復(fù)ERAS組比常規(guī)ERAS組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少。本研究ERAS組中存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者均進(jìn)行了營養(yǎng)預(yù)康復(fù),但術(shù)后并發(fā)癥未見顯著降低,可能由于ERAS組營養(yǎng)干預(yù)時間短(術(shù)前3~7 d),難以顯示營養(yǎng)預(yù)康復(fù)對術(shù)后短期臨床結(jié)局的影響所致;此外,研究對象中高營養(yǎng)風(fēng)險比例不高,對照組雖未進(jìn)行營養(yǎng)預(yù)康復(fù),對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響亦不大。術(shù)中選擇性留置EN途徑主要是針對行D2全胃切除術(shù)、高齡、術(shù)后輔助化療等患者,術(shù)后可能存在持續(xù)高營養(yǎng)風(fēng)險,利于實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期EN和出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持治療[31]。本研究ERAS組術(shù)后EN開始時間早于對照組,吻合口漏等并發(fā)癥未見增加,以EN為主的術(shù)后營養(yǎng)支持模式有助于降低住院總費(fèi)用、縮短術(shù)后住院日[5- 7]。整合的圍手術(shù)期營養(yǎng)理念配合ERAS流程,使ERAS得以安全有效地開展。

    本研究尚存在一些不足。第一,單中心臨床實(shí)踐難以確定更大范圍的適用性,有必要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,開展多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究。第二,研究有明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn),需進(jìn)一步探索合并癥多、疑難、危重的外科患者是否適合ERAS流程。第三,研究采用POD作為主要結(jié)局指標(biāo),是否為目前最恰當(dāng)?shù)目茖W(xué)指標(biāo)尚不明確,有學(xué)者指出患者健康狀態(tài)、術(shù)后生活質(zhì)量等可能是更好的評價指標(biāo)[10]。第四,作為一項(xiàng)關(guān)注圍手術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)的ERAS研究,營養(yǎng)預(yù)康復(fù)干預(yù)尚不充分,對于存在營養(yǎng)風(fēng)險的胃腸道腫瘤患者術(shù)前宜進(jìn)行時間更久的ONS等營養(yǎng)預(yù)康復(fù),對術(shù)后臨床結(jié)局可能更有意義。

    綜上,強(qiáng)化術(shù)前營養(yǎng)評估與干預(yù)以及術(shù)后早期EN的ERAS流程在胃腸外科應(yīng)用安全有效,不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和術(shù)后60 d內(nèi)再入院率的同時,顯著減少POD和住院總費(fèi)用,有利于胃腸手術(shù)患者更合理地實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)。

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