胸腔鏡手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛方式及其研究進(jìn)展

臨床常用的鎮(zhèn)痛方式主要有硬膜外鎮(zhèn)痛（Thoracic epidural analgesia，TEA）、椎旁阻滯（Thoracic paravertebral nerve block，TPVB）、患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）以及聯(lián)合應(yīng)用不同方法和不同作用機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物的多模式鎮(zhèn)痛（Multimodal analgesia，MMA）[1]，它們各有優(yōu)缺點(diǎn)[2-3]。雖然現(xiàn)在胸腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛方式及藥物較以往有了明顯的改善，但是鎮(zhèn)痛效果不足或鎮(zhèn)痛相關(guān)副作用的情況仍然存在，目前還沒有胸腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛方式及藥物的統(tǒng)一結(jié)論[4]。何為最有效、最恰當(dāng)?shù)男厍荤R術(shù)后鎮(zhèn)痛模式呢？不同研究團(tuán)隊(duì)得出了不同結(jié)論[5]，如何更充分的控制胸腔鏡手術(shù)后疼痛及降低鎮(zhèn)痛相關(guān)副作用仍是臨床醫(yī)生需要攻克的一道難題。本文將根據(jù)目前的研究進(jìn)展，就以上胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的常見方法和藥物展開討論，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 硬膜外鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，主要因?yàn)槠溆行У逆?zhèn)痛效果，能減少鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，從而縮短患者機(jī)體功能恢復(fù)時間[6]。在胸部手術(shù)鎮(zhèn)痛方式中，術(shù)中和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛占據(jù)了重要的地位，能有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[7]。硬膜外鎮(zhèn)痛方式包含患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛及患者硬膜外間斷給藥鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物多選擇局部麻醉藥，但少部分也可選擇為阿片類藥物，或者兩者合用。兩種硬膜外鎮(zhèn)痛方式各有優(yōu)劣，患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛較患者硬膜外間斷給藥的鎮(zhèn)痛效果雖有輕微下降，但因其減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用，從而降低了藥物副作用的發(fā)生率，如嘔吐和運(yùn)動阻滯。Yegin等研究指出[8]，硬膜外鎮(zhèn)痛方式中，鎮(zhèn)痛時機(jī)亦可影響鎮(zhèn)痛效果，疼痛前鎮(zhèn)痛較疼痛后鎮(zhèn)痛效果更好，同時可有效減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，減少副作用發(fā)生。因此，我們應(yīng)提倡手術(shù)開始前就給予患者硬膜外鎮(zhèn)痛。然而，與其他方法相比，此鎮(zhèn)痛方法雖最有效，但其風(fēng)險大且耗時多，常伴發(fā)神經(jīng)根損傷、硬腦膜穿破、低血壓、尿潴留及呼吸抑制等[9]，胸腔鏡術(shù)后應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛還有待進(jìn)一步研究。

2 椎旁阻滯

胸椎椎旁神經(jīng)阻滯是指在剛出椎間孔的脊神經(jīng)附近即椎旁間隙注射局麻藥，阻滯該側(cè)的肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)后支以及交感神經(jīng)，從而麻醉同側(cè)軀體的一種鎮(zhèn)痛方法，又稱胸膜外阻滯。早在20世紀(jì)初Selheim等就首次進(jìn)行了椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)。不僅可以經(jīng)背部穿刺給藥，亦可在手術(shù)時直視下或胸腔鏡輔助下置管。隨著床旁超聲的發(fā)展，阻滯技術(shù)也更加成熟，有學(xué)者[10]在2009 年便開展了超聲定位實(shí)時引導(dǎo)椎旁阻滯技術(shù)。超聲定位實(shí)時引導(dǎo)技術(shù)不僅明顯提高了椎旁阻滯成功率，還減少了穿刺相關(guān)并發(fā)癥[11-12]，更好的發(fā)揮了胸段椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢。與患者自控靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)用，椎旁阻滯技術(shù)可有效減少前者的嗎啡用量并有效控制疼痛；與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，椎旁阻滯技術(shù)的單側(cè)阻滯降低了低血壓、術(shù)后惡心嘔吐及尿潴留等發(fā)生率，但其鎮(zhèn)痛有效性卻不減甚至更優(yōu)，其穿刺成功率更高[13]。有研究者甚至提出，椎旁阻滯與硬膜外鎮(zhèn)痛一樣都可作為胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)[14]。目前，在床旁超聲的發(fā)展下胸椎旁鎮(zhèn)痛已普遍用于胸部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛[15]。然而，胸椎椎旁神經(jīng)阻滯也有其一定的局限性：（1）胸腔鏡手術(shù)后疼痛感覺分布廣泛，不僅局限于切口周圍，還經(jīng)常會發(fā)生在同側(cè)咽喉部、肩部及腋下等其他位置，局部椎旁鎮(zhèn)痛區(qū)域有限，還需與其它鎮(zhèn)痛方式聯(lián)用；（2）椎旁神經(jīng)阻滯穿刺存在一定的失敗率，并且昂貴的成本因素也限制了超聲的應(yīng)用。所以胸腔鏡術(shù)后椎旁鎮(zhèn)痛的應(yīng)用仍面臨著一些難題。

3 患者自控靜脈鎮(zhèn)痛

PCIA廣泛應(yīng)用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，是臨床醫(yī)生最常選擇的鎮(zhèn)痛方式[16]，它的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）操作簡易、方便；（2）禁忌證少；（3）當(dāng)硬膜外或局部神經(jīng)阻滯技術(shù)穿刺失敗時，PCIA仍能應(yīng)用。但PCIA并不能達(dá)到充分有效的鎮(zhèn)痛效果，很多患者術(shù)后仍經(jīng)歷著中-重度的疼痛。同時它還可能會伴隨全身不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、困倦、便秘、尿潴留，甚至更嚴(yán)重的呼吸抑制。

4 多模式鎮(zhèn)痛

以上所闡述的任何鎮(zhèn)痛方法，都有其獨(dú)有的優(yōu)勢及局限性。而隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展及進(jìn)步，鎮(zhèn)痛方式得到不斷創(chuàng)新，涌現(xiàn)出新的模式，即多模式鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和不同鎮(zhèn)痛方式，作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同靶位和不同時相，達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛效果并減少相關(guān)副作用[17]，降低機(jī)體內(nèi)分泌、免疫、應(yīng)激及交感神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的反應(yīng)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[18]。多模式鎮(zhèn)痛包括：鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合應(yīng)用。尤其強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)類型是選擇不同的鎮(zhèn)痛藥物和方式的重要依據(jù)，同時應(yīng)盡量減少甚至避免使用阿片類藥物[19]。

多模式鎮(zhèn)痛顯著降低了外科手術(shù)刺激的炎癥應(yīng)答反應(yīng)，更快的提高了患者的機(jī)體康復(fù)速度，從而越來越得到臨床醫(yī)生的關(guān)注。Kim等研究證實(shí)，胸腔鏡術(shù)后急性疼痛可通過椎旁阻滯和單肋間導(dǎo)管相結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛方法充分控制，多模式鎮(zhèn)痛可以降低疼痛評分，減少疼痛時間[20]。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用靜脈阿片類藥物和胸椎旁阻滯的多模式鎮(zhèn)痛可以帶來有效的鎮(zhèn)痛效果，并且減少了阿片類藥物的用量，控制了不良反應(yīng)發(fā)生率，從而有利于鎮(zhèn)痛治療的持續(xù)進(jìn)行，使患者術(shù)后預(yù)后更好。與單模式鎮(zhèn)痛方案相比，多模式鎮(zhèn)痛為現(xiàn)代醫(yī)療提供了一種全新的鎮(zhèn)痛管理理念。然而多模式鎮(zhèn)痛也存在費(fèi)時多及費(fèi)用高等缺點(diǎn)，并且多模式方案的制定需要考慮多種因素，如術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、副作用、并發(fā)癥、適應(yīng)證、可行性及經(jīng)濟(jì)狀況等，個體間多模式鎮(zhèn)痛方案難以趨于統(tǒng)一。因此未來多模式鎮(zhèn)痛需要不斷探索鎮(zhèn)痛機(jī)制的新理論和新策略，繼續(xù)研究各類鎮(zhèn)痛藥物的藥代學(xué)和藥效學(xué)的差異以及聯(lián)合用藥的方法，從而使術(shù)后鎮(zhèn)痛工作得到健康持續(xù)發(fā)展。

5 結(jié)語

綜上所述，應(yīng)用于臨床的鎮(zhèn)痛方式及藥物種類多種多樣，選擇何種術(shù)后鎮(zhèn)痛方案不僅需參考術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，還應(yīng)考慮副作用及可行性等各種因素。而多模式鎮(zhèn)痛概念的提出，展現(xiàn)了綜合化和個體化，為術(shù)后鎮(zhèn)痛方案提供了新的理念，也為今后研究胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛提出了新的挑戰(zhàn)。

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