產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成33例分析

聶壽苗

福建省三明市寧化縣總醫(yī)院產(chǎn)科，三明 365400

產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）為產(chǎn)后常見并發(fā)癥的一種，大多發(fā)生在產(chǎn)后2周以內(nèi)。發(fā)生產(chǎn)后下肢DVT的原因多為孕晚期血液凝血因子過度增加[1]，而產(chǎn)婦左髂靜脈被左髂總動(dòng)脈壓迫，會(huì)影響血流速度[2]。剖宮產(chǎn)手術(shù)中麻醉影響，血流速度變緩，不能及早下床活動(dòng)[3]，會(huì)減慢下肢的靜脈回流速度，導(dǎo)致血液過多淤積在靜脈中?；颊弑憩F(xiàn)為疼痛、行走不便等，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)和生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)影響產(chǎn)婦的生命安全[4]。產(chǎn)后下肢DVT要及時(shí)診斷，制定有效的治療方案，同時(shí)實(shí)施有效治療，能有效改善患者臨床癥狀，利于患者產(chǎn)后盡快恢復(fù)健康[5-6]。本研究選擇2016年5月至2017年12月本院婦產(chǎn)科收治的產(chǎn)后發(fā)生下肢DVT的33例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，分析發(fā)生下肢DVT的原因、診斷方法及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月至2017年12月本院婦產(chǎn)科收治的產(chǎn)后發(fā)生下肢DVT的33例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，患者臨床均表現(xiàn)出下肢腫脹癥狀。排除合并肝腎功能障礙、精神障礙、意識(shí)障礙的患者。其中剖宮產(chǎn)24例，占72.73%；長期臥床休息17例，占51.52%；產(chǎn)婦年齡21～40歲，平均（30.2±1.6）歲；下肢DVT發(fā)生部位：左下肢25例，右下肢8例；發(fā)病至就診1～25 d，平均（9.2±1.6）d。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均有不同程度肢體腫脹，在站立或活動(dòng)時(shí)有著明顯的下肢脹痛感，活動(dòng)受限，肌張力、皮膚張力明顯升高，下肢皮膚顏色正?；虬l(fā)紺，患肢表皮青紫、有水泡，下肢周徑明顯高于健側(cè)。下肢DVT可以分為周圍型、中央型、混合型，本研究中33例患者中有8例為周圍型，18例為中央型，7例為混合型。3例患者出現(xiàn)全身反應(yīng)，有2例患者發(fā)生下肢DVT后第2天發(fā)生胸痛、咳嗽經(jīng)超聲確診合并肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism， PE）。根據(jù)超聲檢查均確診為下肢DVT，檢測血D-二聚體濃度明顯升高。

1.3 產(chǎn)后發(fā)生下肢DVT的原因

⑴妊娠女性在孕期因凝血、纖溶系統(tǒng)發(fā)生生理性改變，為分娩后胎盤剝離提供了預(yù)防性止血條件[7-8]，同時(shí)也為發(fā)生DVT埋下了隱患。妊娠期與產(chǎn)褥期的女性下肢DVT發(fā)生率明顯高于正常人群。妊娠期、分娩時(shí)、和產(chǎn)褥期女性血液的凝血因子明顯增加，纖維蛋白原增加尤其明顯，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)[9]。⑵妊娠期子宮增大會(huì)長期壓迫下腔靜脈、髂靜脈，下肢靜脈回流受到影響，導(dǎo)致盆腔、下肢靜脈等血液減緩，從而增高靜脈壓。⑶孕期活動(dòng)過少、出現(xiàn)脫水血液濃縮或合并妊高征等疾病、盤腿授乳時(shí)間過長等因素會(huì)導(dǎo)致血流速度過緩，使血管中紅細(xì)胞出現(xiàn)聚集。⑷剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦由于術(shù)后臥床時(shí)間過長，導(dǎo)致下肢靜脈回流速度過緩，再加上麻醉的影響，對(duì)下肢靜脈血管會(huì)產(chǎn)生擴(kuò)張作用，也會(huì)引起血流速度過緩，這些都會(huì)增加DVT的危險(xiǎn)[10]。本次研究中33例患者中有24例為剖宮產(chǎn)，可見剖宮產(chǎn)后發(fā)生下肢DVT發(fā)生率極高[11]。妊娠期或產(chǎn)褥期發(fā)生貧血、產(chǎn)褥期感染等原因也是誘發(fā)下肢DVT的原因[12]。

1.4 下肢DVT的診斷方法

33例患者經(jīng)超聲多普勒檢測均確診為下肢DVT，觀察患者下肢靜脈管壁存在低密度絮狀的回聲，而病變遠(yuǎn)端的靜脈有增寬的表現(xiàn)[13]，經(jīng)超聲探頭加壓發(fā)現(xiàn)，病變靜脈腔不能完全壓閉，病變靜脈未見血流信號(hào)[14]。

1.5 下肢DVT的治療方法

下肢DVT后可以選擇改變體位、控制飲食、應(yīng)用藥物、對(duì)癥治療等措施。其中體位指導(dǎo)患者保持平臥位[15]，將患肢抬高于心臟水平；變?yōu)閭?cè)臥位時(shí)，要將患肢擺在健側(cè)的上面，保持健側(cè)位朝下。指導(dǎo)患者多飲水，多注意攝取膳食纖維，維持高蛋白、低脂肪的飲食方式[16]。治療藥物多選擇低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝治療，也可以給予尿激酶溶栓治療。同時(shí)，對(duì)便秘患者給予通便治療，咳嗽患者給予化痰止咳治療，通過對(duì)癥治療，避免咳嗽、便秘等因素加大患者的腹壓[17]。本組研究中患者均給予尿激酶30～40萬U患肢淺靜脈注入，每日一次，夜間皮下注射低分子肝素鈉5000 U，應(yīng)用一周后進(jìn)行血小板檢查，如患肢腫脹減輕停止應(yīng)用尿激酶，單用低分子肝素鈉5000 U治療。

2 結(jié)果

24例患者經(jīng)過治療1周內(nèi)下肢腫脹緩解，余9例患者下肢腫脹在2周內(nèi)緩解，肺栓塞0例，出院后隨訪未見血栓后遺癥，可以恢復(fù)日常生活自理能力和輕體力工作。

3 討論

產(chǎn)婦圍生期發(fā)生病理生理改變會(huì)導(dǎo)致下肢DVT，其中手術(shù)麻醉會(huì)擴(kuò)張周圍靜脈，減緩靜脈的血流速度，下肢肌肉被麻痹也會(huì)導(dǎo)致收縮功能喪失而松弛，血液滯緩，導(dǎo)致組織缺血，而細(xì)胞代謝也會(huì)出現(xiàn)障礙，溶解局部的凝血酶聚集，形成局部靜脈血栓。分娩過程中，因機(jī)械性損傷導(dǎo)致靜脈壁受損，也會(huì)引起DVT，治療時(shí)用藥也會(huì)使靜脈管壁出現(xiàn)化學(xué)性損傷。分娩后由于血液的高凝狀態(tài)，血小板黏聚能力增強(qiáng)，減少纖維蛋白溶解，如果沒有合理應(yīng)用止血藥，就會(huì)使血液處于高凝狀態(tài)。飲食不均衡也會(huì)增加血液黏稠度，減慢血流[23]。

下肢DVT的防治工作主要是處理高凝狀態(tài)和血液淤滯，避免血管壁損傷等。早期干預(yù)能有效避免發(fā)生下肢DVT，如生產(chǎn)后謹(jǐn)慎使用止血藥，對(duì)評(píng)估凝血機(jī)制佳患者可以使用止血藥但時(shí)間不宜過長。指導(dǎo)患者麻醉清醒后要及早翻身、下床活動(dòng)，以此降低下肢DVT的發(fā)生率。指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后要多飲水，選擇低糖、高纖維素及高蛋白的食物，以防止血液黏滯度過高。剖宮產(chǎn)手術(shù)中要堅(jiān)持無菌操作，術(shù)后及早給予產(chǎn)后DVT的干預(yù)措施，減輕產(chǎn)婦痛苦，也能避免嬰兒正常進(jìn)食受到影響，利于母嬰健康。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后發(fā)生下肢DVT后給予尿激酶溶栓治療，同時(shí)給予抗生素抗感染、抗凝藥及彈力襪等可以有效避免患者發(fā)生下肢DVT。