Straub Rotarex System治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞支架內(nèi)再狹窄圍手術(shù)期的觀察

于淑靜 王 瑾

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院血管外科，山東 煙臺(tái) 264001

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（lower extremity arteriosclerosis obliterans， LASO）支架內(nèi)再狹窄可導(dǎo)致患者缺血癥狀復(fù)發(fā)，從而需要再次干預(yù)，是支架治療策略的瓶頸，近期減容理念被用于治療支架內(nèi)再狹窄的治療[1-2]，本科室于2016年5月至2017年6月應(yīng)用Straub Rotarex System治療下肢動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄5例，近期療效良好，由于患者多為高齡，且多合并有其他臟器病變，圍手術(shù)期的觀察和護(hù)理非常重要，現(xiàn)將圍手術(shù)期治療和護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月至2017年6月本院應(yīng)用Straub Rotarex System治療下肢動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄患者5例，男性4例，女性1例，年齡67～86歲，平均75.17歲。左下肢4例，右下肢1例，支架放置時(shí)間5～14個(gè)月，平均8.67個(gè)月。主要癥狀為支架植入術(shù)后患肢疼痛、冷感、麻木加重。就診時(shí)間7～24 d，平均14.92 d。術(shù)前平均踝肱指數(shù)（ankle brachial index， ABI）（0.38±0.09）。合并糖尿病2例，高血壓3例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2例，慢性阻塞性肺疾病1例，既往腦梗死病史1例。術(shù)前均行CT血管成像（CT angiography， CTA）檢查。

1.2 治療方法

術(shù)前全身肝素化（肝素鈉4000 U）每隔1小時(shí)補(bǔ)充肝素鈉1000 U。選擇患肢對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺，“翻山”至對(duì)側(cè)先行股動(dòng)脈造影檢查，了解支架閉塞及側(cè)支循環(huán)情況。將導(dǎo)絲送至閉塞支架的遠(yuǎn)端，通過5 F的MPA導(dǎo)管再次造影，了解閉塞遠(yuǎn)端血管情況，將Straub導(dǎo)管通過導(dǎo)絲送到閉塞部位遠(yuǎn)端，以4～6萬轉(zhuǎn)/min磨削血管內(nèi)閉塞物質(zhì)，由遠(yuǎn)端向近端緩慢來回拉動(dòng)導(dǎo)管，將阻塞物質(zhì)打碎并吸出。再次進(jìn)入導(dǎo)管，少量造影劑手推造影，觀察動(dòng)脈開通情況，如仍有狹窄可針對(duì)性的再次抽吸，并行球囊擴(kuò)張?jiān)俅卧煊啊Ａ私忾]塞部位及遠(yuǎn)端是否通暢，有無栓子向遠(yuǎn)端脫落，支架內(nèi)放置溶栓導(dǎo)管，手術(shù)后低分子肝素5000 U皮下注射每日二次，溶栓導(dǎo)管接輸液泵，泵入尿激酶60萬U，1次/d，2～3 d再次造影，血管通暢拔除溶栓導(dǎo)管。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

本組均為老年患者合并多種慢性疾病，往往對(duì)治療失去信心，并有一定的情緒，常出現(xiàn)失眠、血壓升高、血糖不穩(wěn)、心率增快或減慢等癥狀。護(hù)理人員要做好耐心細(xì)致的解釋工作，著重向患者講解介入治療是一種安全、有效、損傷小、恢復(fù)快的方法，介紹同種疾病患者的預(yù)后情況。使其了解治療和康復(fù)的過程，取得配合。同時(shí)要了解臟器功能，并盡量糾正臟器功能異常。完善各項(xiàng)檢查，備皮、碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前無需禁飲食，遵醫(yī)囑補(bǔ)液。并觀察記錄雙下肢皮膚溫度，觀察皮膚色澤，潰瘍的大小，疼痛發(fā)作的時(shí)間，動(dòng)態(tài)觀察肢體情況，大多數(shù)患者術(shù)前需留置尿管。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)前應(yīng)用疼痛數(shù)字評(píng)定量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，對(duì)評(píng)分≥4分者，術(shù)前應(yīng)用止痛藥物。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移注意力，并加以約束，盡量保持患肢位置不變。球囊擴(kuò)張病變血管過程中，出現(xiàn)下肢缺血加重，疼痛劇烈，可于術(shù)中加用止痛藥物。因疼痛而致血壓升高者，可遵醫(yī)囑給予硝苯地平10 mg舌下含服，并密切觀察血壓變化，若血壓仍保持較高水平，可遵醫(yī)囑給予烏拉地爾12.5 mg緩慢靜脈注射控制血壓。

由于患者均為老年患者，多伴有其他臟器功能不全，手術(shù)耐受力差。手術(shù)過程中特別是在球囊擴(kuò)張和吸栓時(shí)引起迷走神經(jīng)反射，患者會(huì)出現(xiàn)心率、血壓驟降、意識(shí)不清等。手術(shù)過程中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、意識(shí)等。本組有1例患者手術(shù)過程中心率驟降至30～40次/min，血壓降至收縮壓50～70 mm Hg，舒張壓30～40 mm Hg，迅速給予阿托品0.5 mg靜脈推注，0.9% Nacl溶液250 ml＋多巴胺40 mg靜脈滴注。吸栓時(shí)如引起血管破裂及時(shí)球囊進(jìn)入壓迫止血。小血管破裂多能自愈，大血管破裂需手術(shù)止血。本組患者未發(fā)現(xiàn)血管破裂。出現(xiàn)惡心、嘔吐等藥物不良反應(yīng)時(shí)，可協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，清除嘔吐物，以防窒息。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后平臥位，穿刺點(diǎn)加壓包扎，穿刺側(cè)下肢平伸制動(dòng)24 h，沙袋壓迫6 h取下，避免髖關(guān)節(jié)屈曲。指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手按壓傷口處，以免增加穿刺口壓力。同時(shí)觀察穿刺部位有無出血、血腫，穿刺側(cè)肢體的血運(yùn)情況，包括足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、色澤等。如有問題及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。同時(shí)鼓勵(lì)患者臥床期間進(jìn)行肌肉收縮和舒張交替運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，防止血栓形成[3]。

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，特別是合并心肺功能不全者，維持血壓穩(wěn)定對(duì)心功能較差者應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量。合并糖尿病的患者，有效控制血糖。嚴(yán)密監(jiān)測足趾的顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及患肢腫脹情況。若發(fā)現(xiàn)肢體發(fā)涼、疼痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。要及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，做相應(yīng)的檢查?？词欠裼兴ㄗ用撀浠騽?dòng)脈血栓形成的可能。本組有1例術(shù)后出現(xiàn)栓子脫落，經(jīng)持續(xù)置管溶栓，將栓子溶解，患肢血運(yùn)恢復(fù)。

患肢經(jīng)吸栓后肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)恢復(fù)，但過度灌注引起患肢腫脹加重，影響血運(yùn)，可以抬高患肢，應(yīng)用消腫及抗氧自由基藥物烏司他汀等，本組患者手術(shù)后有2例患者術(shù)后患肢腫脹加重，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后為防止血栓的發(fā)生，應(yīng)用抗凝藥物，觀察有無皮膚出血點(diǎn)、鼻出血、牙齦滲血，注意大小便的顏色及有無頭暈、頭痛、失語、偏癱、呼吸異常等情況，指導(dǎo)患者應(yīng)用軟毛牙刷。護(hù)理操作宜動(dòng)作輕柔，穿刺后延長按壓時(shí)間。使用抗凝藥物嚴(yán)格掌握用藥時(shí)間及劑量，測量凝血功能及血小板，密切觀察用藥后的不良反應(yīng)[4]。

患者返回病房，護(hù)士要對(duì)溶栓導(dǎo)管及動(dòng)脈鞘管進(jìn)行標(biāo)記，并接入輸液泵。溶栓導(dǎo)管容易發(fā)生移位、脫落、出血、阻塞和細(xì)菌污染等問題，需要嚴(yán)密的護(hù)理措施。在留置導(dǎo)管期間，肢體保持伸直并制動(dòng)，防止穿刺處滲血。交接班時(shí)注意穿刺點(diǎn)有無異常。

采用持續(xù)輸注法，通過微量注射泵將溶栓藥物泵入。首先要保持溶栓藥物導(dǎo)管通暢，連接處要妥善固定，避免脫落。溶栓過程中要注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血。少量出血可壓迫止血，如果出血量大，要減少溶栓藥物用量或停止使用。本組有2例少量滲血，經(jīng)壓迫好轉(zhuǎn)。

1.3.4 出院宣教

目前仍沒有防止動(dòng)脈內(nèi)支架閉塞的好辦法，復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)做好患者的健康教育。注意保暖，穿合適的鞋子，避免足部損傷，適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，出院后口服拜瑞?0 mg，1次/d；拜阿司匹林100 mg，1次/d；維持3個(gè)月，后改服拜阿司匹林100 mg，1次/d；波力維75 mg，1次/d，長期口服。服藥期間要囑患者觀察有無出血傾向，發(fā)現(xiàn)出血立即停藥，及時(shí)到醫(yī)院就診。積極治療原發(fā)病，糖尿病患者積極控制血糖，限制脂肪的攝入，合并高血壓者定時(shí)測量血壓，使之控制在理想范圍內(nèi)。吸煙者勸其戒煙，以減少尼古丁于血管的刺激，取得患者的配合，并要求家屬協(xié)助并監(jiān)督。

2 結(jié)果

患者肢體缺血的癥狀明顯改善，手術(shù)后踝肱指數(shù)（0.85±0.13）。手術(shù)成功率100%。1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)栓子脫落，經(jīng)置管溶栓血栓溶解好轉(zhuǎn)。

3 討論

治療股動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄、再閉塞臨床上方法有多種，但都有各自的局限性。使用普通球囊擴(kuò)張支架再狹窄部分，雖可獲得較好的瞬時(shí)效果，但不能解決動(dòng)脈的彈性回縮問題，研究發(fā)現(xiàn)單純使用球囊處理再狹窄支架復(fù)發(fā)率為11%～35%[8]。溶栓治療雖能取一定的療效，但通常需要的溶栓劑量較大，溶栓所需要的時(shí)間較長，容易發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，溶栓藥物的使用還受到諸多禁忌證的限制[9]。為了提高治療效果，減少系統(tǒng)性出血等并發(fā)癥的發(fā)生，機(jī)械吸栓技術(shù)逐漸在臨床上得到應(yīng)用，Straub Rotarex System機(jī)械吸栓系統(tǒng)是其中一種。相比導(dǎo)管接觸溶栓，它可短期內(nèi)開通閉塞管腔，血栓清除較徹底，并能減少出血、感染等并發(fā)癥[10]。同時(shí)可縮短住院周期，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和難度。使用Straub Rotarex System系統(tǒng)治療可減少球囊擴(kuò)張和支架置入的比例，一定程度上降低了遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于大動(dòng)脈閉塞的患者，若無溶栓禁忌，通常銜接給予小劑量的溶栓藥物，以清除殘余血栓，進(jìn)一步提高治療效果[11]。Straub Rotarex System機(jī)械吸栓系統(tǒng)在吸栓過程中理論上不會(huì)發(fā)生栓子脫落，但在本研究中有1例患者出現(xiàn)栓子脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，可能與吸栓導(dǎo)管推進(jìn)過快，栓塞物質(zhì)來不及抽吸而被血流沖向遠(yuǎn)端動(dòng)脈有關(guān)。

因Straub Rotarex System治療費(fèi)用較高，目前也不屬于醫(yī)保治療范疇，所以收集的病例數(shù)較少，屬于單中心、小樣本研究，且缺少對(duì)照組，所以在以后的研究中還需增加樣本量和研究中心數(shù)量，并增加對(duì)照組，行多中心大樣本對(duì)照研究，進(jìn)一步證明Straub Rotarex System的有效性和安全性。

使用Straub Rotarex System機(jī)械吸栓系統(tǒng)治療支架內(nèi)再狹窄可即刻清除栓塞物質(zhì)，縮短治療周期，減少系統(tǒng)性出血及感染等并發(fā)癥，具有很好的臨床應(yīng)用前景。配合科學(xué)、有效的圍手術(shù)期護(hù)理措施，相信能為更多股動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的患者帶來福音。