“兩票制”在某大型三甲醫(yī)院的實(shí)踐探討

2017年1月9日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等 8部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》[1]，將“兩票制”界定為：藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)一次發(fā)票。藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)設(shè)立的僅銷(xiāo)售本企業(yè)（集團(tuán)）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國(guó)僅限1家商業(yè)公司）、境外藥品國(guó)內(nèi)總代理（全國(guó)僅限 1家國(guó)內(nèi)總代理）可視同生產(chǎn)企業(yè)。藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開(kāi)一次發(fā)票。重慶市2016年12月31日起啟動(dòng)實(shí)施“兩票制”。2017年5月31日前為過(guò)渡期，2017年6月1日起，全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式全面實(shí)施“兩票制”[2]?！皟善敝啤钡耐菩惺菫榱艘?guī)范藥品流通秩序、壓縮流通環(huán)節(jié)、提高行業(yè)集中度、降低監(jiān)管難度、保障用藥安全。本研究通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及對(duì)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）“兩票制”實(shí)施過(guò)程的考察和調(diào)研，對(duì)“兩票制”政策在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施效果及存在的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)整理、歸納和分析，并提出針對(duì)性的建議，為進(jìn)一步推動(dòng)和完善“兩票制”在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施提供有益的參考。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“兩票制”改革的背景

1.1 行業(yè)背景 “兩票制”實(shí)施前，藥品生產(chǎn)企業(yè)在銷(xiāo)售藥品時(shí)會(huì)采取直接銷(xiāo)售和代理銷(xiāo)售的不同模式，由于絕大部分藥品生產(chǎn)企業(yè)不能或不愿意耗費(fèi)大量的人力和財(cái)力自建營(yíng)銷(xiāo)渠道，代理銷(xiāo)售是藥企的主要銷(xiāo)售方式[3-4]，龐大的藥品市場(chǎng)一方面滋生出大大小小的藥品流通企業(yè)，包括藥品批發(fā)商、配送商、總代理商和各級(jí)批發(fā)商（分銷(xiāo)商），使得藥品流通領(lǐng)域呈現(xiàn)出多節(jié)點(diǎn)、多鏈條、多層級(jí)的特點(diǎn)，藥品在層層流通環(huán)節(jié)中和各個(gè)節(jié)點(diǎn)上不斷加價(jià)導(dǎo)致藥品價(jià)格高昂；另一方面，許多不具有《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）等藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的小型流通企業(yè)或個(gè)人（醫(yī)藥代表），借助對(duì)貨源和終端的控制優(yōu)勢(shì)，從藥品生產(chǎn)企業(yè)獲得底價(jià)代理的機(jī)會(huì)，通過(guò)借用或租用其他藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，自行組織貨源銷(xiāo)售給藥品經(jīng)營(yíng)、使用單位后，再到經(jīng)營(yíng)企業(yè)開(kāi)具《銷(xiāo)售發(fā)票》和《銷(xiāo)售清單》，以有資質(zhì)的經(jīng)營(yíng)企業(yè)提供的條件經(jīng)營(yíng)藥品，也就是所謂的“過(guò)票”[3-6]?！斑^(guò)票”的泛濫為藥品流通領(lǐng)域逃稅漏稅、假藥劣藥進(jìn)入市場(chǎng)、洗錢(qián)套現(xiàn)、醫(yī)生回扣等提供了極大的便利[7]。藥品流通領(lǐng)域的這些弊端不但使藥品價(jià)格居高不下、物流成本難以壓低、信息資源難以共享，也加大了政府部門(mén)的監(jiān)管難度和保證藥品質(zhì)量的難度。作為“兩票制”的三個(gè)主體之一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“兩票制”改革勢(shì)在必行。

1.2 政策背景 2016年5月1日起，我國(guó)開(kāi)始全面實(shí)施“營(yíng)改增”，從最上游的醫(yī)藥原材料供應(yīng)商，到最下游的藥品使用機(jī)構(gòu)，各項(xiàng)費(fèi)用嚴(yán)格計(jì)入稅控系統(tǒng)，傳統(tǒng)的費(fèi)用票據(jù)抵扣鏈條被堵死[8]，而藥品“零加成”、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等新醫(yī)改配套政策的實(shí)施，以及國(guó)家各部委、各省市衛(wèi)生計(jì)生委先后印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“兩票制”的通知，明確表明了政府部門(mén)減少醫(yī)藥衛(wèi)生支出、壓縮藥品價(jià)格水分的政策導(dǎo)向。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“兩票制”改革的實(shí)際效果

2.1 藥品供應(yīng)商（流通企業(yè)）數(shù)量減少 在“兩票制”實(shí)施前，有一些經(jīng)營(yíng)規(guī)模較小、代理品種數(shù)量較少的藥品流通企業(yè)為某醫(yī)院提供少數(shù)品種藥品的供應(yīng)；“兩票制”實(shí)施后，由于在流通環(huán)節(jié)只能開(kāi)一次發(fā)票，規(guī)模較大、實(shí)力較強(qiáng)的大型流通企業(yè)能夠承擔(dān)起原來(lái)多個(gè)流通節(jié)點(diǎn)的疏通，減少藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接的工作量，因而更容易取得藥品生產(chǎn)企業(yè)的合作。但中小型的流通企業(yè)可能在藥品用量小、配送距離遠(yuǎn)或分散的地區(qū)具有成本優(yōu)勢(shì)?！皟善敝啤焙?，我院的藥品供應(yīng)商（流通企業(yè)）數(shù)量減少，而較大型的供應(yīng)商（流通企業(yè)）代理的藥品品種數(shù)比以往明顯增多，說(shuō)明行業(yè)集中度有所增大。但由于重慶市實(shí)施“兩票制”的時(shí)間還不長(zhǎng)，這一趨勢(shì)表現(xiàn)得不明顯。

2.2 藥品追溯清晰化、票據(jù)管理規(guī)范化 在“兩票制”實(shí)施前，我院對(duì)藥品的驗(yàn)收入庫(kù)只需要核對(duì)供應(yīng)商的出庫(kù)單（隨貨同行單）、藥品檢驗(yàn)報(bào)告并核對(duì)實(shí)物即可，對(duì)藥品在流通環(huán)節(jié)的具體流向和中轉(zhuǎn)并不清楚，也不會(huì)主動(dòng)索要供應(yīng)商進(jìn)貨各環(huán)節(jié)的票據(jù)?！皟善敝啤睂?shí)施后，藥品的驗(yàn)收入庫(kù)要求驗(yàn)明“貨、票、賬”三者一致方可入庫(kù)、使用，不僅要向流通企業(yè)索要、驗(yàn)證發(fā)票，還要求流通企業(yè)出具加蓋其印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件或掃描件電子版（同一批次號(hào)的藥品進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件至少提供一次），兩張發(fā)票的生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)、批號(hào)等相關(guān)內(nèi)容互相印證，作為醫(yī)院支付貨款憑證，納入財(cái)務(wù)檔案管理。從而使得藥品追溯清晰化、票據(jù)管理規(guī)范化。

3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“兩票制”改革存在的問(wèn)題

3.1 供貨周期明顯延長(zhǎng)，部分藥品供應(yīng)不穩(wěn)定 由于流通環(huán)節(jié)減少，藥品供應(yīng)多元化、多層級(jí)的現(xiàn)象消失，藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品次數(shù)受限，藥品流通企業(yè)備貨不足、庫(kù)存有限，大型流通企業(yè)流程繁瑣復(fù)雜、效率不足、對(duì)市場(chǎng)需求變化反應(yīng)較慢等原因?qū)е滤幤凡少?gòu)不能及時(shí)到位，臨床出現(xiàn)缺藥停藥的風(fēng)險(xiǎn)增加，部分藥品供應(yīng)不穩(wěn)定，給采購(gòu)計(jì)劃和采購(gòu)周期的制訂造成了很大的困難。流通領(lǐng)域行業(yè)集中度升高后，大型的藥品供應(yīng)商（流通企業(yè)）存在壟斷風(fēng)險(xiǎn)、議價(jià)能力上升，甚至可能以斷貨停供的方式倒逼醫(yī)院提高采購(gòu)價(jià)格。

3.2 票據(jù)數(shù)量巨大，查驗(yàn)票據(jù)困難，繁瑣費(fèi)時(shí) “兩票制”實(shí)施后，要求“貨、票、賬”三者完全一致方能驗(yàn)收入庫(kù)，較之“兩票制”實(shí)施前，票據(jù)的查驗(yàn)核對(duì)工作量大大增加，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，人工核對(duì)很難保證不出差錯(cuò)；且部分票據(jù)復(fù)印件欠清晰，無(wú)法審核批號(hào)、數(shù)量等關(guān)鍵信息；有些發(fā)票模糊不清，不能確定其真?zhèn)?。例如一個(gè)大型的流通企業(yè)供應(yīng)來(lái)自10個(gè)不同藥企的50個(gè)藥品，在“兩票制”實(shí)施前，只需查驗(yàn)核對(duì)該供應(yīng)商的出庫(kù)單（隨貨同行單）和藥品檢驗(yàn)報(bào)告即可入庫(kù)，而“兩票制”實(shí)施后，則需查驗(yàn)核對(duì)上述單據(jù)外，還需要分別對(duì)10個(gè)藥品生產(chǎn)企業(yè)各自藥品品種的出庫(kù)單、增值稅發(fā)票進(jìn)行比對(duì)，致使工作量大大增加。

3.3 支撐“兩票制”改革的信息化建設(shè)相對(duì)滯后

3.3.1 重慶藥品交易所的信息化建設(shè) 重慶市公立醫(yī)院的藥品集中采購(gòu)采取分類(lèi)采購(gòu)模式，按照部分臨床必需的短缺藥品、日均費(fèi)用西藥不超過(guò)3元、中成藥不超過(guò)5元的常用低價(jià)藥品、臨床用量大、采購(gòu)金額高的藥品這三類(lèi)實(shí)行不同的采購(gòu)模式，全市各級(jí)各類(lèi)公立醫(yī)院（含基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）使用的所有藥品（中藥飲片除外）均統(tǒng)一通過(guò)重慶藥品交易所采購(gòu)。對(duì)臨床必需且未在重慶藥品交易所掛網(wǎng)或未集中帶量采購(gòu)，或者掛網(wǎng)未供貨的短缺藥品，應(yīng)在重慶藥品交易所備案采購(gòu)和結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)支付實(shí)行限額結(jié)算，支付標(biāo)準(zhǔn)或限額的確定，需要參考其他?。▍^(qū)、市）的實(shí)際購(gòu)銷(xiāo)價(jià)（中標(biāo)價(jià)）和上一年度重慶藥品交易所成交均價(jià)的情況，而這一限額往往偏低，對(duì)于價(jià)格短期內(nèi)劇烈波動(dòng)的部分藥品無(wú)法及時(shí)有效地調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不少價(jià)格倒掛的藥品品種，客觀上限制了這些藥品的使用和流通。此外，重慶藥品交易所的信息更新尚未能及時(shí)體現(xiàn)“兩票制”實(shí)施主體的變動(dòng)情況，尤其是第一票的信息變更，給醫(yī)院驗(yàn)證其真?zhèn)卧斐呻y度。如北京賽升藥業(yè)生產(chǎn)的脫氧核苷酸，7月之前藥品交易所平臺(tái)生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)全國(guó)代理公司為西藏譽(yù)衡（第一票），7月20日后取消授權(quán)改為生產(chǎn)企業(yè)自己為第一票，但原始授權(quán)依據(jù)已經(jīng)在藥品交易平臺(tái)無(wú)法查詢(xún)，為醫(yī)院驗(yàn)證一票真?zhèn)卧斐呻y度。

3.3.2 醫(yī)院藥庫(kù)（采購(gòu)部門(mén)）的信息化建設(shè) 隨著“兩票制”的推行，醫(yī)院藥庫(kù)或采購(gòu)部門(mén)的信息化建設(shè)越來(lái)越重要，醫(yī)院藥庫(kù)（采購(gòu)部門(mén)）的信息化改造應(yīng)達(dá)到與藥品交易所無(wú)縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃生成、提交訂單、收貨驗(yàn)票、掃描入庫(kù)全程信息化管理，最大限度減少人為差錯(cuò)，提高工作效率和“兩票制”的實(shí)施效果，但目前醫(yī)院藥庫(kù)（采購(gòu)部門(mén)）還不能達(dá)到上述要求。

3.3.3 “兩票制”電子監(jiān)管體系的建設(shè) 按照重慶市衛(wèi)生計(jì)生委的要求，重慶藥品交易所要于2017年5月底前完成藥械交易信息全程追溯體系暨醫(yī)藥智能物流公共信息服務(wù)平臺(tái)的系統(tǒng)建設(shè)，全市各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其藥品配送企業(yè)在該系統(tǒng)內(nèi)分批實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)通過(guò)批次號(hào)查詢(xún)藥品流向信息。但該系統(tǒng)的運(yùn)行還有待完善，目前僅作為人工審核的輔助手段。

3.4 部分藥品暫未或無(wú)法實(shí)行“兩票制” 由于藥品供應(yīng)商（流通企業(yè)）與某些藥品生產(chǎn)企業(yè)之間就開(kāi)具第一張發(fā)票的問(wèn)題尚未達(dá)成一致，導(dǎo)致部分藥品暫時(shí)未能實(shí)行“兩票制”；某些急救藥品、短缺藥品由于生產(chǎn)企業(yè)少，全國(guó)范圍內(nèi)供不應(yīng)求，為了保障臨床用藥的需求，只能依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、流通企業(yè)之間的庫(kù)存調(diào)撥來(lái)滿(mǎn)足，如果按照生產(chǎn)企業(yè)-流通企業(yè)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單一流向嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”，漫長(zhǎng)的供貨周期和市場(chǎng)緊缺很容易導(dǎo)致急救藥品、短缺藥品的斷貨。按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和重慶市衛(wèi)生計(jì)生委的文件精神，在發(fā)生自然災(zāi)害、重大疫情、重大突發(fā)事件和患急（搶?zhuān)┚鹊忍厥馇闆r，需要緊急采購(gòu)藥品時(shí)，可特殊處理。盡管重慶市衛(wèi)生計(jì)生委明確短缺藥品品種，由醫(yī)院向市社會(huì)保險(xiǎn)局申報(bào)全年使用量并委托采購(gòu)，市社會(huì)保險(xiǎn)局委托重慶藥品交易所實(shí)施采購(gòu)，并監(jiān)督買(mǎi)方、賣(mài)方、配送方簽訂三方合同，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付結(jié)算，但由于臨床實(shí)際需求量往往存在較大的波動(dòng)，醫(yī)療保險(xiǎn)集中帶量采購(gòu)過(guò)程中對(duì)于全年使用量的估算并不準(zhǔn)確，這也是臨床必需的短缺藥品采購(gòu)在“兩票制”的實(shí)施過(guò)程中尚未得到妥善解決的原因之一。

4 討論

從“兩票制”在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和流通領(lǐng)域的實(shí)施效果來(lái)看，“兩票制”有效整頓了藥品流通秩序，保障了藥品質(zhì)量和藥品安全，票據(jù)管理和藥品追溯更加清晰規(guī)范，對(duì)有關(guān)部門(mén)的有效監(jiān)管和增加稅收、打擊逃稅漏稅十分有利。但“兩票制”抑制虛高藥價(jià)的效應(yīng)未能得到驗(yàn)證[9-10]，藥品生產(chǎn)企業(yè)由“低開(kāi)高返”的底價(jià)代理銷(xiāo)售模式，轉(zhuǎn)變?yōu)椤案唛_(kāi)高返”的傭金合同銷(xiāo)售模式（CSO）或外包模式[3,5-7]，該現(xiàn)象背后體現(xiàn)的是洗錢(qián)套現(xiàn)或支付傭金用以補(bǔ)償銷(xiāo)售人員的交通、產(chǎn)品推廣、拜訪公關(guān)等費(fèi)用和醫(yī)生回扣等營(yíng)銷(xiāo)成本的客觀事實(shí)依然廣泛存在；不同的是，建立營(yíng)銷(xiāo)渠道的營(yíng)銷(xiāo)成本、財(cái)務(wù)稅務(wù)的管理風(fēng)險(xiǎn)從流通企業(yè)轉(zhuǎn)移到了藥品生產(chǎn)企業(yè)[7-8]。說(shuō)明單純依靠“兩票制”難以降低虛高藥價(jià)，還需要新醫(yī)改提高技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的陽(yáng)光收入等配套政策的落實(shí)共同發(fā)力。

針對(duì)“兩票制”改革在我院的實(shí)施過(guò)程中存在供貨周期延長(zhǎng)、藥品供應(yīng)不穩(wěn)定、票據(jù)數(shù)量巨大、發(fā)票模糊不清、信息化建設(shè)相對(duì)滯后、部分藥品難以實(shí)行“兩票制”等問(wèn)題，筆者建議“兩票制”改革應(yīng)以保障藥品穩(wěn)定供應(yīng)為重要前提，不宜“一刀切”，對(duì)臨床必需的短缺藥品應(yīng)適當(dāng)放寬，確保臨床有藥可用、藥庫(kù)有藥可存[11]；醫(yī)院藥庫(kù)（采購(gòu)部門(mén)）應(yīng)做好采購(gòu)周期和采購(gòu)計(jì)劃的管理，合理規(guī)劃、備足貨源，保障藥品供應(yīng)；藥品生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)應(yīng)協(xié)調(diào)一致，積極供貨及配送，有關(guān)部門(mén)應(yīng)予以監(jiān)管和督促；盡快建立并完善藥械全程可追溯體系及醫(yī)藥智能物流公共信息服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“兩票制”的電子監(jiān)管和藥品追溯；同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥庫(kù)（采購(gòu)部門(mén)）應(yīng)加快信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“計(jì)劃、下單、收貨、入庫(kù)”等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的自動(dòng)化和信息化管理，從而克服人工核對(duì)票據(jù)的諸多困難，為“兩票制”在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的順利實(shí)施創(chuàng)造條件。