“兩票制”是降藥價(jià)的良方嗎

張曙霞

藥品流通領(lǐng)域改革能否真正起到擠出藥價(jià)虛高水分的作用，又能擠出多少水分？

近日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、食藥監(jiān)總局、國(guó)稅總局等8部門發(fā)布《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》（下稱《實(shí)施意見(jiàn)》）。國(guó)家版“兩票制”文件正式落地。

“兩票制”是指藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)一次發(fā)票。根據(jù)《實(shí)施意見(jiàn)》，全國(guó)11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省和200個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017年全力推進(jìn)“兩票制”，力爭(zhēng)2018年在全國(guó)推開(kāi)。

國(guó)家層面推行“兩票制”，初衷在于通過(guò)減少藥品流通環(huán)節(jié)，使中間加價(jià)透明化，進(jìn)而推動(dòng)降低藥品虛高價(jià)格。然而，藥品流通領(lǐng)域改革能否真正起到擠出藥價(jià)虛高水分的作用，又能擠出多少水分？目前仍是各方爭(zhēng)論焦點(diǎn)。

劍指虛高藥價(jià)

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任梁萬(wàn)年表示，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”，是降低虛高藥價(jià)的重要舉措之一。

梁萬(wàn)年說(shuō)，國(guó)內(nèi)所使用的、臨床上所使用的藥品，還是有一部分藥價(jià)虛高，虛高原因眾多，但流通領(lǐng)域環(huán)節(jié)過(guò)多以及過(guò)票、洗錢等情況，進(jìn)一步助長(zhǎng)了藥價(jià)虛高。

藥品價(jià)格虛高，水分有多少？福建省醫(yī)保辦處長(zhǎng)張煊華認(rèn)為，如果按公立醫(yī)院總藥品使用量來(lái)進(jìn)行計(jì)算，虛高水分大約在30%左右。

“‘兩票制從流通領(lǐng)域入手，把過(guò)去藥品從生產(chǎn)廠家到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多票多環(huán)節(jié)壓縮到兩票，減少中間水分?！绷喝f(wàn)年表示，實(shí)行“兩票制”，還能讓整個(gè)流通環(huán)節(jié)透明化，藥品出廠價(jià)、中間配送價(jià)、醫(yī)院進(jìn)價(jià)等一目了然。

福建省早在2009年就開(kāi)始推行“兩票制”。據(jù)張煊華介紹，實(shí)行“兩票制”后，全省配送企業(yè)的數(shù)量由原來(lái)的200多家減少到目前的62家，提高了藥品配送企業(yè)的集中度，降低了流通成本。而對(duì)于基本藥物，福建省取消分片配送模式，實(shí)行全省統(tǒng)一配送，配送費(fèi)用由原來(lái)的5-8%降為3-5%。

但實(shí)施“兩票制”能否如政策制定者所愿，對(duì)破除藥價(jià)虛高藥到病除，業(yè)內(nèi)尚存爭(zhēng)議。

浙江某藥企人士表示，單純推“兩票制”可能對(duì)降藥價(jià)效果有限，因?yàn)榱魍ōh(huán)節(jié)過(guò)多及過(guò)票公司逃稅洗錢是藥價(jià)虛高的結(jié)果而不是原因。目前，在不少公立醫(yī)院，以藥補(bǔ)醫(yī)仍然是主導(dǎo)模式，醫(yī)院靠賣藥賺錢的運(yùn)行機(jī)制尚未轉(zhuǎn)變。而醫(yī)生的處方權(quán)決定藥品銷量，藥企為獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，必須在招標(biāo)采購(gòu)中通過(guò)高定價(jià)給醫(yī)生預(yù)留大回扣。

據(jù)了解，此前，業(yè)內(nèi)主要通過(guò)兩種方式洗出用于藥品回扣的現(xiàn)金，一是“高開(kāi)模式”，藥品從出廠到醫(yī)院只需兩票甚至一票，由生產(chǎn)企業(yè)通過(guò)高定價(jià)高開(kāi)票洗出回扣現(xiàn)金；二是“低開(kāi)模式”，藥品從出廠到醫(yī)院需要三票甚至四票，用于回扣的現(xiàn)金由流通企業(yè)洗出來(lái)?！皟善敝啤睂?shí)施，“低開(kāi)模式”難以為繼，但“高開(kāi)模式”幾乎不受影響。

此外，在目前的醫(yī)藥流通環(huán)境下，“兩票制”推進(jìn)可能會(huì)推高藥企的流通成本。江蘇某藥企人士則告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者，以前江蘇一家生產(chǎn)企業(yè)，把藥賣到四川，只需要找一家商業(yè)公司，由這家商業(yè)公司再找第二家，第三家商業(yè)公司配送到市、縣等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是四票或五票，生產(chǎn)企業(yè)在一個(gè)省只需要一個(gè)商務(wù)人員，成本較低。而“兩票制”后，可能需要每個(gè)市（縣）都要找一個(gè)商業(yè)公司，配一個(gè)商務(wù)人員，成本增加，最終還是會(huì)轉(zhuǎn)嫁到藥價(jià)上。

對(duì)此，專家表示，要解決虛高藥價(jià)，除了流通領(lǐng)域的整治，還需要對(duì)藥企生產(chǎn)成本進(jìn)行核查、公立醫(yī)院藥品采購(gòu)規(guī)范化陽(yáng)光化、藥物使用臨床路徑管理等系列組合拳的綜合應(yīng)用。

福建作為全國(guó)首個(gè)全面推行“兩票制”的省份，為了能夠切實(shí)發(fā)揮“兩票制”擠壓藥價(jià)虛高水分的作用，專門組建省醫(yī)保辦，承擔(dān)醫(yī)保基金的監(jiān)督管理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的談判調(diào)整、藥品耗材的聯(lián)合采購(gòu)配送和結(jié)算管理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療行為的監(jiān)督管理等職責(zé)。與此同時(shí)，出臺(tái)兩項(xiàng)針對(duì)性文件，打擊騙取醫(yī)療保障基金和侵害患者權(quán)益行為，并實(shí)行全省醫(yī)保醫(yī)師代碼管理，從制度上規(guī)范醫(yī)生不能亂開(kāi)藥、開(kāi)貴藥，不能收受回扣，為“兩票制”的落實(shí)奠定基礎(chǔ)。

“福建省正在著手改變采購(gòu)規(guī)則，從招標(biāo)采購(gòu)改變?yōu)殛?yáng)光采購(gòu)?！睆堨尤A介紹，為了促進(jìn)“兩票制”的進(jìn)一步落實(shí)，福建省正按照“通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝”的“四通用”規(guī)則，重新編制醫(yī)保目錄和藥品采購(gòu)目錄，實(shí)行以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)。

流通行業(yè)大洗牌

多位受訪專家均表示，“兩票制”一旦大范圍落地，藥品流通領(lǐng)域?qū)⒂瓉?lái)一次大洗牌。

據(jù)了解，國(guó)內(nèi)藥品流通領(lǐng)域長(zhǎng)期存在“多、小、散、亂、差”的情況。根據(jù)商務(wù)部發(fā)布的《2015年藥品流通行業(yè)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》，截至2015年11月底，全國(guó)共有藥品批發(fā)企業(yè)13508家，而藥品批發(fā)百?gòu)?qiáng)企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入僅占同期全國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)總規(guī)模的68.9%，數(shù)量多，集中度低。這與全球流通體系發(fā)展趨勢(shì)明顯相悖。公開(kāi)資料顯示，在美國(guó)、法國(guó)和澳大利亞，前3位批發(fā)商均占據(jù)全國(guó)藥品市場(chǎng)份額的90%以上。

去年年底，商務(wù)部發(fā)布《全國(guó)藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》，規(guī)劃提出五大任務(wù)，提升行業(yè)集中度排在首位。根據(jù)規(guī)劃，到2020年，要培育形成一批網(wǎng)絡(luò)覆蓋全國(guó)的大型藥品流通企業(yè)，藥品批發(fā)百?gòu)?qiáng)企業(yè)年銷售額占市場(chǎng)總額90%以上。

“兩票制”推行有望加速藥品流通行業(yè)集中化進(jìn)程。一方面，流通環(huán)節(jié)的壓縮，將讓大量靠倒票生存的商業(yè)公司被淘汰出局或被收購(gòu)，而另一方面，擁有渠道優(yōu)勢(shì)的全國(guó)或區(qū)域性龍頭的企業(yè)將進(jìn)一步加快兼并重組。

《實(shí)施意見(jiàn)》提出了諸多有利于大型藥品流通企業(yè)做大做強(qiáng)的政策。例如，允許藥品流通企業(yè)異地建倉(cāng)，藥品生產(chǎn)企業(yè)和科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)設(shè)立的全資或控股商業(yè)公司，企業(yè)內(nèi)部或子公司之間調(diào)撥藥品不視為1票，這些政策的落地會(huì)使大批代理型醫(yī)藥商業(yè)公司、中小型醫(yī)藥商業(yè)公司失去和生產(chǎn)企業(yè)的直接合作機(jī)會(huì)，要么退出市場(chǎng)要么被兼并，流通企業(yè)間的整合和生產(chǎn)企業(yè)對(duì)代理商的整合將加速。

興業(yè)醫(yī)藥研報(bào)認(rèn)為，隨著“兩票制”推行，大型企業(yè)對(duì)小企業(yè)的并購(gòu)將此起彼伏，且因?yàn)檎咄茝V很快，小企業(yè)主急于出手，收購(gòu)的價(jià)格并不會(huì)太高，全國(guó)性龍頭+少數(shù)地方龍頭的壟斷格局將完全形成。

這一效應(yīng)在福建已經(jīng)充分體現(xiàn)。據(jù)張煊華介紹，實(shí)行“兩票制”后，通過(guò)遴選采購(gòu)企業(yè)，有效促進(jìn)市場(chǎng)上藥品配送企業(yè)的兼并重組和整合，全省配送企業(yè)的數(shù)量由原來(lái)的200多家減少到目前的62家。