慢性萎縮性胃炎伴胃癌前病變辨治思路

張強+黃明河

摘要：慢性萎縮性胃炎伴胃癌前病變是消化科疑難病證，其病程遷延日久，難以治愈。本文通過對病因、病機及病理的分析，認為其發(fā)病主要機理為脾胃虛弱、氣滯血瘀、瘀毒蘊結(jié)，治宜健脾養(yǎng)胃、理氣化瘀、解毒散結(jié)。

關(guān)鍵詞：慢性萎縮性胃炎；胃癌前病變；健脾養(yǎng)胃；理氣化瘀；解毒散結(jié)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.02.027

中圖分類號：R259.733.2 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）02-0118-03

Ideas of Syndrome Differentiation in Treatment of Chronic Atrophic Gastritis with Precancerous Lesions

ZHANG Qiang， HUANG Ming-he

Shenzhen Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine， Shenzhen 518033， China

Abstract： Chronic atrophic gastritis with gastric precancerous lesions is a kind of difficult disease of digestive disease， with long course of disease and difficulty in cure. This article believed that the main pathogenesis was spleen-stomach deficiency， qi-blood stasis and blood stasis poison accumulation by analyzing the causes， pathogenesis and pathology， which should be treated by nourishing spleen and stomach， regulating qi and blood circulation， detoxifying and dissipating stasis.

Keywords： chronic atrophic gastritis； gastric precancerous lesions； nourishing spleen and stomach； regulating qi and blood circulation； detoxifying and dissipating stasis

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是以胃黏膜腺體減少為主要特點的常見消化系統(tǒng)疾病，其中伴有腸上皮化生（IM）與異型增生（ATP）屬胃癌前病變，與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切。故阻斷逆轉(zhuǎn)CAG及IM、ATP的進展，是治療CAG及防止胃癌發(fā)生的重要措施。筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，針對本病的病因、病機、病理，從健脾養(yǎng)胃、理氣化瘀、解毒散結(jié)探討CAG伴IM、ATP的診治。

1 脾胃虛弱、運化失常乃基本病機

因CAG常見脘腹痞滿，故可歸于“胃痞”范疇。CAG多由慢性淺表性胃炎（CSG）久病不愈，反復(fù)發(fā)作所致。若長期飲食不節(jié)、饑飽失常、勞倦內(nèi)傷、喜怒憂思，均會傷及脾胃，使脾胃氣機虧虛而出現(xiàn)運化失常。脾主運化，胃主受納腐熟，脾升胃降，共同完成飲食之消化、吸收、輸布，為氣血生化之源、后天之本。慢性胃炎患者因長期致病因素影響，往往出現(xiàn)脾胃氣虛甚至陽虛或胃陰虧虛?！稄埵厢t(yī)通·諸氣門》謂本病多為“脾胃虛弱、轉(zhuǎn)運不及”?！兜は姆āてΑ酚终J為本病乃“脾氣不和，中央痞塞，皆土邪之所為也”。CAG患者最常見癥狀是脘腹痞滿、食少納呆、少氣懶言、倦怠消瘦或面色萎黃、大便溏薄、舌淡苔白、脈細弱，表明脾胃氣虛是本病最重要的病機?！端貑柌C氣宜保命集》曰：“脾不能行氣于肺胃，結(jié)而不散，則為痞?！薄镀⑽刚摗酚小霸獨馓撊酰嬍巢幌?、臟腑不調(diào)，心下痞悶”，正因為脾胃虛弱，其受納、升降、運化的功能障礙，才出現(xiàn)上述一系列癥狀。此外，若兼有腹痛喜溫喜按、口淡肢冷、身體畏寒、舌淡苔白、脈沉細，此為氣虛兼有陽虛；若出現(xiàn)口舌干燥、大便干結(jié)、小便短少、舌紅少津、脈細數(shù)，乃病損及陰，致胃陰虧虛之證。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理而言，CAG患者由于胃黏膜腺體減少，導(dǎo)致胃液胃酸及胃蛋白酶分泌減少，可視其為CAG陰虛證發(fā)生的重要機理。由此可認為脾胃氣虛乃CAG的主要病機，在此基礎(chǔ)上可兼有脾胃陽虛或脾胃陰虛，而單純陽虛或陰虛者較為少見。故益氣健脾是治療CAG基本方法，藥選黃芪、黨參、太子參、麩炒白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、山藥、蓮子、薏苡仁等，其中黃芪必用，配黨參、麩炒白術(shù)以益氣健脾；若氣陰兩虛，可以太子參易黨參，以益氣養(yǎng)陰；兼濕濁內(nèi)困者，以蒼術(shù)易白術(shù)，配茯苓、薏苡仁健脾化濕；若為便溏者，加茯苓、薏苡仁、山藥、蓮子實脾化濕；大便干結(jié)者，重用麩炒白術(shù)至30～60 g，再配黃精、北沙參以運脾潤腸；兼陽虛證，可在制附子、干姜、肉桂、吳朱萸中酌情擇兩味即可；若兼陰虛證，可用枸杞子、黃精、麥冬、北沙參、石斛、知母、生地黃。其脾胃陰虛兼有肝腎陰虛者用枸杞子、黃精、麥冬；肺胃陰虛選用北沙參、石斛、麥冬；陰虛便秘者選用黃精、知母、生地黃，對中重度CAG，胃液胃酸分泌減少者，可用紅參150 g、枸杞子250 g、食醋2.5 kg，浸泡1周后，每日飲50 mL，飲完后可再加食醋750 g，再次浸泡飲用，若胃陰虧虛明顯者，可將西洋參易紅參。此法對恢復(fù)CAG正常黏膜，改善脾胃功能頗有幫助。

2 氣滯血瘀是發(fā)病的基本病理過程

脾胃同居中焦，是氣機升降樞紐。脾主運化，胃主受納，脾主升清，胃主降濁?！捌⒁松齽t健，胃宜降則和”，脾升胃降維持著氣機升降，也維系脾胃本身功能的正常升降與運化。若脾胃虛弱（包括氣虛、陽損、陰虧），則影響脾胃的升降、運化功能，勢必發(fā)生氣機阻滯，而形成CAG最常見的痞塞脹滿之癥。氣為血帥，血為氣母，氣機郁滯無以帥血，日久則血瘀。《臨證指南醫(yī)案》有“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)脈主氣，絡(luò)脈主血也”“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”?！拔覆【枚鴮野l(fā)，必有凝痰聚瘀”，從氣滯至血瘀，是CAG從氣機阻滯逐漸加重發(fā)展至胃絡(luò)瘀阻的病理過程，此時CAG患者常會出現(xiàn)胃脘部固定部位的刺痛或鈍痛不休，舌質(zhì)淡黯、有瘀斑，舌底靜脈擴張或曲張，脈沉細澀等表現(xiàn)?！毒霸廊珪てM》云：“脾氣受傷不能運行而虛痞不開者，當(dāng)專扶脾氣微者?！薄额愖C治裁·痞滿》曰：“脾虛失運，食少虛痞者，溫補脾元，胃虛氣滯而痞者，行氣散滿?！薄夺t(yī)學(xué)正傳·痞滿》有“故胸中之氣，因虛而下陷于心之分野，故心下痞；宜升胃氣，以血藥兼之”。舌象能客觀地反映瘀血狀況，舌質(zhì)淡黯、舌有瘀斑、舌底靜脈擴張或曲張分別說明患者存在輕、中、重的血氣瘀滯。筆者曾觀察過93例患者，其中有輕度CAG18例，中、重度CAG27例，CAG伴有IM或ATP者48例，在這些患者中存在以上瘀血舌象者共有75例（80.65%）。由此表明，CAG或伴有IM、ATP的患者大多有氣滯血瘀存在。因此，理氣化瘀法是治療CAG的重要法則。氣滯者宜在益氣健脾基礎(chǔ)上，輕者選陳皮、木香、枳殼、佛手、香櫞，重者選枳實、青皮、檀香、九香蟲；瘀血阻絡(luò)者，輕者以丹參、田七、紅花、赤芍、郁金、紅藤、川芎活血通絡(luò)，重者以莪術(shù)、三棱、土鱉蟲、血竭、水蛭、穿山甲化瘀通絡(luò)。CAG氣血瘀滯胃絡(luò)者，可產(chǎn)生胃黏膜局部循環(huán)障礙，造成黏膜缺氧、缺血、營養(yǎng)缺失，而見胃黏膜充血、糜爛、顏色變灰白、黏膜變薄，血管顯露，黏膜粗糙，黏膜腺體減少及結(jié)節(jié)增生等，理氣化瘀法能有效改善胃的功能及其黏膜血液循環(huán)，改變其缺氧與營養(yǎng)不良狀況，對恢復(fù)胃黏膜正常結(jié)構(gòu)及生理功能大有裨益。endprint

3 瘀毒互結(jié)是重癥慢性萎縮性胃炎及癌前病變的最終結(jié)局

脾胃氣虛可致水谷不化，津液失布，氣血生化乏源，并可使氣機郁滯，脈絡(luò)瘀阻，進而積瘀成毒。蔣文照教授認為：“氣滯可由氣虛、氣實、氣耗引起；血瘀則是瘀滯、瘀積、瘀阻形成。機體體質(zhì)素虛，氣虛無力運化水谷糟粕……導(dǎo)致氣耗乃氣滯，血運不暢，瘀血積滯，導(dǎo)致瘀積；血運受阻，瘀阻積聚。”[1]可見，素體虧虛或久病正虛，臟腑功能失調(diào)，氣血郁滯不暢，易致痰、瘀、熱、毒產(chǎn)生積聚。有學(xué)者論及腫瘤病因病機時指出：“由于氣機郁滯，氣滯不行則津液、血液運行不暢，痰瘀由此產(chǎn)生，癌毒與痰瘀互結(jié)則形成?！盵2]CAG及IM、ATP雖不是腫瘤，但其屬胃癌前疾病或癌前病變，其病因病機與腫瘤同理，只是程度較輕而已，且偏重于瘀毒互結(jié)，而痰毒、熱毒則較輕。

總之，筆者認為，脾胃虛弱、運化失常是CAG發(fā)生的基本病機，且始終存在氣滯血瘀這一病理過程，而CAG加重及癌前病變的發(fā)生，與瘀毒互結(jié)病機有直接關(guān)系。因此，CAG伴胃黏膜IM、ATP的治法應(yīng)是在益氣健脾、理氣化瘀基礎(chǔ)上，佐以解毒散結(jié)。在用藥時，輕則選白花蛇舌草、半枝蓮、拳參、白英、龍葵、紅藤、田七、莪術(shù)、三棱等，重則用蜂房、山慈菇、藤梨根、鐵樹葉、土鱉蟲、九香蟲、炮穿山甲。有學(xué)者認為，瘀毒交阻是促使胃黏膜轉(zhuǎn)向胃癌癌前病變的直接病理因素和關(guān)鍵病機，故對CAG治療，無論是否有IM、ATP的病理改變，清化瘀毒均應(yīng)貫穿治療始終，并發(fā)現(xiàn)重用藤梨根（90～180 g）能較好針對“瘀毒”這一病機，較好地防治CAG，特別是胃癌前病變[3]，同時能較明顯改善CAG伴反酸、胃脘不適、膽汁反流等癥狀。

4 典型病例

案例1：患者，男，36歲，2015年2月20日就診。長期以來工作繁忙，憂思纏綿，應(yīng)酬不斷，飲食失常，自覺胃脘痞滿不適，2014年9月因癥狀加重，遂行胃鏡檢查示“發(fā)現(xiàn)胃體黏膜充血糜爛，胃竇部黏膜變薄，顏色淺灰白色，血管顯露”，病理活檢確診為“中度萎縮性胃炎伴腺體中度腸化”。刻下：胃脘痞脹較明顯、隱隱作痛，胃納減少，神疲乏力，噯氣無反酸，舌質(zhì)淡黯、有齒痕，苔薄白，脈沉細澀。西醫(yī)診斷：CAG伴中度IM。中醫(yī)診斷：胃痞，辨證為脾胃氣虛、氣滯血瘀、瘀毒內(nèi)結(jié)，治以益氣健脾、理氣活血、解毒散結(jié)。擬方：黨參30 g，黃芪30 g，麩炒白術(shù)15 g，枳實15 g，木香（后下）10 g，延胡索15 g，丹參30 g，田七粉（沖服）6 g，枸杞子30 g，黃精20 g，莪術(shù)15 g，三棱15 g，白花蛇舌草20 g，半枝蓮20 g，山慈菇15 g，蜂房15 g。每日1劑，水煎，每次200 mL，飯前0.5～1 h服。服藥1個月后，胃脘隱痛消失。守方去延胡索續(xù)服2個月后，胃部痞滿已除，胃納增加，精神飽滿。原方去枳實、木香，再服3個月后，諸癥悉失，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細。病情大為好轉(zhuǎn)，效不更方，再以原方鞏固治療6個月。2016年3月胃鏡檢查診為CSG，胃黏膜病理組織活檢診斷為“慢性淺表性胃炎伴腺體輕度腸化”。

按：本案患者因長期日夜憂思，應(yīng)酬不斷，飲食失常，導(dǎo)致勞倦思慮過度，飲食不適內(nèi)傷脾胃，日久不治，發(fā)生CAG伴IM，出現(xiàn)胃脘痞滿隱痛、胃納減少、神疲乏力，舌質(zhì)淡黯、齒痕顯露，脈沉細澀，證屬脾胃虛弱、氣滯血瘀、瘀毒互結(jié)，故治以益氣健脾、行氣化瘀、解毒散結(jié)。藥用黨參、黃芪、麩炒白術(shù)益氣健脾；以枳實、木香、延胡索、丹參、田七行氣活血；枸杞子、黃精養(yǎng)脾腎之陰；莪術(shù)、三棱、白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、蜂房散結(jié)解毒。用藥后痛脹之癥減除，故守方去延胡索、枳實、木香后，諸癥逐漸悉平，遂效不更方，續(xù)用6個月鞏固治療。

本案表明，中醫(yī)藥對CAG伴IM、ATP是有逆轉(zhuǎn)作用的。當(dāng)然，臨證對CAG伴IM、ATP的治療，不僅要識病辨證準(zhǔn)確，而且要善于守法守方，持之以恒，輕者3個月，中、重度患者則需治療6個月至1年，才能獲得良效。同時還要祛除嗜好煙酒、腌制、熏烤煎炸食品及藥物不良作用等損傷因素，保持愉悅情緒及良好睡眠。另外，CAG患者治療取效后，宜每月鞏固治療1周，以防病情復(fù)發(fā)。

案例2：患者，女，59歲，2016年3月15日就診。上腹脹痛近10年，近月來明顯，2016年3月外院檢查胃鏡示慢性胃炎，病理活檢示胃黏膜有中重度腸化。刻診：納呆，乏力，上腹痞脹、隱痛，噯氣，無畏寒，舌淡、有齒痕，舌底靜脈曲張，苔白略膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)辨證：脾胃氣虛、氣滯血瘀（夾濕）、瘀毒蘊結(jié)，治以益氣健脾、理氣活血、散結(jié)解毒。擬方：黨參30 g，黃芪30 g，蒼術(shù)20 g，延胡索20 g，枳實20 g，佩蘭15 g，莪術(shù)15 g，三棱15 g，丹參30 g，三七10 g，枸杞子30 g，黃精20 g，藤梨根100 g，白花蛇舌草30 g，山慈菇12 g，蜂房15 g。每日1劑，水煎，分2次服。服藥2個月后，胃脘疼痛、痞脹消失，胃納、體力復(fù)常。舌淡紅，苔薄白，脈細。守方去蒼術(shù)、延胡索、枳實、佩蘭，加麩炒白術(shù)15 g，繼服4個月后，2016年9月23日復(fù)查胃鏡病理示“胃竇為黏膜慢性炎癥，中、重度腸化消失”。

按：阻斷和逆轉(zhuǎn)CAG伴IM、ATP的發(fā)展是目前治療CAG及預(yù)防胃癌發(fā)生的有效措施。有研究認為，根除HP后可改善CAG的萎縮程度，但對胃黏膜腸化生改善不明顯[4]。可見，對胃黏膜腸化的治療比對黏膜萎縮的治療難度更大。且本案病程長，年齡較大，不但脾胃氣虛明顯，且氣滯血瘀日久，會久積成為瘀毒蘊結(jié)。故治療初期就在益氣健脾、理氣化濕基礎(chǔ)上，佐以活血通絡(luò)、散結(jié)解毒之法，并重用散結(jié)解毒藥，待癥狀改善后以益氣健脾善后。

參考文獻：

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