伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病慢性期患者換藥時(shí)機(jī)的臨床研究

蔡志梅，陳澤，王瑩，吳小謝，薛連國(guó)，魏計(jì)峰，趙利東

本文研究背景：

伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病（CML）患者中有少許患者對(duì)該藥耐藥或不耐受，其在治療3個(gè)月時(shí)獲得最佳反應(yīng)〔斷裂點(diǎn)簇集區(qū)/艾貝爾遜白血病病毒（BCR/ABL）IS≤10%〕可能性較小，最終需調(diào)整為第二代酪氨酸激酶抑制劑（TKI）（國(guó)內(nèi)上市的有達(dá)沙替尼和尼洛替尼）方可取得一定療效。第二代TKI雖能克服部分基因突變提高分子學(xué)緩解率，但存在毒副作用較多、價(jià)格高、總生存率（OS）無(wú)明顯提高等缺點(diǎn)。伊馬替尼治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABLIS＞10%的患者是否需要及時(shí)調(diào)整治療一直是研究的熱點(diǎn)。本研究選取慢性粒細(xì)胞白血病慢性期（CML-CP）患者，提示聯(lián)合觀察治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABLIS及BCR/ABL拷貝數(shù)下降率對(duì)治療12個(gè)月時(shí)分子學(xué)反應(yīng)有預(yù)測(cè)作用，更準(zhǔn)確進(jìn)行早期分子學(xué)反應(yīng)評(píng)估并選擇最佳換藥時(shí)機(jī)，可預(yù)防疾病進(jìn)展、延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量和疾病治療效果。

自2001年食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)甲磺酸伊馬替尼作為斷裂點(diǎn)簇集區(qū)/艾貝爾遜白血病病毒（breakpoint cluster region/Abelson leukemia virus，BCR/ABL）IS基因陽(yáng)性的慢性粒細(xì)胞白血病慢性期（chronic myelogenous leukemia-chronic phase，CML-CP）患者的一線治療以來(lái)，目前已應(yīng)用10余年，極大地改善了這類患者的預(yù)后，8年總生存率（OS）高達(dá)90%，而之前慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）的8年OS不到20%，從而取代了移植成為CML的首選治療［1］。國(guó)外研究已發(fā)現(xiàn)酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療后早期分子學(xué)反應(yīng)（即3個(gè)月時(shí)BCR/ABLIS≤10%）具有非常重要的預(yù)后預(yù)測(cè)意義［2-3］，根據(jù)分子學(xué)反應(yīng)結(jié)果可以進(jìn)行治療干預(yù)和療效預(yù)測(cè)。BRANFORD等［4］認(rèn)為3個(gè)月時(shí)BCR/ABLIS＞10%的患者中，BCR/ABL拷貝數(shù)下降率可能是一個(gè)至關(guān)重要的預(yù)后預(yù)測(cè)因素，能同時(shí)協(xié)助BCR/ABLIS進(jìn)行早期療效預(yù)測(cè)。因此本研究擬對(duì)伊馬替尼治療的CML-CP患者進(jìn)行分子學(xué)反應(yīng)觀察，分析治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABLIS和BCR/ABL拷貝數(shù)下降率與治療12個(gè)月時(shí)分子學(xué)反應(yīng)的關(guān)系，盡可能準(zhǔn)確地進(jìn)行早期分子學(xué)療效評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)換藥時(shí)機(jī)，提高療效，改善預(yù)后，更好地幫助患者合理經(jīng)濟(jì)用藥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年9月—2015年12月連云港市第一人民醫(yī)院收治的初診CML-CP患者52例，其中治療＞12個(gè)月的CML-CP患者37例，2例治療期間未按要求監(jiān)測(cè)分子學(xué)反應(yīng)，符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共35例，其中男20例，女15例；年齡13～67歲，中位年齡41歲；療程12～50個(gè)月，中位療程36個(gè)月；Sokal評(píng)分：低危23例，中危7例，高危5例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合造血與淋巴組織腫瘤世界衛(wèi)生組織（WHO）分類診斷標(biāo)準(zhǔn)的初診CML-CP患者［5］；（2）除了羥基脲降細(xì)胞治療外未接受其他抗CML治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性血液??；（2）妊娠期或哺乳期；（3）嚴(yán)重免疫缺陷、全身自身免疫性疾病〔如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、自身免疫性溶血性貧血（AIHA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等〕、病毒感染〔如乙肝病毒、丙肝病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）〕；（4）無(wú)法控制的高血壓、已知的冠狀動(dòng)脈疾病等嚴(yán)重的心肺功能不全。

1.3 治療方法 患者均規(guī)律、持續(xù)服用伊馬替尼400 mg/d（生產(chǎn)廠家：正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司），可根據(jù)患者的反應(yīng)酌情調(diào)整劑量。治療初期每周復(fù)查血常規(guī)，直至達(dá)到完全血液學(xué)緩解（complete hematologic response，CHR），之后每個(gè)月復(fù)查血常規(guī)，治療期間每3個(gè)月復(fù)查外周血或骨髓BCR/ABL拷貝數(shù)。

1.4 熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢測(cè)BCR/ABL拷貝數(shù) 患者入院后及治療3、6、12個(gè)月時(shí)采集外周靜脈血3 ml或骨髓3 ml，采用紅細(xì)胞裂解液裂解紅細(xì)胞后收集白細(xì)胞，采用TRIzol法（美國(guó)Invitrogen公司試劑）提取總RNA，并應(yīng)用隨機(jī)引物和反轉(zhuǎn)錄酶試劑盒（美國(guó)Promega公司產(chǎn)品）反轉(zhuǎn)錄合成cDNA第一鏈。按熒光定量PCR步驟進(jìn)行操作，主要試劑有脫氧核糖核苷三磷酸（dNTP）〔生工生物工程（上海）股份有限公司〕、AmpliTaq Gold? DNA聚合酶（美國(guó)應(yīng)用生物系統(tǒng)公司）、特異性引物和熒光探針〔生工生物工程（上海）股份有限公司合成〕、ABL基因標(biāo)準(zhǔn)品（美國(guó)invitrogen生命技術(shù)公司）。BCR/ABL mRNA正向引物：5′-CGCAAGACCGGGCAGAT-3′、反向引物：5′-ACTCAGACCCTGAGGCTCAAAG-3′、探針：5′-FAM-AAGCCCTTCAGCGGCCAGTAGCATTAMRA-3′、內(nèi)參ABL基因引物和探針序列如下：正向引物：5′-GATACGAAGGGAGGGTGTACCA-3′、反向引物：5′-CTCGGCCAGGGTGTTGAA-3′、探針：5′-FAMTGCTTCTGATGGCAAGCTCTACGTCTCCT-TAMRA-3′。制作標(biāo)準(zhǔn)曲線，BCR/ABLIS=BCR/ABL拷貝數(shù)/ABL拷貝數(shù)×100%×轉(zhuǎn)換系數(shù)（CF）。BCR/ABL拷貝數(shù)下降率=治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABL拷貝數(shù)/治療前BCR/ABL拷貝數(shù)×100%。

1.5 療效評(píng)價(jià) 治療3、6、12個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)療效，療效評(píng)價(jià)參考2013年版中國(guó)慢性髓系白血病診斷與治療指南［6］。（1）血液學(xué)反應(yīng)：CHR為白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10×109/L，血小板計(jì)數(shù)＜450×109/L；外周血無(wú)髓性不成熟細(xì)胞，嗜堿粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)＜0.05；無(wú)疾病癥狀體征，可觸及的脾大已消失。（2）分子學(xué)反應(yīng)：完全分子學(xué)反應(yīng)（complete molecular response，CMR）為定量檢測(cè)未檢測(cè)到BCR/ABL轉(zhuǎn)錄本；主要分子學(xué)反應(yīng)（major molecular response，MMR）為BCR/ABLIS≤0.1%。按美國(guó)癌癥研究所（NCI）制定的毒性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）（第3版）［7］評(píng)價(jià)毒副作用。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 治療3個(gè)月時(shí)35例患者中34例達(dá)到CHR，其中29例患者BCR/ABLIS≤10%，4例獲得分子學(xué)緩解（1例達(dá)到CMR，3例達(dá)到MMR）；治療6個(gè)月時(shí)35例患者全部達(dá)到CHR，其中23例患者BCR/ABLIS≤1%，15例獲得分子學(xué)緩解（3例達(dá)到CMR，12例達(dá)到MMR）；治療12個(gè)月時(shí)24例患者BCR/ABLIS≤0.1%，均獲得分子學(xué)緩解（10例達(dá)到CMR，14例達(dá)到MMR）。

2.2 治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABLIS對(duì)治療12個(gè)月時(shí)分子學(xué)反應(yīng)的影響 治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABLIS≤10%的患者29例，隨訪至治療12個(gè)月時(shí)10例達(dá)到CMR，14例達(dá)到MMR，余5例未達(dá)到分子學(xué)緩解；BCR/ABLIS＞10%的患者6例，僅1例達(dá)到MMR，余5例未達(dá)到分子學(xué)緩解。治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABLIS≤10%者較BCR/ABLIS＞10%者治療12個(gè)月時(shí)分子學(xué)反應(yīng)程度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=-2.456，P=0.014）。

2.3 治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABL拷貝數(shù)下降率對(duì)治療12個(gè)月時(shí)分子學(xué)反應(yīng)的影響 治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABL拷貝數(shù)下降率≥90%的患者19例，隨訪至治療12個(gè)月時(shí)均取得分子學(xué)緩解，其中10例達(dá)到CMR，9例達(dá)到MMR；BCR/ABL拷貝數(shù)下降率＜90%的患者16例，5例達(dá)到MMR，余11例未獲得分子學(xué)緩解。治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABL拷貝數(shù)下降率≥90%者較下降率＜90%者治療12個(gè)月時(shí)分子學(xué)反應(yīng)程度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=-2.803，P=0.005）。

2.4 治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABLIS及BCR/ABL拷貝數(shù)下降率對(duì)治療12個(gè)月時(shí)分子學(xué)反應(yīng)的影響 治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABLIS≤10%、BCR/ABL拷貝數(shù)下降率≥90%的患者19例，治療12個(gè)月時(shí)10例達(dá)到CMR，9例達(dá)到MMR，均取得分子學(xué)緩解；BCR/ABLIS≤10%、BCR/ABL拷貝數(shù)下降率＜90%的患者10例，治療12個(gè)月時(shí)5例取得MMR、5例未獲得分子學(xué)緩解；BCR/ABLIS＞10%、BCR/ABL拷貝數(shù)下降率＜90%的患者6例，治療12個(gè)月時(shí)均未獲得MMR；無(wú)患者同時(shí)符合BCR/ABLIS＞10%及BCR/ABL拷貝數(shù)下降率≥90%。治療3個(gè)月時(shí)不同BCR/ABLIS及BCR/ABL拷貝數(shù)下降率患者治療12個(gè)月時(shí)分子學(xué)反應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=12.977，P=0.002）。

2.5 毒副作用 常見(jiàn)的血液學(xué)毒副作用主要表現(xiàn)為粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)減少，均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；常見(jiàn)的非血液學(xué)毒副作用主要表現(xiàn)為：水腫、惡心嘔吐、骨關(guān)節(jié)痛、皮疹、發(fā)熱、肌肉痙攣、肝功能異常、眼底出血等，多為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，只有1例患者出現(xiàn)了Ⅲ級(jí)骨關(guān)節(jié)痛，給予非甾體抗炎藥物治療1個(gè)月后癥狀逐漸消失。無(wú)Ⅳ級(jí)毒副作用發(fā)生。隨訪至2017-03-31，35例患者均對(duì)伊馬替尼耐受良好。

3 討論

自伊馬替尼使用以來(lái)，先后有第二代TKI—尼洛替尼、達(dá)沙替尼、伯舒替尼在國(guó)內(nèi)外上市，第三代TKI—Panatinib也在國(guó)外上市［8-9］。臨床試驗(yàn)ENEST及DASISION發(fā)現(xiàn)，第二代TKI比第一代TKI具有更強(qiáng)的BCR/ABL抑制作用，其能夠更快地達(dá)到緩解、防止病情發(fā)展，有更好的療效，但其對(duì)OS并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)［10］，且第二代TKI費(fèi)用較伊馬替尼昂貴，綜合療效及經(jīng)濟(jì)因素我國(guó)仍然把伊馬替尼作為首選藥物，對(duì)伊馬替尼不能耐受或療效不佳時(shí)方考慮更換第二代TKI。目前何時(shí)換用第二代TKI已成為研究熱點(diǎn)。

德國(guó)CML Ⅳ研究對(duì)1 440例CML患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示治療3個(gè)月時(shí)BCR-ABL1/ABL1＞10%者5年OS僅為87%，BCR-ABL1/ABL1＞1%但≤10%者5年OS可達(dá)94%，BCR-ABL1/ABL1≤1%者5年OS高達(dá)97%。說(shuō)明治療3個(gè)月時(shí)分子學(xué)反應(yīng)比治療6個(gè)月時(shí)部分細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（PCyR）和治療12個(gè)月時(shí)完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（CCyR）更有預(yù)后預(yù)測(cè)意義［11］。此外文獻(xiàn)報(bào)道，治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABLIS≤10%的患者有更好的細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)反應(yīng)，并與較高的遠(yuǎn)期OS、無(wú)進(jìn)展生存率有關(guān)［12］，進(jìn)一步證明了伊馬替尼治療的早期分子學(xué)反應(yīng)非常重要。

BRANFORD等［4］卻認(rèn)為療效存在異質(zhì)性，其發(fā)現(xiàn)BCR/ABL拷貝數(shù)下降率，可能是除了BCR/ABLIS外另一個(gè)至關(guān)重要的預(yù)后預(yù)測(cè)因素。因此，本研究聯(lián)合觀察患者治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABLIS及BCR/ABL拷貝數(shù)下降率對(duì)治療12個(gè)月時(shí)分子學(xué)反應(yīng)的影響，結(jié)果顯示治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABLIS≤10%者較BCR/ABLIS＞10%者治療12個(gè)月時(shí)分子學(xué)反應(yīng)程度更高，進(jìn)一步驗(yàn)證了治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABLIS≤10%意義重大，與國(guó)外報(bào)道及歐洲白血病網(wǎng)（ELN）指南［13］一致。但并非所有BCR/ABLIS≤10%的患者在治療12個(gè)月時(shí)能夠獲得MMR，29例患者中有5例在治療12個(gè)月時(shí)未達(dá)到MMR，說(shuō)明單純觀察BCR/ABLIS還不能對(duì)治療12個(gè)月時(shí)分子學(xué)反應(yīng)做出準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。同時(shí)本研究觀察治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABL拷貝數(shù)下降率，發(fā)現(xiàn)治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABL拷貝數(shù)下降率≥90%者較下降率＜90%者治療12個(gè)月時(shí)分子學(xué)反應(yīng)程度更高。進(jìn)一步分析資料，發(fā)現(xiàn)治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABLIS≤10%、BCR/ABL拷貝數(shù)下降率≥90%的患者，在治療12個(gè)月時(shí)均獲得分子學(xué)緩解；BCR/ABLIS≤10%而BCR/ABL拷貝數(shù)下降率＜90%的患者中有一半未獲得分子學(xué)緩解；BCR/ABLIS＞10%、BCR/ABL拷貝數(shù)下降率＜90%的患者在治療12個(gè)月時(shí)均未獲得MMR。由此可見(jiàn)，治療3個(gè)月時(shí)BCR/ABLIS即使≤10%，如果BCR/ABL拷貝數(shù)下降率未達(dá)到90%，仍有可能在治療過(guò)程中喪失療效。根據(jù)以上結(jié)果推測(cè)治療3個(gè)月時(shí)聯(lián)合觀察BCR/ABLIS及BCR/ABL拷貝數(shù)下降率，可能比單獨(dú)觀察BCR/ABLIS或BCR/ABL拷貝數(shù)下降率，對(duì)治療12個(gè)月時(shí)分子學(xué)反應(yīng)做出更準(zhǔn)確的早期判斷。對(duì)于BCR/ABLIS＞10%及BCR/ABL拷貝數(shù)下降率＜90%的患者，早期更換第二代TKI可能會(huì)取得更好的分子學(xué)反應(yīng)；如BCR/ABLIS≤10%、BCR/ABL拷貝數(shù)下降率≥90%，可繼續(xù)服用伊馬替尼治療；如BCR/ABLIS≤10%但BCR/ABL拷貝數(shù)下降率＜90%，則根據(jù)患者情況決定是否調(diào)整藥物，如條件允許可考慮換藥。

綜上所述，伊馬替尼治療初診CML-CP患者具有良好的安全性，與國(guó)外報(bào)道的伊馬替尼血液學(xué)毒副作用相似［14］。本研究中因病例數(shù)偏少，暫無(wú)BCR/ABLIS＞10%及BCR/ABL拷貝數(shù)下降率≥90%的患者，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步明確BCR/ABL拷貝數(shù)下降率對(duì)遠(yuǎn)期療效的早期預(yù)測(cè)價(jià)值，尋找最佳換藥時(shí)機(jī)，提高患者生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：蔡志梅、趙利東進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；蔡志梅、陳澤進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；蔡志梅、吳小謝、魏計(jì)峰進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；蔡志梅、吳小謝進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；蔡志梅、吳小謝、薛連國(guó)進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；蔡志梅撰寫論文；王瑩、趙利東進(jìn)行論文的修訂；蔡志梅、趙利東負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。