呼吸內(nèi)科重癥患者使用呼吸機(jī)停機(jī)時(shí)的護(hù)理研究進(jìn)展

林亞彬

[摘要] 呼吸機(jī)是呼吸內(nèi)科臨床常用的危急重癥患者搶救工具，以輔助呼吸和維持患者生命穩(wěn)定為主要功能，幫助患者安全度過危重癥期，待患者恢復(fù)正常的呼吸功能后即可停機(jī)，從而保持患者正常呼吸。針對(duì)于危重癥患者而言，使用呼吸機(jī)的時(shí)間較長(zhǎng)，若要維持患者自主呼吸必須及早脫機(jī)，但很多患者在長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的過程中因此產(chǎn)生的呼吸機(jī)依賴癥，因此在停機(jī)時(shí)采取必要的護(hù)理配合對(duì)解除患者心理負(fù)擔(dān)，提高停機(jī)配合的積極性十分重要。該文基于以上背景，對(duì)呼吸內(nèi)科重癥患者使用呼吸機(jī)停機(jī)時(shí)的護(hù)理進(jìn)行了綜述，并基于現(xiàn)實(shí)問題進(jìn)行研究展望，希望能為呼吸內(nèi)科臨床工作提供參考。

[關(guān)鍵詞] 呼吸內(nèi)科重癥患者；呼吸機(jī)停機(jī)；護(hù)理研究

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）10（b）-0190-03

[Abstract] Ventilator is a commonly used emergency treatment of critically ill patients in respiratory department to assist in breathing and maintain the stability of patients， to help patients through the critical period of safety， to turn down when the patient returned to normal respiratory function， and to keep the patients normal breathing. For critically ill patients， the use of ventilator costs too long， in order to maintain the patient spontaneous breathing， it must be taken off early， but many patients grow dependence on the ventilator in the long-term use of it. So it is necessary to adopt nursing care to relieve the psychological burden of patients and to improve the enthusiasm of patients when they get out off the ventilator. Based on the above background， this paper summarizes the nursing care of patients with severe respiratory diseases， and makes a research prospect based on the practical problems， hoping to provide reference for the clinical work of respiratory department.

[Key words] Critically ill patients in respiratory department； Ventilator shutdown； Nursing research

建立人工氣道并采取呼吸機(jī)機(jī)械通氣是呼吸內(nèi)科重癥患者首選的呼吸輔助手段，但為了保證患者自主呼吸能力，一旦病情好轉(zhuǎn)后撤離呼吸機(jī)并拔除氣管插管。重癥患者拔管后能否從呼吸機(jī)輔助呼吸順利過渡到完全自主呼吸是呼吸內(nèi)科搶救成功的關(guān)鍵。以下將結(jié)合呼吸內(nèi)科使用呼吸機(jī)的重癥患者停機(jī)指征和時(shí)機(jī)，對(duì)呼吸機(jī)停機(jī)時(shí)的正確監(jiān)測(cè)和護(hù)理方法展開研究，希望能減少停機(jī)后的不良反應(yīng)，提高搶救成功率和患者生存質(zhì)量。

1 呼吸機(jī)機(jī)械通氣的作用和使用方法

1.1 主要作用

呼吸內(nèi)科臨床中，若患者存在窒息、嚴(yán)重通氣不良和換氣障礙、顱內(nèi)壓增高以及任何原因?qū)е碌暮粑Ｖ够蚣磳⑼Ｖ箷r(shí)需及時(shí)采用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣改善呼吸狀態(tài)，目前諸多學(xué)者均認(rèn)可呼吸機(jī)輔助通氣的顯著作用[1]：①可維持適當(dāng)?shù)耐饬?，以便于患者肺泡通氣量能滿足機(jī)體所需；②可改善患者氣體交換功能，使氣體交換得以維持；③減少患者呼吸肌做功；④輔助肺內(nèi)霧化吸入治療；⑤針對(duì)開胸術(shù)或休克、敗血癥以及嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭起到預(yù)防作用；⑥針對(duì)浮動(dòng)胸壁患者起到內(nèi)支撐作用。

1.2 使用方法

重癥患者采用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，常規(guī)參數(shù)設(shè)定為：①潮氣量8～10 mL/kg體質(zhì)量；②氧濃度40%；③呼吸頻率12次/min。

2 呼吸機(jī)停機(jī)時(shí)的護(hù)理研究

2.1 了解停機(jī)指征

依靠呼吸機(jī)長(zhǎng)期支持呼吸的重癥患者呼吸肌功能會(huì)逐漸降低，因此護(hù)理人員須充分了解停機(jī)指征，若發(fā)現(xiàn)符合撤機(jī)指征時(shí)須立即通報(bào)醫(yī)師，遵醫(yī)囑停機(jī)，從而維持患者呼吸機(jī)正常功能。武海燕等人[2]在研究中指出，臨床停機(jī)指征可參照以下幾點(diǎn)：①患者原發(fā)病癥逐漸穩(wěn)定或已經(jīng)痊愈；②患者呼吸肌功能和營(yíng)養(yǎng)吸收功能恢復(fù)正常；③患者恢復(fù)自主咳痰能力，且肺部感染得到控制，痰液量減少，且神志清楚；④吸氧濃度<30%時(shí)患者未出現(xiàn)明顯的缺氧癥狀；⑤血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常；⑥呼吸機(jī)狀態(tài)為PSV或SIMV時(shí)，在呼吸頻率降低到5～10次/min時(shí)患者仍能保持平穩(wěn)呼吸，且氧合和通氣指標(biāo)均符合正常標(biāo)準(zhǔn)；⑦脫機(jī)5 min/h，患者自主呼吸時(shí)間延長(zhǎng)到1 h以上時(shí)無呼吸困難癥狀，氧合和通氣指標(biāo)正常。符合以上7條指征時(shí)方可進(jìn)行停機(jī)操作。

2.2 做好停機(jī)前的臨床觀察

2.2.1 呼吸狀態(tài)監(jiān)測(cè) 蘇文文[3]認(rèn)為，停機(jī)時(shí)吸氧流量為2～5 L/min，若患者在此狀態(tài)下肢體仍然溫暖無汗，且能保持安靜狀態(tài)，胸廓起伏狀態(tài)良好而平穩(wěn)，左右肺呼吸對(duì)稱時(shí)可繼續(xù)停機(jī)。韓明星等人[4]則對(duì)需繼續(xù)輔助呼吸的呼吸狀態(tài)指征進(jìn)行了研究：患者若出現(xiàn)呼吸淺表、呼吸頻率明顯減少或增快，沒有明顯的胸式呼吸，胸腹運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性差，有大量分泌物潴留在呼吸道中，血壓波動(dòng)幅度過大，心率明顯增加，且患者出現(xiàn)煩躁不安、冷汗、紫紺、鼻翼煽動(dòng)等體征時(shí)，需立即接通呼吸機(jī)，避免患者因呼吸肌群疲勞而引發(fā)的呼吸衰竭。endprint

2.2.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 停機(jī)前需對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行慎重考慮和嚴(yán)密觀察，對(duì)患者血壓、心率、血氧飽和度進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，Avena MJ等人[5]在研究中對(duì)具體血流動(dòng)力學(xué)征象進(jìn)行了觀察，結(jié)果表明：患者血壓升高、呼吸加快提示存在PaCO2增高，心電圖S-T段抬高，血氧飽和度<90%，PaO2下降時(shí)則提示有心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)，需立即對(duì)動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行分析，若分析結(jié)果顯示PaCO2>45 mmHg，PaO2<60 mmHg時(shí)可重新啟用呼吸機(jī)，并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)參考值調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)；若停機(jī)前后30 min內(nèi)測(cè)得的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)均在正常范圍內(nèi)[PaCO2正常為4.67～6.00 kPa（35～45 mmHg），PaO2正常約為13.3 kPa（100 mmHg）]且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)則可繼續(xù)停機(jī)。

2.3 停機(jī)前心理護(hù)理和巡護(hù)檢查

2.3.1 心理護(hù)理 患者在長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)過程中會(huì)一定的依賴心理，有可能導(dǎo)致停機(jī)后出現(xiàn)極度不適反應(yīng)，有些患者甚至?xí)蠡謴?fù)使用呼吸機(jī)，這樣會(huì)增加發(fā)生呼吸功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，因此在確定患者達(dá)到了停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后，在停機(jī)前需采取適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，提高患者的配合度和依從性?；颊吆粑ソ叩陌Y狀得到有效緩解，或恢復(fù)自主呼吸功能后，護(hù)理人員需向其講解及時(shí)停機(jī)和維持自主呼吸能力的重要性，若患者存在呼吸機(jī)過度依賴反應(yīng)，堅(jiān)持不撤機(jī)的情況，則需平靜的與患者溝通，讓其了解到呼吸機(jī)只是一種輔助手段，其存在意義為疾病原因而不得不進(jìn)行輔助呼吸，無法替代人體自主呼吸，且病情穩(wěn)定后大部分患者均可恢復(fù)自行呼吸能力。趙紅霞等人[6]在護(hù)理研究中指出，另有部分患者因過于擔(dān)憂，在停機(jī)后不敢用力呼吸。針對(duì)這種狀況，護(hù)理人員需守護(hù)在床旁進(jìn)行呼吸指導(dǎo)，例如可采取胸腹式協(xié)調(diào)呼吸指導(dǎo)鍛煉患者呼吸肌功能，以患者能自主進(jìn)行深慢呼吸為宜。徐瑋煒等人[7]則認(rèn)為，護(hù)理人員也可開啟呼吸機(jī)，讓患者在呼吸機(jī)工作聲音的伴隨下進(jìn)行自主呼吸鍛煉，這樣患者的依從性會(huì)有效提升，從而消除不必要的顧慮和恐懼心理。

2.3.2 巡護(hù)檢查 在專人看護(hù)患者使用呼吸機(jī)的前提下，安排巡回護(hù)士每隔30 min檢查1次患者的血氧飽和度和生命體征，在巡查過程中需密切關(guān)注以下幾點(diǎn)[8]：①觀察呼吸機(jī)螺紋管是否存在給水、外換管有無漏氣和脫出，患者是否積痰等。若螺紋管存在積水則清倒，管道脫落則需及時(shí)連接，必要時(shí)更換管道；患者積痰則立即吸出痰液；氣管切開的患者需每日更換切開處的敷料，并進(jìn)行早晚口腔護(hù)理，以濕紗布覆蓋口鼻，每4 h對(duì)插管氣囊進(jìn)行放氣，持續(xù)5～10 min/次，放氣操作時(shí)避免管道脫落；此外需對(duì)呼吸機(jī)接頭進(jìn)行消毒，以1%～1%的過氧乙酸消毒或紫外線燈進(jìn)行照射消毒，1次/d；每2～3 d需更換呼吸機(jī)霧化裝置和外部管道。②呼吸機(jī)同步管理。若患者停用后因病情惡化再次進(jìn)行呼吸機(jī)通氣輔助，且和呼吸機(jī)不同步時(shí)需立即觀察是否存在管道脫落、氣泵故障、痰液堵塞、氣囊破裂等問題，若患者仍然存在嚴(yán)重缺氧癥狀則需檢查是否為痰栓緊貼氣管壁或呼吸對(duì)抗所致，并做好氣囊破裂的預(yù)防處理，避免因誤吸導(dǎo)致呼吸困難加劇。③呼吸道濕化處理。巡查過程中注意經(jīng)常補(bǔ)充呼吸濕化器的貯水量，保持消耗水量至少在10 mL/h，若發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)濕化性能不足則以生理鹽水滴入氣管內(nèi)，少量多次，5 mL/h，可根據(jù)氣管內(nèi)抽吸物的黏稠度和性質(zhì)對(duì)補(bǔ)液量和氣道濕化和霧化措施進(jìn)行調(diào)整。④定時(shí)吸痰避免停機(jī)時(shí)氣管堵塞。⑤積極預(yù)防感染，并定期進(jìn)行翻身拍背，保證氣囊充氣合適，避免傷及患者氣道或?qū)е挛竷?nèi)誤吸。

2.4 停機(jī)時(shí)的護(hù)理操作

針對(duì)已經(jīng)達(dá)到停機(jī)指征的患者，可先將呼吸模式從容控轉(zhuǎn)為壓控，再逐漸過渡到容控SMV，并降低呼吸頻率至8次/min，此時(shí)若患者出現(xiàn)壓力支持通氣過度或同步間歇指令通氣過度，且PSV降到7 cmH2O，或自主呼吸頻率在10次/min以上，潮氣量在5 mL/kg以上時(shí)可嘗試撤機(jī)；針對(duì)存在胸外科手術(shù)創(chuàng)傷，且過于擔(dān)憂疼痛而不敢用力呼吸致使潮氣量無法達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的患者，為了減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，可在嚴(yán)格遵循醫(yī)囑的前提下強(qiáng)行撤機(jī)[9]。

根據(jù)臨床觀察結(jié)果[10]，通常選擇在血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)恢復(fù)正常后，白天時(shí)間停機(jī)，以便于若出現(xiàn)危急癥狀時(shí)有多位醫(yī)務(wù)人員搶救。停機(jī)時(shí)患者保持半臥位，將吸氧流量調(diào)為3～5 mL/min，拔除氣管插管前需清除干凈氣管內(nèi)分泌物，并抽出氣囊內(nèi)的氣體，找準(zhǔn)患者深吸氣末的時(shí)機(jī)，順應(yīng)患者氣道自然、輕柔、迅速的拔出氣管導(dǎo)管，清理呼吸道分泌物后立即采取面罩加壓給氧，持續(xù)觀察后若患者無不良反應(yīng)則可逐漸過渡到低流量給氧。

初始停機(jī)時(shí)，停用次數(shù)為3～5次/d，每次停用持續(xù)時(shí)間為30 min/次，之后根據(jù)患者呼吸恢復(fù)情況將停用持續(xù)時(shí)間增加到1～2 h/次。若患者連續(xù)2個(gè)白天均能自主呼吸且未發(fā)生任何不適反應(yīng)則可轉(zhuǎn)變?yōu)橐归g停機(jī)，直到患者恢復(fù)自主呼吸功能后方可徹底停機(jī)。停機(jī)期間需考慮到氣囊放氣對(duì)患者造成的氣管刺激，護(hù)理人員需提前準(zhǔn)備好急救器材和藥物，并進(jìn)行持續(xù)吸痰，保證無菌操作。

2.5 停機(jī)后營(yíng)養(yǎng)支持

為了保證能成功停用呼吸機(jī)，需采取必要的營(yíng)養(yǎng)支持，李阿麗[11]認(rèn)為，長(zhǎng)期接受呼吸機(jī)輔助的大部分患者均因原發(fā)病限制無法正常進(jìn)食，但停機(jī)階段機(jī)體代謝能力較強(qiáng)，若蛋白質(zhì)供應(yīng)不足會(huì)導(dǎo)致呼吸肌群被逐漸分解消耗，從而影響到全身營(yíng)養(yǎng)狀況，停機(jī)后容易出現(xiàn)呼吸無力的并發(fā)癥。因此在患者停機(jī)后的禁食期間需進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，定期監(jiān)測(cè)患者血鉀、鈉、鎂等微量元素含量，補(bǔ)充高蛋白、高熱量的營(yíng)養(yǎng)液，必要時(shí)可進(jìn)行深靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，疾病允許的前提下可進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[12]。

3 結(jié)論和展望

綜上所述，呼吸內(nèi)科重癥患者成功停機(jī)的影響因素主要包括停機(jī)指征觀察、停機(jī)前護(hù)理、呼吸道管理、停機(jī)時(shí)機(jī)和操作、停機(jī)后營(yíng)養(yǎng)支持和原發(fā)疾病干預(yù)等方面。除患者原發(fā)疾病因素外，其余因素均與臨床護(hù)理有密切關(guān)聯(lián)，縮短停機(jī)時(shí)間，提高停機(jī)成功率也是呼吸內(nèi)科ICU重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。為了保證停機(jī)前后患者的舒適性和安全性，在今后的護(hù)理工作中還可從以下幾點(diǎn)入手：①實(shí)施綜合、全面的護(hù)理，選擇最佳停機(jī)時(shí)間，停機(jī)過早可能會(huì)影響到原發(fā)病療效，停機(jī)過晚則會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生率增加，建議在患者自主呼吸能力穩(wěn)定后，白天上午9：00各項(xiàng)身體機(jī)能處于最佳狀態(tài)時(shí)停機(jī)；②停機(jī)護(hù)理期間需考慮到耐受力問題，采取個(gè)體化、舒適化的護(hù)理方案減少外界環(huán)境對(duì)患者的刺激，從而提高停機(jī)成功率。endprint

[參考文獻(xiàn)]

[1] 彭敏，王莉.護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，34（1A）：569-570.

[2] 武海燕，郝青，張秀敏，等.針對(duì)性護(hù)理在預(yù)防重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的運(yùn)用[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（13）：1593-1594.

[3] 蘇文文.ICU內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2016，32（23）：1837-1840.

[4] 韓明星，商臨萍.呼吸機(jī)管路更換時(shí)間的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2016，30（24）：2945-2948.

[5] Avena M J， Mavilde L G P， Herdman T H， et al. Respiratory Nursing Diagnoses： Presenting Evidence for Identification of the Defining Characteristics in Neonatal and Pediatric Populations[J].International Journal of Nursing Knowledge， 2016， 27（4）：184-192.

[6] 趙紅霞，軒凱，周文靜，等.綜合ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的護(hù)理干預(yù)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（8）：1775-1777.

[7] 徐瑋煒，沈娜娜.AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)的護(hù)理方法研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015， 19（22）：20-22.

[8] 張金蓉，崔吉宏.在重癥肺炎致呼吸衰竭搶救中無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（6）：25-29.

[9] 陳春麗，楊婉娜，鄧潔英，等.老年呼吸機(jī)依賴病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2013，27（23）：2500-2501.

[10] Harding E. Progress with endobronchial valves for severe emphysema[J].Lancet Respiratory Medicine，2016，4（2）：97.

[11] 李阿麗.呼吸衰竭患者采用呼吸機(jī)搶救治療的氣道護(hù)理效果[J].中外醫(yī)療，2015，34（6）：134-135.

[12] 王穎，劉世炎.早期營(yíng)養(yǎng)支持降低ICU腫瘤重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床效果[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016（2）：282-284.

（收稿日期：2017-07-14）endprint