從整體觀念探討兒童抽動障礙的中醫(yī)治療*

郭 婷 ，馬 融 ，張喜蓮 ，戎 萍 ，樸 香 ，閆海虹

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，天津 300193）

抽動障礙是起病于兒童期的神經(jīng)精神性疾病[1]，以不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速的一個或多個部位運(yùn)動抽動和（或）發(fā)聲抽動為主要特征。大部分患兒到少年后期癥狀好轉(zhuǎn)，也有部分患兒癥狀持續(xù)到成年，嚴(yán)重影響其就業(yè)、生活和社交。中醫(yī)藥治療本病具有療效明顯、整體調(diào)節(jié)、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢。本病發(fā)病涉及多臟，情志失調(diào)為主要誘因之一，再加上患兒有特定的病理體質(zhì)，不同季節(jié)六淫及患兒病理特點(diǎn)不同，探討整體觀念下中醫(yī)治療抽動障礙有一定的臨床意義。

1 治肝為主，兼顧他臟

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是一個整體，構(gòu)成人體的各個組織器官，在結(jié)構(gòu)上相互溝通，在功能上相互協(xié)調(diào)，在病理上相互影響。一種病癥可見于多個臟腑的功能失調(diào)，如《素問·咳論篇》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！敝嗅t(yī)學(xué)無抽動障礙的病名?！缎核幾C直訣·肝有風(fēng)甚》指出：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而上于頭目，目屬肝，肝風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)，不輕不重，兒不能任，故目連劄也?！泵鞔蹩咸谩蹲C治準(zhǔn)繩·幼科·慢驚》曰：“水生于肝木，木為風(fēng)化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，瘛疭漸生，其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時腹部動搖不已，名曰慢驚?！边@些病證的描述與此病相似。

本病抽動部位廣泛，常由面部抽動逐漸發(fā)展為軀干、四肢抽動，可見到各種形式的抽動及各種怪聲，常在情志不暢或外感后發(fā)病，病情反復(fù)，多伴有急躁、敏感、膽小等性情異常，部分患兒伴有不同程度的遺尿?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為本病病位以肝為核心，但并非一臟功能失調(diào)所致。如劉弼臣教授[2]提出本病本源在肝，病發(fā)于肺，發(fā)病規(guī)律為“外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)”。王素梅教授[3]認(rèn)為土虛木亢、五臟相關(guān)為病本，治療以扶土抑木為大法，兼以五臟論治。馬融教授[4]提出了以肝為核心，三焦分治的治療思路，頭面部癥候群為主者，治以佐金平木法，四肢、腹部、精神癥狀突出者，重在調(diào)理肝脾、滋腎補(bǔ)肝。朱先康教授[5]認(rèn)為本病主要病機(jī)為腎虛肝旺、風(fēng)痰阻絡(luò)，臨證以滋腎平肝、熄風(fēng)滌痰為治療大法。韓斐教授[6]則認(rèn)為心神失調(diào)為本病的病理基礎(chǔ)，而各種肝風(fēng)動搖的癥狀為本病的外在表現(xiàn)。

由上可知，雖然現(xiàn)代醫(yī)家對抽動障礙涉及的病位認(rèn)識有所不同，但均認(rèn)為本病涉及多個臟腑，多數(shù)認(rèn)為其與肝關(guān)系最為密切，肝風(fēng)內(nèi)動為本病共同的病機(jī)。故本病治療時應(yīng)以平肝熄風(fēng)為基本治則，并根據(jù)病因病機(jī)的不同，在此基礎(chǔ)上加減用藥。1）脾虛肝旺：由脾土虛弱，運(yùn)化失常，陰血乏源，導(dǎo)致肝木失養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動；或由脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，壅遏氣機(jī)；或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸肝膽，導(dǎo)致肝主氣機(jī)功能失調(diào)；亦或肝病犯脾，導(dǎo)致脾虛失運(yùn)。治療上加用益氣健脾或健脾祛濕或清利濕熱藥物。2）外風(fēng)引動：感受外風(fēng)后引起肺失宣降，肺對肝制約不足，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動。治療上加用宣肺達(dá)表、疏散外風(fēng)藥物。3）腎虛肝亢：腎陰不足，肝木不得涵養(yǎng)，致使肝風(fēng)內(nèi)動；或肝病日久及腎，導(dǎo)致腎陰虧虛。治療上加用滋補(bǔ)腎陰藥物。

2 調(diào)神以養(yǎng)形

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人的形體和精神思維活動、情志變化是統(tǒng)一的整體。一方面，情志活動為五臟的生理功能之一，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中有“人有五臟，化五氣，以生喜怒悲憂恐”，五臟功能失常則發(fā)生情志疾病。另一方面，情志內(nèi)傷會使氣機(jī)失調(diào)，臟腑功能損傷而發(fā)病?！鹅`樞·百病始生》曰：“喜怒不節(jié)則傷臟?！薄度驑O一病證方論·三因說》言：“七情之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體?！表n斐教對700例抽動障礙患兒的調(diào)查發(fā)現(xiàn)本病患兒在抽動發(fā)生前即存在性格內(nèi)向、執(zhí)拗、急躁易怒、易興奮、易緊張、易恐懼、敏感、膽小等各種神經(jīng)質(zhì)特點(diǎn)或心理狀態(tài)[7]。

古代醫(yī)籍無本病情志異常的論治?，F(xiàn)代醫(yī)家多從調(diào)和少陽、調(diào)養(yǎng)心神、滋陰潛陽等方面調(diào)理抽動障礙患兒情志異常。馬融教授[8]從肝旺風(fēng)動、痰火擾心論治本病性情急躁、穢語、精神障礙癥狀，予柴胡加龍骨牡蠣湯加減（柴胡、黃芩、半夏、黨參、茯苓、龍骨、牡蠣、大黃、石菖蒲、膽南星、朱砂等）。韓斐教授[7]認(rèn)為抽動障礙患兒喜、怒、憂、思、恐五志基本上均已發(fā)生異常，故其情緒的變化應(yīng)為心神失常所為，創(chuàng)立靜心止動方（珍珠母、鍛龍骨、煅牡蠣、酸棗仁、柴胡、蘆根、白僵蠶、牛蒡子等）。郭映君[9]認(rèn)為抽動穢語綜合征屬中醫(yī)學(xué)“臟躁”范疇，從陰虛陽亢論治患兒興奮、易激動、心煩、易燥、易怒癥狀，予百合甘麥大棗湯（百合、炙甘草、淮小麥、大棗、鍛龍骨、琥珀粉）加減治療。

除藥物治療，應(yīng)重視對患兒的心理調(diào)護(hù)，為患兒創(chuàng)造輕松、愉悅的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境，做到不對患兒提不切實(shí)際的要求，不要求其參加課外補(bǔ)習(xí)班；正確管教，耐心說服，不壓服；創(chuàng)立和諧的家庭環(huán)境，父母避免在患兒面前爭吵；對患兒抽動癥狀不予特別關(guān)注或提醒等等。

3 辨證與辨體相結(jié)合

體質(zhì)學(xué)說體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念，它強(qiáng)調(diào)對疾病的診治，不單要重視患者的病，也要重視得病的人。中醫(yī)體質(zhì)是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[10]。它使得個體在發(fā)病過程中對某些致病因素具有易感性，可影響證候的性質(zhì)、類型及轉(zhuǎn)歸[11]。依據(jù)王琦教授的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本病病因與先天稟賦不足、感受外邪、情志失調(diào)等因素有關(guān)，多由五志過極，風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)而引發(fā)[12]，可得知本病的易感體質(zhì)類型為氣郁型、氣虛型、陰虛型、痰濕型等。趙靜等[13]對110例兒童多發(fā)性抽動癥患兒體質(zhì)分型研究顯示：偏頗體質(zhì)占87.3%，其中單一體質(zhì)者共占45.8%，陰虛質(zhì)最多，其次依次為平和質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、特稟質(zhì)；兼夾質(zhì)占54.2%，基本兼夾陰虛質(zhì)、其次為氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)等。

體質(zhì)對本病的影響表現(xiàn)在：1）陰虛質(zhì)患兒，素體陰虛，或病久肝腎陰虛，易發(fā)展為陰虛風(fēng)動證，癥見筋脈拘急，咽干清嗓，頭暈耳鳴，手足心熱，大便干結(jié)，尿頻或遺尿，舌紅絳，少津，苔少光剝，脈細(xì)數(shù)等。2）氣郁質(zhì)患兒，郁久化火，易發(fā)展肝郁化火證，癥見穢語連連，脾氣急躁，面紅耳赤，胸脅脹悶，口苦喜飲，目赤咽紅，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等；或脾虛痰聚證，癥見肝主疏泄失常，影響脾的運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，癥見喉中痰聲，食欲不振，困倦多寐，面色萎黃，大便溏，舌淡紅，苔白膩，脈沉滑等。3）氣虛質(zhì)患兒，偏于脾虛者，易發(fā)展為脾虛痰聚證；偏于肺氣虛者，易發(fā)展為外風(fēng)引動證，癥見反復(fù)感受風(fēng)邪，抽動每于感冒后癥狀加重，常伴鼻塞流涕，咽紅咽痛，或有發(fā)熱，舌淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)等。

《醫(yī)門棒喝》曰：“治療之要，首當(dāng)查人體質(zhì)之陰陽強(qiáng)弱而后方能調(diào)之使安?！痹诔閯诱系K的治療中，既要考慮邪氣的性質(zhì)和強(qiáng)弱，更應(yīng)顧及體質(zhì)的偏頗。本病的治療，除針對各辨證分型制定相應(yīng)的治則外，還應(yīng)注意結(jié)合患兒的易感體質(zhì)制定相應(yīng)的治則。本病急性發(fā)作期應(yīng)以消除內(nèi)邪為主，以平肝潛陽、疏風(fēng)解表、行氣化痰、清火滌痰等為主要治則緩解患兒臨床癥狀，同時兼辨體質(zhì)加入滋陰、疏肝、益氣之品等；緩解期應(yīng)以調(diào)理病理體質(zhì)為主，兼以除邪，以防疾病復(fù)發(fā)。陰虛質(zhì)者，應(yīng)注重滋補(bǔ)肝腎，宜食性平甘寒、甘涼之品，慎用辛熱溫燥傷陰之品；氣郁質(zhì)者，應(yīng)注重調(diào)暢情志，盡量不參加競技類項(xiàng)目，保持平和心態(tài)；氣虛質(zhì)者，應(yīng)注重補(bǔ)益肺脾，少食油膩之品，避免過度勞累。

4 因時制宜

《素問·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時之法成?！薄端貑枴そ饏T真言論》有“五臟應(yīng)四時，各有收受”的觀點(diǎn)。人生于自然，自然界的變化影響人體，而機(jī)體則相應(yīng)地產(chǎn)生反應(yīng)。春多風(fēng)，夏多暑熱，長夏多濕，秋多燥，冬多寒；春季多肝病，夏季多心病，長夏多脾病，秋季多肺病，冬季多腎病。陳秀梅[14]對2007—2009年在廣東省中醫(yī)院兒科就診的多發(fā)性抽動障礙患兒流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，7.0%病情反復(fù)與氣候相關(guān)，如春季、冬春兩季交際時出現(xiàn)抽動癥狀頻繁。張鳳春教授[15]臨床發(fā)現(xiàn)春季時抽動穢語綜合征患兒的不自主抽動和發(fā)聲癥狀較其他季節(jié)更為明顯。提示本病的病情發(fā)展與季節(jié)、氣候有一定的相關(guān)性。

根據(jù)季節(jié)因時制宜對本病的防治具有指導(dǎo)意義。一方面，由于本病涉及多臟，與風(fēng)、痰、郁、火、虛等多種致病因素相關(guān)[12]，因此應(yīng)根據(jù)不同季節(jié)六淫及人體病理特點(diǎn)的不同，用藥、調(diào)護(hù)各有側(cè)重，以驅(qū)除外邪，調(diào)整臟腑功能。春季多風(fēng)，患兒外感風(fēng)邪后，易引動肝風(fēng)，導(dǎo)致抽動加重或反復(fù)，應(yīng)注意積極防治外感；春季多肝病，易發(fā)生肝失條達(dá)，肝氣郁滯，郁而生風(fēng)、郁而化火的情況，故應(yīng)注意疏肝解郁或清瀉肝火以調(diào)暢患兒情志；夏季屬火，多暑熱，應(yīng)于心，火熱之邪煉津?yàn)樘?、擾亂神明，患兒不自主抽動加重，故夏季應(yīng)注意清瀉心火，盡量不使用過于溫?zé)岬乃幬?。長夏多濕，應(yīng)于脾，濕邪困脾，濕聚為痰，應(yīng)注意健脾化濕，少用滋膩礙脾藥物。秋季多燥，燥邪干澀傷津，易出現(xiàn)口、鼻、咽等黏膜的干燥，應(yīng)注意加入滋陰潤燥之品，防止正氣損傷。冬季多寒，應(yīng)于腎，寒邪經(jīng)皮膚入侵肌體后，易內(nèi)舍于肺、腎，應(yīng)注意謹(jǐn)防寒邪入內(nèi)，同時慎用苦寒藥物。另一方面，對于易反復(fù)或復(fù)發(fā)季節(jié)（季節(jié)交替時常見，與感受外邪有關(guān)），應(yīng)注意靈活調(diào)整治療方案。需要減藥的患兒，此時應(yīng)放慢減藥速度，以防疾病復(fù)發(fā)；停藥后易復(fù)發(fā)且與季節(jié)相關(guān)者，可提前服用平肝熄風(fēng)類藥物，以未病先防；對于反復(fù)呼吸道感染患兒，應(yīng)注意提高患兒免疫力，積極防治感冒。

5 小結(jié)

整體觀念是中醫(yī)理論的一大優(yōu)勢。抽動障礙作為小兒神經(jīng)系統(tǒng)難治性疾病之一，具有臨床表現(xiàn)多樣，合并癥復(fù)雜，病情波動起伏的特點(diǎn)。西藥治療雖起效快，但不良反應(yīng)多，患兒耐受性差，且停藥后易反復(fù)。中醫(yī)藥治療時在整體觀念指導(dǎo)下，將多臟調(diào)理、調(diào)節(jié)情志、改善體質(zhì)、因時制宜等方法綜合應(yīng)用，利于發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢，提高本病的療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組.兒童抽動障礙的診斷與治療建議[J].中華兒科雜志,2013,51(1)：72-75.

[2] 劉弼臣.小兒抽動—穢語綜合征治療經(jīng)驗(yàn)[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2004,2(7):19-21.

[3] 郝宏文,陳自佳,崔 霞,等.王素梅治療多發(fā)性抽動癥經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志,2010,51(2):117-118.

[4] 戎 萍,張喜蓮,李亞平,等.馬融運(yùn)用三焦分治法治療兒童多發(fā)性抽動癥經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志,2016,57(9):734-736.

[5] 徐仕沖,朱先康.朱先康運(yùn)用滋腎平肝、熄風(fēng)滌痰法治療小兒多發(fā)性抽動癥經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志,2014,30(5):31-32.

[6] 王春輝,韓 斐.韓斐治療小兒抽動-穢語綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2010,17(3):91-92.

[7]李 霽,韓 斐.韓斐運(yùn)用中醫(yī)心主神明論診治抽動障礙思路及經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,11(8):151-154.

[8] 黃宇虹,劉晉平,馬 融.辨證分型治療抽動障礙的臨床觀察[J].天津中醫(yī)藥,2003,20(2):76-77.

[9] 郭映君.百合甘麥大棗湯治療小兒抽動-穢語綜合征30例[J].江西中醫(yī)藥,2005,36(6):39-39.

[10]中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)體質(zhì)分類與判定[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,4(4):303-304.

[11]王 琦，高京宏.體質(zhì)與證候的關(guān)系及臨床創(chuàng)新思維[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005,23(3):389-392.

[12]汪受傳，丁 櫻，王素梅.中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010：143-146.

[13]趙 靜,白曉紅.110例兒童多發(fā)性抽動癥患兒中醫(yī)體質(zhì)分析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2013,40(7):1356-1357.

[14]陳秀梅.多發(fā)性抽動癥相關(guān)因素及中醫(yī)病因的探討[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2009.

[15]張鳳春,楊 柳.辨證治療抽動穢語綜合征臨床經(jīng)驗(yàn)體會[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2009,1(2):113-115.