從驗(yàn)案看張伯禮教授治療胃痛思維和策略*

呂 玲，熊 可，昝樹杰，李 霄，金鑫瑤，江 豐

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

慢性胃炎是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥病變，為消化系統(tǒng)常見病，易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。目前西醫(yī)研究認(rèn)為其病因主要與幽門螺旋桿菌感染、自身免疫因素、膽汁及十二指腸液返流、長(zhǎng)期服用非甾體類消炎藥物、理化因素?fù)p傷、精神飲食等因素相關(guān)，其中幽門螺旋桿菌感染為最主要病因[1-3]。西醫(yī)治療，尚無特效療法，主要為對(duì)癥治療，包括根除幽門螺旋桿菌治療、胃黏膜保護(hù)藥、制酸/抑酸及促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥等[4-5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病歸屬于“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”等范疇，多因外邪犯胃、飲食傷胃、情志不和等，導(dǎo)致脾胃損傷，運(yùn)化失常，升降失調(diào)，中焦氣機(jī)不利，不通則痛。病位主要在胃，與肝脾等臟密切相關(guān)，臨床上多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜，治療以理氣和胃止痛為主要大法[6-8]。

張伯禮教授臨證數(shù)十載，在治療慢性疾病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，現(xiàn)將張伯禮教授從脾腎論治慢性淺表性胃炎診療思維整理如下。

1 病例

患者男性，38歲。初診2017年8月3日，主訴：間斷胃脹，泛酸2 a。

現(xiàn)病史：患者自訴平素腸胃功能不佳，2 a前由于飲酒、不規(guī)律飲食出現(xiàn)胃脹、泛酸，曾長(zhǎng)期服用抑酸藥（具體用藥不詳），于天津武清中醫(yī)院就診，考慮“淺表性胃炎”，并治療。2017年8月2日再次就診于武清中醫(yī)院，查胃鏡示：慢性淺表性胃炎（II級(jí)）。為求系統(tǒng)治療，來張伯禮教授門診就診。

現(xiàn)癥：胃脹時(shí)作、泛酸，胃脘部疼痛間作，畏寒，遇寒則絞痛，伴有排便感，偶胃脘燒灼感，進(jìn)食辛辣刺激食物加重，平時(shí)畏寒肢冷，情緒易急躁，納可，寐欠安，小便調(diào)，大便溏稀，每日3～4次。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)緩。

既往史：高血壓4 a，血壓最高150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），口服安內(nèi)喜0.5片，每天 1次，血壓控制在 125/80 mmHg；10 a、20 a前曾有急性膽囊炎發(fā)作病史；30 a前曾患甲型肝炎。

家族史：其父親及祖父均患高血壓、糖尿病。

過敏史：否認(rèn)藥物、食物及接觸物過敏史。

個(gè)人史：吸煙20 a，每日20支；飲酒18 a，偶飲半斤白酒，已戒酒2 a。

處方：黨參 15 g，茯苓 15 g，白術(shù) 15 g，當(dāng)歸12 g，沙參 15 g，半夏 15 g，砂仁 15 g，蘇梗 20 g，黃連 12 g，吳茱萸 6 g，煅瓦楞子 20 g，小茴香 12 g，淫羊藿 15 g，干姜 12 g，郁金 15 g，甘草 6 g。10 劑，每劑3煎，合并煎煮液，兩日1劑，每日2次。

2診：2017年8月22日：

現(xiàn)癥：患者訴藥后癥狀較前明顯緩解。胃脘部疼痛未作，現(xiàn)仍見胃脘部怕涼，偶胃脹，泛酸，情緒急躁，余無明顯不適。納可，寐欠安，入睡困難，大便每日1～2次，不成形，小便調(diào)。舌紅苔黃，脈細(xì)緩。

前方去當(dāng)歸、沙參、甘草，干姜12 g改15 g，加石斛 15 g，萆薢 20 g，酸棗仁 30 g，首烏藤 30 g，合歡花12 g。

處方：黨參 15 g，茯苓 15 g，白術(shù) 15 g，石斛15 g，萆薢 20 g，半夏 15 g，砂仁 15 g，紫蘇梗 20 g，黃連12 g，吳茱萸6 g，煅瓦楞子20 g，小茴香12 g，干姜 15 g，淫羊藿 15 g，郁金 15 g，酸棗仁 30 g，首烏藤30 g，合歡花12 g。10劑，每劑3煎，合并煎煮液，兩日1劑，每日2次。

3診：2017年9月19日：現(xiàn)癥：患者訴藥后胃脹及胃脘部怕涼較前明顯緩解，仍偶見泛酸，燒灼感，但癥狀較前明顯減輕，口干口苦，口淡無味，倦怠乏力。另：自述服湯藥期間自行停服降壓藥物，但血壓平穩(wěn)，約115/70 mmHg。納可，寐欠安，大便每日1次，不成形，小便調(diào)。舌淡紅苔根部黃 脈細(xì)緩。

前方去酸棗仁，半夏15 g改12 g，加山藥15 g，珍珠母20 g。

處方：黨參 15 g，茯苓 15 g，白術(shù) 15 g，石斛 15 g，萆薢 20 g，半夏 12 g，砂仁 15 g，蘇梗 20 g，黃連12 g，吳茱萸 6 g，煅瓦楞子 12 g，小茴香 12 g，干姜 15 g，淫羊藿 15 g，郁金 15 g，山藥 15 g，夜交藤30 g，合歡花 12 g，珍珠母 20 g，10 劑，每劑三煎，合并煎煮液，兩日1劑，每日2次。

1個(gè)月后隨訪，患者自訴服藥后諸癥平穩(wěn)，未見明顯復(fù)發(fā)。

2 按語

本病患者為青年男性，初診癥見胃脹、泛酸，胃脘畏寒，遇寒則絞痛，伴有排便感，胃脘部疼痛間作，畏寒肢冷，便溏，提示脾胃虛寒，中陽不足。然而泛酸，燒灼感，舌紅，苔薄黃，屬于熱象，故辨之為寒熱錯(cuò)雜之證，且寒重于熱。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹，此陰陽反作，病之逆從也?！盵9]患者素體脾胃虛弱，加之飲酒，飲食失節(jié)損傷脾胃，致使脾胃運(yùn)化失常，中焦氣機(jī)壅滯，不通則痛，因而胃脹，胃痛；《素問·舉痛論》云：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不能散，小絡(luò)急引，故痛?！盵9]脾陽不足，虛寒內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，故而見胃脘怕涼，遇寒絞痛，腹瀉便溏等癥；“酸者肝木之味也?！盵10]脾胃虛弱，肝氣以強(qiáng)凌弱犯胃，郁而化火，因而泛酸、燒灼感、情緒急躁等癥；脾虛不運(yùn)，心神失養(yǎng)，神不安舍，故而入睡困難。治療以健脾益胃為主，方以四君子湯合吳茱萸湯化裁。方中黨參、茯苓、白術(shù)、甘草法取“四君子湯”之義，益氣健脾和胃，加用沙參、石斛潤(rùn)胃清熱，益胃生津；吳茱萸，味辛苦而性熱，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，溫中補(bǔ)虛，加半夏助其和胃降逆，黃連苦寒瀉火降下，辛開苦降，調(diào)暢中焦氣機(jī)，使脾升胃降，痞脹自除；佐以小茴香、干姜溫陽散寒；煅瓦楞子、砂仁和胃消痞，散結(jié)止痛。張伯禮教授認(rèn)為胃病久病及脾，脾病日久及腎，故治療中加用淫羊藿，辛甘燥烈，溫補(bǔ)腎陽，益腎健脾，事半功倍。

患者2診藥后，諸癥減輕，胃脘部疼痛未作，守方繼服?；颊呱嗵τ杀↑S轉(zhuǎn)黃，有濕欲化熱之象，去當(dāng)歸、沙參、甘草補(bǔ)益之品；加用石斛益胃生津，清熱；加萆薢升清降濁；酸棗仁、首烏藤、合歡花養(yǎng)心安神。

患者3診藥后，諸癥較前明顯減輕，但見口淡無味，倦怠乏力，此為典型脾胃虛弱之象，故而繼予益氣健脾之法，加用山藥，健脾固腸。珍珠母重鎮(zhèn)安神替換酸味重之酸棗仁，待中焦氣機(jī)條暢，脾胃健運(yùn)，寐自安。

3 臨證思維三點(diǎn)

3.1 慢性胃炎，多屬虛證，治在寒熱，重在氣機(jī) 本例為慢性病證，臨床辨證應(yīng)分清虛實(shí)寒熱，虛者表現(xiàn)為脾氣（陽）虛；實(shí)者主要表現(xiàn)為氣滯、濕熱和血瘀[7]，但病機(jī)演變復(fù)雜，各證往往相互轉(zhuǎn)化兼雜，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。本驗(yàn)案中患者素體脾胃虛弱，胃脘部怕涼、畏寒肢冷、常年腹瀉便溏、病程日久均屬虛寒之象，而燒灼感、胃酸、舌紅、苔黃屬熱象，且寒重于熱，故而脾胃虛寒為本，虛熱擾動(dòng)中焦為標(biāo)，證屬寒熱錯(cuò)雜，寒重于熱。張伯禮教授指出，“看似簡(jiǎn)單的病證，往往應(yīng)周全審辨寒熱孰輕孰重”，本例為寒熱錯(cuò)雜，用藥時(shí)合寒熱并用，重在溫陽，治在氣機(jī)。氣機(jī)不一定都要治氣，而是運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，辛開苦降即是常用有效之法。

3.2 臨床病證結(jié)合，治病必求其應(yīng) 患者脾胃虛寒為本，寒熱錯(cuò)雜，寒重于熱，治療以健脾益胃為主要大法，同時(shí)，依據(jù)患者寒熱錯(cuò)雜之候辨證用藥，調(diào)整機(jī)體整體狀態(tài)。以四君子湯合吳茱萸湯健脾益胃，辛開苦降調(diào)暢中焦氣機(jī)。“燒灼感”、“泛酸”雖為熱象，實(shí)由脾胃虛寒引起，故加用干姜、小茴香溫胃祛寒，熱因熱用，溫煦中焦。此證之應(yīng)在于氣機(jī)，甘溫健脾，辛苦抑肝，調(diào)暢了氣機(jī)，脾運(yùn)得健，肝氣得疏，病家自覺舒服。

此外，胃病久病及脾，脾病日久必及腎，脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，兩者互根互用，脾病日久必累及于腎[11]。宋·許叔微提出“補(bǔ)脾不若補(bǔ)腎”，認(rèn)為腎乃一身之根蒂，腎陽為脾陽之根本，腎氣充足，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治[12]。故而加用淫羊藿，溫補(bǔ)腎陽以補(bǔ)脾陽，治腎以溫脾，健脾以應(yīng)氣機(jī)。脾氣健運(yùn)，中焦氣機(jī)調(diào)暢，則嘈雜、泛酸自愈。

3.3 審證求因，辨證用藥，唯因而治 中醫(yī)學(xué)中無“高血壓”病名，后人依據(jù)癥狀歸屬于“眩暈”、“頭痛”等范疇，《脾胃論》云：“脾胃一傷，五亂一作……頭痛目眩?！盵11]中焦氣機(jī)不調(diào)所致眩暈，臨床可見頭昏蒙、胸悶惡心、痞滿不適或少氣懶言、納少、大便不成形或干結(jié)、舌紅苔白或膩，脈滑等。本驗(yàn)案患者血壓確有升高并伴有眩暈，但無肝陽上亢之癥，可能為中焦氣機(jī)不調(diào)引起。臨證用藥通過調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)升降，中焦痞結(jié)通暢，氣機(jī)得復(fù)，則痞脹自除，清升濁降而眩暈頭痛自愈。張伯禮教授指出本驗(yàn)案病在脾胃，因在氣機(jī)，切莫看到眩暈就是高血壓所致，而分藥治之。審證求因，唯因而治，事半功倍，未治而血壓自然平復(fù)。臨床診斷要病證結(jié)合，以明確診斷，把握病勢(shì)及轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù)，但在治療時(shí)還須以中醫(yī)思維為主。對(duì)因辨治，是指究中醫(yī)之因，辨中醫(yī)之證，治中醫(yī)之方，重在調(diào)節(jié)臟腑之亢弱，氣血之紊亂，陰陽之失衡，使之達(dá)到陰平陽秘，氣血平和而病證自愈。又中又西雜亂無章，不得其要，往往也無好的療效。這既是中醫(yī)治療的策略，也是中醫(yī)臨床思維的關(guān)鍵，決定著臨床療效。

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