化瘀通陽方中五靈脂治療潰瘍性結(jié)腸炎的意義*

趙 雙，施麗婕

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科，天津 300193）

潰瘍性結(jié)腸炎是以反復(fù)的腹瀉、腹痛、黏液膿血便為主要臨床癥狀的一種慢性腸道疾病。屬于中醫(yī)“大瘕泄”“痢疾”等范疇。其發(fā)病機制目前尚不明確，發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。自擬化瘀通陽方在臨床應(yīng)用中對患者病情改善及維持起到了良好作用，其組方中五靈脂的應(yīng)用價值頗高，現(xiàn)從化瘀通陽方中五靈脂的應(yīng)用角度闡述該方意義。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度審視五靈脂

五靈脂首載于《開寶本草》。功效為活血止痛，化瘀止血。組方薤白、蒲黃、五靈脂共奏其效，其中五靈脂為臣藥之用，輔佐君藥，御邪除病。五靈脂為復(fù)齒鼯鼠的干燥糞便，臨床應(yīng)用中為其尿、便及雜質(zhì)的混合干燥物。中醫(yī)稱其為“糟粕”。大腸主傳化糟粕，其配合胃之通降、肺之肅降、脾之運化、腎之推動及固攝共同完成整個過程，同時大腸主津，吸收殘渣中津液，由脾氣轉(zhuǎn)輸周身，部分經(jīng)三焦下滲膀胱，形成尿液。在潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病中，病變位置亦主要定位在大腸。腸道的產(chǎn)物應(yīng)用于腸道的疾病，是中醫(yī)學(xué)類比思維中取象比類法的典型應(yīng)用。

2 現(xiàn)代研究中五靈脂的應(yīng)用意義

復(fù)齒鼯鼠喜食柏枝及其樹籽，亦有報道稱其在側(cè)柏、柏子仁等食物中，僅吃側(cè)柏葉及照山白葉（Rhododendron m icranthum Turcz.）。尤其在冬天僅吃側(cè)柏葉[1]。目前臨床上側(cè)柏葉被廣泛用于治療各種內(nèi)出血、胃十二指腸潰瘍出血和便血等,止血效果確切,被視為中醫(yī)臨床之止血要藥[2]。五靈脂是側(cè)柏葉經(jīng)過復(fù)齒鼯鼠的一系列消化的最終代謝產(chǎn)物。然而側(cè)柏葉代謝為五靈脂的變化過程及療效差異，沒有相關(guān)研究佐證，因此可作為下一步研究方向。孫勇等[3]研究提示潰瘍性結(jié)腸炎患者腸道菌群的改變程度與潰瘍性結(jié)腸炎的病理改變嚴(yán)重程度具有一定關(guān)聯(lián)，改善潰瘍性結(jié)腸炎患者的腸道菌群失調(diào)狀況對減輕腸道病理損傷可能有所幫助。調(diào)節(jié)腸道菌群糞菌移植是現(xiàn)代治療潰瘍性結(jié)腸炎的新方向之一。1989年，Bennet和 Brink-man在《Lancet》雜志上首次報道糞菌移植治療潰瘍性結(jié)腸炎，而那位患者就是研究者本人，也取得了很好的療效[4]。腸道菌群環(huán)境包括細(xì)菌、真菌等，以及他們賴以存活的基礎(chǔ)環(huán)境，他們之間相互制約、相互依存的關(guān)系，因其復(fù)雜性，目前尚未得到明確界定，邱清華等[5]研究中證實：通過對五靈脂米顆粒內(nèi)生菌進行分離、純化、觀察及初步鑒定，結(jié)果表明五靈脂米也存在一定數(shù)量的內(nèi)生真菌。腸道菌群組成的改變，可能會導(dǎo)致受著黏膜基因表達的改變、腸道黏膜免疫功能的改變、腸道生態(tài)環(huán)境的改變，以及機體代謝的改變[6]。因此可以通過腸道菌群的調(diào)整來改善并恢復(fù)潰瘍性結(jié)腸炎患者的腸道環(huán)境。五靈脂雖為糞便，但是有別于標(biāo)準(zhǔn)化凍存糞便及新鮮糞便移植，然而尚未有相關(guān)研究報告顯示其異同之處，故而可以作為今后研究切入點。

3 臨床病例舉隅

患者女，48歲，2016年10月9日初診。主訴：黏液、膿血便間作5年，加重2周?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液膿血便，結(jié)腸鏡檢查示：退鏡30～40 cm彌漫性充血、水腫、糜爛，可見片狀淺潰瘍伴部分融合。可見內(nèi)痔。余所見結(jié)直腸未見異常。病理示：（結(jié)腸，退鏡30～40 cm）黏膜慢性炎癥伴顯著急性炎反應(yīng)及深在糜爛，腺體輕度不典型增生，可見隱窩旁膿腫，結(jié)合臨床，潰瘍性結(jié)腸炎不能除外。確診為“潰瘍性結(jié)腸炎、內(nèi)痔”，間斷服用美沙拉嗪腸溶片，每次1 g，每日3次，以控制病情。近期因飲食不節(jié)出現(xiàn)黏液、膿血便，每日4～5次，伴里急后重，腸鳴，腹脹作痛，瀉后痛減。納食可，夜寐安。舌色黯苔薄黃膩，脈弦澀。查體：腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音5～7次/分。5日前結(jié)腸鏡復(fù)查示：直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸黏膜（40 cm以內(nèi)）糜爛、白苔、易出血。其他部位未見異常。中醫(yī)診斷:大瘕泄，瘀熱互結(jié)。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（活動期）。治法：化瘀通陽止痛，清熱涼血止血。中藥處方如下：灌腸方：蒲黃10 g，薤白10 g，醋五靈脂10 g水煎保留灌腸，每日1次；口服處方：白頭翁10 g，關(guān)黃柏 6 g，黃連 10 g，秦皮 10 g，炒薏苡仁 30 g，敗醬草 30 g，炒白術(shù) 30 g，白芍 20 g，麩炒枳殼 10 g，姜炭10 g，生地榆 10 g，石榴皮 10 g，桔梗 10 g，延胡索10 g，制吳茱萸3 g，棕櫚炭10 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎服。同時配合口服美沙拉嗪腸溶片（莎爾福），每次1 g，每日3次。

2診：訴出現(xiàn)口腔潰瘍，便質(zhì)稍好轉(zhuǎn)，便次減少，每日1～2次，腹痛時作，便中血色鮮紅，里急后重。舌色黯淡，苔薄白，脈弦澀。中藥處方如下：灌腸方同前；口服處方：去生地榆加地榆炭10 g，黛蛤散10 g，地膚子20 g。7劑，每日1劑，水煎服。美沙拉嗪腸溶片（莎爾福）服用同前。

3診：訴腹痛偶作，大便成形，便次每日1～2次，偶見日3次，無便血，偶有膿液。舌色淡紅，苔薄白，脈弦。中藥處方如下：灌腸方同前；口服處方：加生黃芪10 g，白芷10 g。7劑，每日1劑，水煎服。美沙拉嗪腸溶片（莎爾福）服用同前。后繼患者無腹痛癥狀，便血癥狀亦見明顯改善，間斷應(yīng)用中藥保留灌腸配合服用中藥湯劑改善狀況。

4 討論

《類證治裁·痢證》曰：“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯，迸入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注?！贝搜郧兄辛∽C發(fā)病機制，潰瘍性結(jié)腸炎可歸屬于“痢疾”范疇，辨證過程中當(dāng)別病程長短與虛實，識寒熱，辨氣血損傷的情況，案例中患者初診為瘀熱互結(jié)之象，初期正氣尚可，后期氣血有所損傷，故初期治以化瘀通陽止痛，清熱涼血止血之法，后期在此基礎(chǔ)上補益氣血。初診以化瘀通陽方灌腸，藥達病所，配合服用白頭翁湯為基礎(chǔ)佐以止痛、止血之品的中藥湯劑，急則治其標(biāo)，患者癥狀得以改善。2診患者出現(xiàn)口腔潰瘍，加以黛蛤散、地膚子緩解癥狀，便中繼有鮮血，生地榆易為地榆炭，加強收斂止血之功，收效甚佳。3診癥狀均見好轉(zhuǎn)，但腹痛偶作，無便血，偶有膿液，故法度不易。白芷消腫排膿，辛散溫通，改善患者大便情況，且考慮患者病程日久，氣血有損，加強補益之品生黃芪，氣能生血，加以正氣培護。后診無腹痛癥狀，便膿血癥狀亦見明顯改善。潰瘍性結(jié)腸炎病機本屬：陰陽失調(diào)，脾虛濕盛，寒火凝結(jié)于下，瘀為膿血，留滯不下，寒火交戰(zhàn)，逼迫而下[7]。中藥五靈脂在治療方劑應(yīng)用中雖未為君藥之屬，實則司以重用，“陽氣窒閉，濁陰凝痞”，其苦泄溫通，專入肝經(jīng)血分，《本草經(jīng)疏》中言：“五靈脂，其功長于破血行血，故凡瘀血停滯作痛，……在所必用?！爆F(xiàn)代研究中：五靈脂乙酸乙酯提取物能顯著降低炎癥組織的前列腺素E含量，但對小鼠血清皮質(zhì)酮水平?jīng)]有顯著影響，表明其抗炎作用可能與抑制前列腺素E的合成或釋放有關(guān)[8-9]。五靈脂配伍蒲黃，活血通脈、通行藥力、化瘀止痛，共行推陳出新之功，使瘀血去，故癥自除。化瘀通陽方治療潰瘍性結(jié)腸炎效果明確，其中加用五靈脂可謂妙用，其與蒲黃相須為用，共奏化瘀散結(jié)止痛之功，伍薤白共奏溫通之效。