薛伯壽厥陰病合病、并病理論與經(jīng)驗

馬桂琴

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

國醫(yī)大師中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院薛伯壽教授善于以經(jīng)方治療疑難雜癥，筆者有幸隨老師學習，對六經(jīng)病中的厥陰病有些許體會，茲錄如下，以供同道參考。

1 厥陰病的實質(zhì)

六經(jīng)是太陽、陽明、少陽、少陰、太陰、厥陰的總稱。六經(jīng)辨證源于《傷寒論》，眾多醫(yī)家對六經(jīng)作出多種解釋，具有代表性的有經(jīng)絡(luò)說、臟腑說、地面說、證候群說、八綱說、陰陽說和氣化說等。

1.1 從陰陽運動轉(zhuǎn)化認識厥陰病的寒熱錯雜證候

《素問·至真要大論》云：“厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也?！边@里有兩重涵義，一是說經(jīng)(陰)氣由少陰(逐步放大)至太陰然后再(回縮)至厥陰，陰氣逐漸伏藏；二是厥也可理解為極，極是極點之義，也就是體現(xiàn)了轉(zhuǎn)化之義?！端貑枴り庩栯x合論》曰：“……是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”根據(jù)以上論述，厥陰與其相表里的少陽存在相互為用的關(guān)系。厥陰之闔是正常陰氣用事至極(收斂下降)，陰盡開陽，此時已有陽氣內(nèi)生，所以厥陰證有寒證也有熱證，寒熱錯雜是厥陰病的實質(zhì)。

1.2 厥陰病正證主方-烏梅丸證

《傷寒論》厥陰病提綱第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！敝饕Y狀有消渴(渴欲飲水，飲后不解)，心中疼熱(心下胃脘當心處疼痛，或嘈雜或燒灼感)，氣上撞心(氣逆，胃脘當心處不適)，知饑但不欲食，食入即吐，大便次數(shù)多，腹瀉(以下法治療后或本身即可出現(xiàn))等。除上述的提綱證外，而又見胸中時煩、吐蚘(蛔)、手足厥冷等證；此外厥陰病篇中尚列有干姜黃芩黃連人參湯和麻黃升麻湯證。干姜黃芩黃連湯是治寒格吐利之證，是因里氣虛寒，氣機升降失常，胃氣上逆，寒熱阻格，表現(xiàn)為飲食入口即吐的證候特點；麻黃升麻湯治誤下邪陷，陽郁于上，寒凝于下，陰陽兩傷，手足厥逆，瀉利不止，咽喉不利，唾膿血等，二方皆用來治療厥陰病變證。

烏梅丸治療的是厥陰正證。一般認為該方的組方特點是寒熱并用，方解認為黃連、黃柏清中下焦之熱，川椒、附子溫陽散寒，桂枝、細辛通行表里經(jīng)絡(luò)，以人參斡旋中焦氣機，當歸溫經(jīng)散寒。在《方劑學》五版教科書上把烏梅丸歸到驅(qū)蛔劑章下。

2 從六經(jīng)的傳變認識厥陰病合病與并病

《傷寒論》原文有并病、合病等原文，一般認為一經(jīng)未罷又傳一經(jīng)，兩經(jīng)、三經(jīng)同病而不歸并一經(jīng)者謂之合病。兩經(jīng)、三經(jīng)同病，而后歸并一經(jīng)而病者謂之并病。

六經(jīng)是個動態(tài)的概念，陰陽的轉(zhuǎn)化、氣機的升降出入決定了醫(yī)生要用“動”的觀點認識六經(jīng)。正如太極圖所示，陰陽交互相濟，因此不能用孤立、靜止的觀點看待六經(jīng)，對厥陰病也是如此。茲舉數(shù)例加深認識(其中病例1、2是跟師病例，三是自己門診病例)。

案1：李某某，男42歲， 肝硬化腹水，曾有上消化道出血病史，2015年9月8日初診：患者有慢性乙肝病史20余年，確診肝硬化5年，約每4～6周來看診。主訴腹瀉大便排不凈，肛門墜脹里急感，肛周不熱，每日3～4行甚至更多，晝輕夜重，大便稀溏，腹中腸鳴，右脅痛或牽及右后背部刺痛，并有下肢乏力、出汗視物模糊等癥狀，舌淡胖苔黃膩或白膩，脈細滑，薛伯壽認為屬太陰、少陽、厥陰(時兼陽明)多經(jīng)的合病。處方：柴胡12 g，桂枝10 g，干姜10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓12 g，黨參10 g，烏梅3枚，川椒6 g，炙甘草10 g，女貞子10 g，菟絲子10 g，炙黃芪12 g，水煎服28劑。

2015年12月15日二診：服上藥腹脹減輕，大便性狀明顯改善，右脅下痛及腹痛已消失，舌淡紅，苔薄白，根略厚。上方加生牡蠣15 g(先煎)，水煎服28劑。該病人依柴桂干姜合烏梅丸之意治療已1年余，肝硬化病情穩(wěn)定，無消化道出血發(fā)生。

按語：本例為肝硬化腹水之疑難病例，虛實夾雜，因有上消化道出血病史治療更嫌棘手，治療中唯恐傷其正氣。見右脅痛之少陽經(jīng)癥，又有腹中腸鳴，腹瀉大便排不凈之太陰癥，并有視物模糊、腹瀉夜重日輕之厥陰病表現(xiàn)，以柴桂干姜合烏梅丸治療1年余乏力明顯有改善，大便時成形時呈散便，脅痛時輕時重，病情穩(wěn)定。

案2： 李某某，男，33歲。慢性結(jié)腸炎。2015年12月21日初診：主訴喜汗出10余年。自汗出動輒尤甚，汗出黏膩濕衣，伴腹瀉每日2～4行，大便黏膩不爽且不盡，無腹痛腹脹，多食易饑，頭暈，自覺記憶力逐漸下降。數(shù)年前曾因怕冷，自汗出，他醫(yī)認為陽虛證，處方中給予附子90 g，生黃芪60 g，龍骨、牡蠣各30 g，服藥后導致血糖一度增加到10 mmol/L，但出汗腹瀉未緩解。舌邊尖紅赤、苔薄白，脈弦細，證屬陽明、太陰、厥陰合病。處方：葛根15 g，黃連9 g，黃芩10 g，法半夏9 g，干姜10 g，黨參10 g，炙甘草10 g，炒棗仁20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓12 g，烏梅3枚，川椒6 g，水煎服14劑。

2016年1月12日二診： 服上藥腹瀉明顯減輕，大便每日2行，呈散便，黏膩亦減，多食易饑改善，汗出無明顯減輕，腹中腸鳴漉漉，每日發(fā)作4～5次，每次均有便意但無大便。舌邊尖紅、苔薄白，脈左弦細、右細。上方加廣木香6 g、蟬衣5 g，14劑以善后。4個月后病人攜家人來診，告知上藥后諸癥基本痊愈。

按語：患者為慢性結(jié)腸炎患者，長期有腹瀉、大便黏膩不爽解不凈之太陰癥，又有多汗、汗出黏膩濕衣、多食易肌之陽明病癥，根據(jù)病史中曾有大量用溫熱藥病史，更確定為寒熱之邪錯雜在腸胃，故以半夏瀉心、葛根芩連及烏梅丸意治之。

案3：朱某某，男61歲，結(jié)締組織病。2015年11月17日初診：主訴周身疼痛10余年加重數(shù)月?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)周身疼痛，間斷服用中藥及非甾類止痛藥。癥見周身疼痛，踝、肩關(guān)節(jié)酸痛，每日3AM時感周身發(fā)僵，無法再睡眠，畏寒怕冷，喜汗出，口干，口唇紫暗，面色黧黑，大便干澀2 d一行。舌質(zhì)暗，苔黃膩而水滑，脈弦滑。2015年7月外院查ENA抗體譜(-)，2015年10月查ANA抗體1∶80(胞漿+均質(zhì)型)，SSA抗體(+)52 Kd，肺CT提示肺有條索樣結(jié)節(jié)。查體雙下肢可凹陷性水腫II度。關(guān)節(jié)無紅腫、功能正常，既往冠心病支架史。中醫(yī)診斷痹病(氣虛濕熱瘀血阻絡(luò))，西醫(yī)診斷結(jié)締組織病，治以益氣化濕清熱、活血化瘀通絡(luò)。處方：生黃芪30 g，赤芍30 g，桂枝15 g，茯苓30 g，桃仁15 g，熟大黃10 g，丹皮15 g，防己15 g，蒼術(shù)15 g，淮牛膝30 g，丹參30 g，炙甘草10 g，柴胡15 g，砂仁10 g(后下)，檀香15 g，水煎服7劑。

2015年11月24日二診：主訴周身疼痛稍減，兩肩關(guān)節(jié)痛，夜間口干，口中灼熱，胸腹間灼熱，口唇紫暗，喉中有黏痰難以咯出，舌質(zhì)暗苔薄白，脈弦滑。濕熱已化，加重活血之力，以血府逐瘀湯加味：生黃芪30 g，赤芍30 g，桂枝15 g，茯苓30 g，桃仁15 g，生地 15 g，紅花10 g，生大黃10 g，淮牛膝30 g，丹參30 g，炙甘草10 g，柴胡15 g，砂仁10 g(后下)，檀香15 g，川芎15 g，桔梗15 g，炒枳殼10 g，水煎服7劑。

2015年12月1日三診：主訴下肢沉重，腰酸腿軟，眼皮腫，雙肩關(guān)節(jié)疼痛，舌尖灼熱。舌淡苔黃潤，脈沉無力。查雙下肢可凹陷性水腫III度，屬腎陽虛寒濕在經(jīng)，擬溫陽散寒以濟生腎氣，合防己黃芪湯化裁：生黃芪50 g, 防己12 g，炒白術(shù)15 g，車前子(包)20 g，淮牛膝20 g，生地30 g，丹皮15 g，山藥30 g，豬苓15 g，茯苓30 g，澤瀉20 g，桂枝15 g，肉桂5 g，制黑附片15 g(先煎30 min)，益母草15 g，澤蘭15 g，獨活15 g，蜈蚣3條，大棗15 g，水煎服14劑。

2015年12月28日四診： 訴雙下肢酸沉、踝膝尤甚，雙膝關(guān)節(jié)上下樓屈曲時疼痛，尿少，少腹脹悶不適，夜尿頻，足跟冷，胸腹灼熱，口唇紫暗。少陰、太陰、厥陰合病，擬腎氣丸類方合烏梅丸意：生黃芪30 g, 防己12 g，炒白術(shù)15 g，車前子(包)20 g，懷牛膝20 g，生地30 g，丹皮15 g，山藥30 g，豬苓15 g，茯苓30 g，澤瀉20 g，桂枝15 g，肉桂5 g, 制黑附片15 g(先煎30分)，益母草15 g，獨活15 g，蜈蚣3條，川斷20 g，黃柏10 g，黃連6 g，細辛6 g，川椒8 g，太子參15 g，當歸12 g，烏梅10 g，水煎服7劑。

2016年1月4日五診：膝踝關(guān)節(jié)痛明顯減輕，下肢浮腫亦大減，胸腹灼熱及足跟涼明顯減輕。咽干、咽癢、夜咳、痰不多，舌質(zhì)暗苔黃潤、脈細小滑，上方繼進。 2016年1月25日六診：證情明顯改善，10余年頑疾已去，病人高興異常，醫(yī)囑金匱腎氣丸6 g 以善后。

按語：該病例確診為結(jié)締組織病，屬于疑難病范疇。病機初為寒濕在經(jīng)，久病氣虛，寒濕化為濕熱，并見瘀血內(nèi)蘊(胸中、經(jīng)絡(luò))，濕瘀邪久導致膀胱氣化無力，肝腎虧虛，肌肉關(guān)節(jié)失養(yǎng)。虛實互見，寒熱錯雜，病機錯綜，癥狀表現(xiàn)多樣繁雜，故每診均以合方治之，抽繭剝絲。以血府逐瘀、丹參飲、五苓散祛邪，以防己黃芪湯、濟生腎氣湯、八味腎氣扶正化邪于無形，又以烏梅丸調(diào)其寒熱，方藥絲絲入扣，更兼藥力峻猛，故十數(shù)年頑疾乃去。

2.1 厥陰病的合病與并病規(guī)律

六經(jīng)經(jīng)證是一個動態(tài)的變化過程，六經(jīng)的傳變不能機械地截然分開。厥陰病可由太陰病轉(zhuǎn)化而來，也可由少陽病轉(zhuǎn)化而來，太陰少陽皆為樞，不僅參與三陰三陽病的轉(zhuǎn)化，而且可由樞為介導，直接從陽經(jīng)病轉(zhuǎn)化為陰經(jīng)病。如案1在病程中出現(xiàn)太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰三經(jīng)或四經(jīng)并病，故采用柴桂干姜、葛根芩連湯、理中湯和烏梅丸加減。案2是陽明和厥陰合病，故用葛根芩連合烏梅湯加減。案3病機更為復雜，因既有肢體經(jīng)絡(luò)又有瘀血阻絡(luò)癥狀，故是太陽病表證、太陽病變證(水)證、厥陰合病兼有瘀血內(nèi)停。這3個病例揭示了六經(jīng)的傳變規(guī)律是六經(jīng)以少陰、少陽為樞，同時進行著陰陽多系統(tǒng)的開合運動[1]。故筆者認為六經(jīng)動態(tài)的概念，即在一經(jīng)向另外某經(jīng)傳變的過程中往往出現(xiàn)某經(jīng)的一些癥狀，而不是全部癥狀，所以張仲景在傷寒論中某經(jīng)病條文下列舉了一些癥狀以啟發(fā)后人思考。依理論而言，六經(jīng)中的任何經(jīng)都可以并病、合病，而不是只有三陽合病、太少合病和某經(jīng)直中之說。因此，六經(jīng)用方是可以根據(jù)合病和并病來組合的，無形中擴大了經(jīng)方的使用范疇。

2.2 厥陰證的主藥

筆者在跟師的過程中發(fā)現(xiàn)，老師在寒熱錯雜證時往往花椒(川椒)與烏梅同用能取得良好的療效，這2味藥代表了厥陰證的主要用藥，可以說是藥眼。如案1長期大便稀溏、腸鳴，患者自己總結(jié)每次方中都有烏梅及川椒時大便的性狀就有明顯的改觀，且腹中腸鳴也會減輕或消失。

2.2.1 從厥陰特性認識烏梅 《神農(nóng)本草經(jīng)》謂烏梅其味酸平，“主下氣，除熱煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣、惡肉”。

為什么說烏梅是藥眼？方劑學五版教科書并沒有對烏梅做出過多的解釋，只是說烏梅以其酸味制蛔[2]。正如前文談及，教科書并不能真正理解厥陰病的實質(zhì)。《傷寒論》只是列舉了蛔厥屬于厥陰病范疇，而不是說厥陰病就只有蛔厥證。通過查閱文獻，筆者認為對烏梅闡釋最好的當屬鄭欽安?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌吩唬骸柏赎帪殛幗?jīng),陰極則生陽，故多寒熱錯雜?！盵3]“仲景著重烏梅取大酸之氣，以順木之性，佐以桂、附、辛、姜、川椒，一派辛熱之品，導一陽之氣下降。復得連柏瀉心包無形之火……能清能燥。繼以參歸滋養(yǎng)脾陰而中土立復，厥陰之氣暢達而無滯機矣”[4]，即烏梅味酸順應(yīng)厥陰風木之生發(fā)之性，即厥陰陰氣下降到一定程度陽氣開始生發(fā)，這是厥陰(經(jīng))的特性，所以用烏梅是為了順應(yīng)陰陽經(jīng)氣的變化。

2.2.2 從六經(jīng)表里認識花椒(川椒)六經(jīng)表里學說認為，六經(jīng)之表指肌表經(jīng)絡(luò)，六經(jīng)之里指腸胃系統(tǒng)，半表半里指其他臟腑器官。認識烏梅丸“里證”，即太陽變證之寒熱邪氣與水飲錯雜結(jié)聚在腸胃(半夏瀉心類證)，同時又有理中湯證之太陰里虛寒證、腹痛、下利等，因此厥陰病本身其實蘊含著并病的概念。

川椒味辛性麻，西部地區(qū)民間做調(diào)味品以驅(qū)寒氣和開胃增食?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》分列兩條蜀椒、秦椒，謂其味辛溫“主風邪氣，溫中，除寒痹，堅齒發(fā)，明目”和“主邪氣咳逆，溫中，逐骨節(jié)皮膚死肌，寒濕痹痛，下氣”，可見川椒的主要功用是溫中散寒下氣和通經(jīng)逐痹，下氣可以理解為破其結(jié)氣，因其主要作用點在腸胃，即六經(jīng)表里之“里”。

基于這2味藥為主的烏梅丸有順陰陽(六經(jīng))開合、貫通氣機(陰陽六經(jīng))作用，不僅適用于厥陰病的證治，同樣適用于寒熱錯雜、虛實相兼、陰陽失和的復雜病機的病證。

綜上所述，通過跟師加深了對六經(jīng)傳變中厥陰病的并病與合病的認識，也對烏梅丸組方有了更深的理解，為經(jīng)方聯(lián)合應(yīng)用拓展了思路。

[1] 馬桂琴.試論“開”“合”“樞”與抗風濕經(jīng)方應(yīng)用[J]. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)理論雜志,2014,20(4)：433-434.

[2] 許繼群，王綿之，等.方劑學(高等醫(yī)藥院校教材)[M].5版.上海：上海科學技術(shù)出版社，1985:211.

[3] 鄭壽全.醫(yī)法圓通[M].北京: 中國中醫(yī)藥出版社,2009:171.

[4] 鄭欽安.中醫(yī)火神派三書《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰夺t(yī)法圓通》《傷寒恒論》[M].周鴻飛,點校.北京:學苑出版社, 2007:91.