抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折

袁 梅，孫 悅，劉 喬，楊一峰，汪鑫鵬，王正雷*

（解放軍962醫(yī)院a:內(nèi)分泌科；b:骨二科，哈爾濱 150080）

骨質(zhì)疏松（osteoporosis,OP）是導(dǎo)致老年人出現(xiàn)骨折、駝背、腰背痛等疾病的主要病因，其病理機理是骨代謝過程中的骨吸收和骨形成的偶聯(lián)出現(xiàn)缺陷，致使人體內(nèi)的鈣磷代謝不平衡，從而使骨密度減少而出現(xiàn)老年性骨質(zhì)疏松［1，2］。老年骨質(zhì)疏松患者一旦發(fā)生股骨粗隆間骨折，治療較困難，預(yù)后不佳。本研究比較了抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合手術(shù)治療，與單純手術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年2月—2018年2月，老年骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折患者共28例納入本研究。采用抽簽法隨機分為兩組。聯(lián)合組男6例，女8例；年齡71～84歲，平均（77.81±3.13）歲。常規(guī)組男5例，女9例；年齡68～82歲，平均（74.40±2.72）歲。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、骨密度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

聯(lián)合組：采用抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合常規(guī)骨科手術(shù)治療。患者均接受骨折閉合復(fù)位，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘 （proximal femoral nail antirotation,PFNA） 固定。術(shù)前即開始藥物治療，口服鈣爾奇D（每片含元素鈣600 mg，VD3 125 IU），1片/d或迪巧（每片含元素鈣300 mg，VD3 100 IU）2片/d。唑來膦酸（江蘇正大天睛藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113138），5 mg/（年·次），靜脈滴注，應(yīng)用3年后可評估骨密度，如恢復(fù)良好者5年時可進(jìn)入休息期。唑來膦酸用藥前檢查患者腎功，肌酐清除率＞90 mmol/L，飲水1 000 ml，靜脈補液500 ml后滴注唑來膦酸注射液（100 ml∶5 mg），滴注時間不少于15 min，結(jié)束后再次靜脈補液生理鹽水250 ml，用藥后監(jiān)測腎功及離子的變化，治療后補充足量鈣劑。

常規(guī)組：未給予特殊抗骨質(zhì)疏松藥物治療，常規(guī)行骨折閉合復(fù)位，PFNA內(nèi)固定術(shù)。

1.3 評價指標(biāo)

記錄治療過程不良反應(yīng)，采用患者下地行走時間、完全負(fù)重活動時間、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Harris評分和髖關(guān)節(jié)伸屈活動度（range of motion,ROM）評價臨床效果。行影像檢查，評估骨折愈合時間、內(nèi)固定松動等改變。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者均順利手術(shù)，均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者切口均一期愈合。兩組患者均無深部感染、癥狀性血栓等并發(fā)癥。聯(lián)合組用藥過程中未發(fā)生嚴(yán)重皮疹、消化道反應(yīng)等不良反應(yīng)。兩組患者隨訪24個月以上，兩組隨訪資料見表1。兩組下地行走時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是，聯(lián)合組完全負(fù)重活動時間顯著早于常規(guī)組（P＜0.05）。與術(shù)后6個月相比，末次隨訪時兩組患者VAS評分均顯著降低（P＜0.05），而 Harris評分和ROM均顯著增加（P＜0.05）；相應(yīng)時間點，聯(lián)合組的VAS、Harris評分和ROM均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。

表1 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_90_207_2201_774_2270.pngimages/BZ_90_207_2339_774_2408.pngimages/BZ_90_774_2201_1059_2270.pngimages/BZ_90_774_2339_1059_2408.pngimages/BZ_90_1059_2201_1450_2270.pngimages/BZ_90_1059_2339_1450_2408.pngimages/BZ_90_1450_2201_1928_2270.pngimages/BZ_90_1450_2339_1928_2408.pngimages/BZ_90_1928_2201_2274_2270.pngimages/BZ_90_1928_2339_2274_2408.png下地行走時間（d）34.00±5.7935.00±7.750.702 VAS評分（分）images/BZ_90_207_2477_2274_2546.pngimages/BZ_90_207_2615_1059_2684.pngimages/BZ_90_1059_2615_2274_2684.png0.004images/BZ_90_207_2753_2274_2823.pngimages/BZ_90_207_2892_774_2961.pngR OM（°）images/BZ_90_774_2892_1450_2961.png術(shù)后6個月P值末次隨訪時術(shù)后6個月P值2.79±0.80＜0.001 80.00±7.34 90.00±6.50＜0.001images/BZ_90_1450_2892_1928_2961.png4.36±1.22 0.003 67.86±12.20 77.86±7.77＜0.001＜0.001images/BZ_90_1928_2892_2274_2961.png＜0.001

2.2 影像評估

影像評估結(jié)果見表2。至末次隨訪時，兩組患者骨折均愈合。聯(lián)合組骨折愈合時間顯著早于常規(guī)組（P＜0.05）；末次隨訪時，聯(lián)合組內(nèi)固定物松動等改變顯著輕于常規(guī)組（P＜0.05）。

表2 兩組患者影像評估結(jié)果［例（%）］與比較

3 討論

骨質(zhì)疏松癥發(fā)生在老年人群，其發(fā)病率越來越高，老年女性患者骨質(zhì)疏松的人數(shù)更多，其患該病的概率遠(yuǎn)大于老年男性。其中60～70歲老年男性與女性患骨質(zhì)疏松的百分比分別為34%、74%，71～80歲老年男性與女性患骨質(zhì)疏松的百分比分別為55%、90%，81歲以上老年男性與女性患骨質(zhì)疏松的百分比分別為65%、99%［3，4］。如生活中受到外傷，甚至輕微跌傷后即出現(xiàn)骨折。對于有明顯手術(shù)禁忌證的老年患者，一般給予非手術(shù)治療，如：牽引等，患者需長期被動臥床，增大臥床的并發(fā)癥，如褥瘡、泌尿系統(tǒng)疾病、肺炎等的發(fā)生，有較高致殘率和致死率。如患者能耐受手術(shù)治療，可在短時間內(nèi)恢復(fù)功能活動，從而減少并發(fā)癥，顯著改善治療效果［5，6］。

目前骨科醫(yī)生多關(guān)注手術(shù)治療，而對抗骨質(zhì)疏松藥物治療重視不夠。鈣劑和維生素D是最基本的治療，維生素D應(yīng)用時要根據(jù)血鈣和尿鈣的水平來調(diào)整用量［7］。唑來膦酸有較好的應(yīng)用安全和耐受性［8～11］，且用藥間隔時間長，患者易于接受。而其他藥物尚存在一定問題，如降鈣素類藥物對骨質(zhì)疏松患者有很好的止痛作用，但由于該藥有一定負(fù)作用，不能長期應(yīng)用。雌激素藥物治療骨質(zhì)疏松癥女性患者要定期測定雌激素水平，及時調(diào)整用量，且僅適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的患者。增加骨量的藥物，如甲狀旁腺激素（PTH）、小劑量人工重組合成的人甲狀旁腺激素1-34（PTH1-34）等的使用也需有嚴(yán)格適應(yīng)證，并在檢測下用藥。

本研究發(fā)現(xiàn)僅使用鈣劑、維生素D和唑來膦酸就可以顯著提升患者術(shù)后功能恢復(fù)，改善骨折愈合，減少內(nèi)固定物松動。此治療方法簡單，患者易于接受。作者認(rèn)為，老年骨質(zhì)疏松患者如發(fā)生股骨粗隆間骨折，應(yīng)進(jìn)行全面的臨床檢查，細(xì)致評估，如果患者無高危手術(shù)禁忌證，都應(yīng)該盡早手術(shù)治療，同時進(jìn)行有效的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。