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    楊國(guó)華治療室性期前收縮用藥經(jīng)驗(yàn)

    2018-03-06 04:46:30王東芳李金寶張辰浩張靖琨胡傳國(guó)楊國(guó)華
    關(guān)鍵詞:苦味室性心電圖

    王東芳,李金寶,張辰浩,張靖琨,胡傳國(guó),楊國(guó)華

    (1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院,北京 100102; 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院急診科,北京 100102; 3. 陜西省漢中市中心醫(yī)院,陜西 漢中 723100; 4. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院,烏魯木齊 830001; 5.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102)

    室性期前收縮(premature ventricular contraction PVC)也稱(chēng)室性早搏,是指希氏束及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室期前收縮[1]。中醫(yī)稱(chēng)為心悸,指病人自覺(jué)心中悸動(dòng)、驚惕不安甚則不能自主的一種病證,輕為驚悸,持續(xù)發(fā)作較重為怔忡。目前尚無(wú)研究驗(yàn)證的有效藥物治療無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病室早,療效風(fēng)險(xiǎn)和收益并不清楚。而治療藥物(β受體阻滯劑和鈣拮抗劑)中,用藥種類(lèi)和劑量評(píng)估需斟酌,僅有10%~15%的患者室早抑制率>90%,并可能增加合并嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病患者的死亡率[2]。中醫(yī)可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證施治,因人制宜,規(guī)避服用抗心律失常藥物的不良風(fēng)險(xiǎn),在治療室性期前收縮方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。楊國(guó)華教授是全國(guó)第六批名老中醫(yī)專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,師從全國(guó)名老中醫(yī)專(zhuān)家施奠邦教授,從事中醫(yī)教學(xué)、科研和臨床工作數(shù)十載,根據(jù)中醫(yī)辨證思想治療心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心身疾病等見(jiàn)解獨(dú)到,療效確切,經(jīng)驗(yàn)豐富?,F(xiàn)將其治療室性期前收縮療效顯著的處方進(jìn)行整理篩選,從藥物功效、性味歸納總結(jié)遣方用藥特色,以饗同道。

    1 資料收集

    1.1 處方來(lái)源

    選取2015年1月至2017年11月期間中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院心血管專(zhuān)家門(mén)診室性期前收縮患者處方為研究對(duì)象,共篩選療效為有效和顯效的35例患者用方,且從首診方到復(fù)診至少在3次以上者,共錄入91方加以統(tǒng)計(jì)。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床癥狀,體征以及心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等,參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[3]:心慌,心臟停跳感或胸壁撞擊感,伴有胸悶、頭暈、乏力等,心臟聽(tīng)診可聞及提前出現(xiàn)的心搏,S1增強(qiáng)伴隨長(zhǎng)間歇。心電圖示提早出現(xiàn)QRS-T波群,QRS波寬大畸形,粗鈍或有切跡,繼發(fā)性T波改變,QRS波前無(wú)異位P波。室性期前收縮Lown分級(jí)≥2級(jí)≤4B級(jí)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》[4]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]:門(mén)診患者主訴有心慌伴誘因,或不能自主,陣發(fā)或持續(xù)不解。伴隨癥狀可見(jiàn)胸悶、氣短、乏力、頭暈、心煩、失眠等,脈象可見(jiàn)數(shù)、促、結(jié)、代、沉、遲、緩等。

    1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

    參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定:顯效:心悸癥狀消失,動(dòng)態(tài)心電圖明顯改善,室性期前收縮次數(shù)較治療前減少90%以上;有效:心悸癥狀大部分消失,動(dòng)態(tài)心電圖有所改善,室性期前收縮次數(shù)較前減少50%以上;無(wú)效:心悸癥狀無(wú)變化或加重,動(dòng)態(tài)心電圖檢查室性期前收縮次數(shù)減少小于50%,無(wú)變化或加重。

    2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    參照國(guó)家藥典委員會(huì)編著的《中華人民共和國(guó)藥典》(2015版)[7]和《中藥學(xué)》[8],統(tǒng)一中藥名稱(chēng)和功效、藥性、藥味,其中藥性、藥味每出現(xiàn)一次為一個(gè)統(tǒng)計(jì)單位,多者分別統(tǒng)計(jì),錄入Excel表格,應(yīng)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法描述。共計(jì)用藥94種,用藥總頻次為1321次。應(yīng)用頻率計(jì)算=中藥應(yīng)用次數(shù)/中藥用藥總次數(shù)。

    3 結(jié)果

    3.1 單味藥使用統(tǒng)計(jì)

    表1顯示,91首處方中共計(jì)用藥94種,藥物總頻次為1321次,將出現(xiàn)頻次≥10次的藥物作為高頻藥物,共計(jì)28味依次為北沙參、丹參、茯苓、枳殼、黃連、生龍齒、五味子、黨參、苦參、苦楝皮等。

    表1 高頻藥物的分布結(jié)果(頻次≥10次)

    3.2 高頻藥物的功效分布

    表2顯示,94種中藥按功效分類(lèi)共計(jì)16種,其中高頻藥物的功效分類(lèi)為12種,出現(xiàn)頻次共計(jì)1111次。其中補(bǔ)虛藥和清熱藥最多,其次為止血藥、化濕藥、理氣藥和安神藥,共占總頻次的80.55%。

    表2 高頻藥物功效分布

    3.3 高頻藥物的藥性分布

    表3顯示,統(tǒng)計(jì)藥物藥性分別為寒、熱、溫、涼、平,高頻藥物四氣種類(lèi)為4種,藥物使用頻次為1145次,分別為寒、溫、平、涼,前兩位為寒、溫,占總頻次的72.05%。

    表3 高頻藥物四氣分布

    3.4 高頻藥物的藥味分布統(tǒng)計(jì)

    表4顯示,統(tǒng)計(jì)藥物藥味分為酸、苦、甘、辛、咸、淡、澀7種,高頻藥物藥味種類(lèi)7種,藥物使用頻次1900次,由高到低依次為苦味、甘味、酸味,占總頻次的78.42%。

    表4 高頻藥物藥味分布

    表5、6顯示,其中苦味藥用藥所占比例較高為北沙參、丹參、枳殼、黃連、苦參、苦楝皮。錄入過(guò)程中單味藥藥味為微苦、苦均歸為苦味,北沙參性味微苦,其余5藥標(biāo)注為苦。甘味藥用藥所占比例較高的有茯苓、北沙參、生龍齒等。

    表5 苦味藥分布

    4 討論

    中醫(yī)認(rèn)為,心悸的病理性質(zhì)分虛實(shí)兩端,虛者為氣、血、陰、陽(yáng)的虧損,實(shí)者為痰火、水飲、血瘀等,多以虛實(shí)錯(cuò)雜出現(xiàn)。心主血脈,血液的正常運(yùn)行依賴(lài)心氣的充沛、血液的充盈和脈道的通利。脈為血之府,心氣虛則無(wú)力鼓動(dòng)脈道,氣血艱澀難行,氣血瘀滯,脈道受阻。心主神志,以血為養(yǎng),血者神氣也,心血虧虛則發(fā)為悸動(dòng),或伴隨失眠、多夢(mèng)、精神委頓等。《丹溪心法》云:人之所主者心,心之所養(yǎng)者血,心血一虛,神氣不守,此驚悸之所肇端也。氣血不利則病水,發(fā)為痰濁、水濕,氣血虧虛日久致心陽(yáng)虧虛,水停心下,上逆為悸,或陰虛生熱,虛火擾神。此外,脈道不充,瘀血留滯,亦可發(fā)為瘀血、痰熱、水濕等。根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果,結(jié)合跟師病例討論總結(jié)以下幾點(diǎn)。

    表6 甘味藥分布比較

    4.1 補(bǔ)虛為主,補(bǔ)氣為先

    楊國(guó)華認(rèn)為,室性期前收縮患者多為氣陰虧虛,心失所養(yǎng),發(fā)為悸動(dòng)。經(jīng)統(tǒng)計(jì),方中用藥多以補(bǔ)虛藥為主,認(rèn)為患者久病氣血虧虛,臟腑虛弱,故多用補(bǔ)虛藥,尤以補(bǔ)氣藥達(dá)到補(bǔ)益平衡氣血、調(diào)和陰陽(yáng)的目的。選藥喜用參類(lèi),氣虛乏力者多用黨參或加生曬參、黃芪,使氣帥血行,氣充血生。用方重視氣陰雙補(bǔ),選用太子參、北沙參等。心臟病患者大便以通暢為順,多選玄參潤(rùn)腸通便,伴陰虛者加用麥冬、天冬等,合方中五味子、人參組成生脈飲。治療過(guò)程中時(shí)刻注意患者的氣血陰陽(yáng)變化,調(diào)整用藥加減和劑量。選藥注重藥性平和,統(tǒng)計(jì)方中藥性以寒藥、溫藥為主,極少應(yīng)用苦寒、辛熱藥物,目的是防止補(bǔ)虛之時(shí)而傷正氣。

    統(tǒng)計(jì)中清熱藥占第二位,原因有二,一為患者虛火內(nèi)擾,加清熱藥清心、肝膽、腎等火熱,一為患者發(fā)為火熱毒邪,或復(fù)診中因體虛發(fā)為外感,則加用清熱藥物,如金銀花、連翹、梔子等。

    4.2 調(diào)和氣血,安神定悸

    統(tǒng)計(jì)中止血藥占第三位,是由于藥物功效分類(lèi)中無(wú)養(yǎng)血藥,又未將補(bǔ)血藥單獨(dú)列出,故以統(tǒng)計(jì)圖表描述作為參考,更需針對(duì)實(shí)際用方。楊國(guó)華指出此處應(yīng)為養(yǎng)血和血藥占多數(shù),患者多見(jiàn)氣虛血瘀,應(yīng)調(diào)和氣血,選用丹參、三七、白芍、川芎等以養(yǎng)血和血、化瘀生新。調(diào)和氣血同時(shí)加用理氣藥和化濕藥,選用枳殼寬胸暢膈、理氣化痰,改善患者胸悶、氣短的癥狀。部分患者因頻繁發(fā)作室早可導(dǎo)致焦慮、失眠,從而惡性循環(huán),使發(fā)病更為頻繁;茯苓甘淡利水、健脾寧心,三效具備補(bǔ)藥中平和之性,合安神藥生龍齒改善心悸患者失眠、心煩、情緒緊張等癥狀;收澀藥五味子合麥冬及參類(lèi)藥物同用酸甘化陰、補(bǔ)益肝腎、寧心安神,改善患者口干、出汗的癥狀。

    4.3 苦味入心定悸,酸甘養(yǎng)肝健脾

    楊國(guó)華用藥注重藥物性味,以苦味藥和甘味藥多見(jiàn)?!端貑?wèn)5至真要大論》:“夫五味入胃,各歸所喜攻,酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入腎?!笨辔端幫ǔK幮院疀觯靡栽餄袂鍩?,但其指出,此處苦味藥取其味而不用其性,取苦味入心,瀉火存陰,常用黃連、苦楝皮、苦參等治療快速性心律失常。尤其用于室早頻發(fā)的患者,以四參養(yǎng)心湯合苦味藥堅(jiān)陰,定驚悸平心律療效顯著,用量一般為6~10 g。治療中常根據(jù)病情兼顧它臟養(yǎng)心定悸,改善患者情緒焦慮、急躁易怒、納食少、運(yùn)化不利、睡眠多夢(mèng)和早醒等癥狀。酸可養(yǎng)肝,甘味健脾,心肝同治,心脾同調(diào)。方中有黃連時(shí)加肉桂合交泰丸交通心腎,改善失眠。

    綜上所述,楊國(guó)華治療室性期前收縮用藥以益氣養(yǎng)陰、寧心定悸為主,注重補(bǔ)益氣血,理氣和血,用藥平和、養(yǎng)心的同時(shí)注重安神定志,善用苦味藥取其味令早搏消失。

    5 典型病案

    患者,男,79歲,2015年1月28日初診:主訴心律不齊6年,近1個(gè)月心慌加重。平素勞累或緊張時(shí)多發(fā),伴有氣短、胸悶、全身乏力、頭暈。動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律、偶發(fā)房性期前收縮和短陣房性心動(dòng)過(guò)速,頻發(fā)室性期前收縮。室性早搏31755次占總搏34%,短陣室性心動(dòng)過(guò)速3次,成對(duì)室性早搏8885次,室性二聯(lián)律1019陣,室性三聯(lián)律23陣,ST-T段改變。癥見(jiàn)乏力、胸悶氣短、畏寒、雙下肢發(fā)涼,偶有頭暈、口苦口干、納食可、眠安、大便略干等。既往高血壓病史10年,血壓155/70mmHg,現(xiàn)口服鹽酸普羅帕酮片、拉西地平片。心電圖示室性早搏,電軸右偏,心率93bpm。舌淡、苔白膩、脈浮滑而數(shù)。診斷心悸,證屬氣陰虧虛,治以益氣養(yǎng)陰、寧心定悸。四參養(yǎng)心湯加減:黨參12 g,沙參20 g,丹參30 g,苦參10 g,枳殼12 g,五味子6 g,茯苓20 g,生龍齒(先煎)30 g,黃連6 g,苦楝皮8 g,白芍10 g,柴胡12 g,蒼白術(shù)各8 g,7劑水煎服,每日1劑,早晚分溫服各1次。2015年2月4日二診:心慌、胸悶、氣短諸癥減輕,緊張時(shí)感覺(jué)心慌明顯偶有頭暈,右上臂偶有放射性竄麻,無(wú)明顯疼痛,右手內(nèi)側(cè)麻木,畏寒,眠安,納食可,二便調(diào)。血壓140/60mmHg,心電圖示室性早搏,ST段輕度改變,心率91bpm。脈弦滑而略數(shù)有結(jié)代,舌邊略紅,苔薄白而膩。上方蒼白術(shù)各加10 g,加鉤藤10 g(后下),天麻10 g,7劑服法同前。2015年2月11日三診:服藥后心悸明顯緩解,乏力減輕, 繼續(xù)服藥。2015年3月18日動(dòng)態(tài)心電圖示室性早搏321次,其中321次單發(fā)室早,未見(jiàn)成對(duì)。5陣室上性三聯(lián)律,室上性早搏100次,其中67次單發(fā)室上早搏,3次成對(duì)室上性早搏和3陣室上性心動(dòng)過(guò)速,日間陣發(fā)性竇緩、HRV(心率變異性)在正常范圍?;颊呶丛V明顯心慌,略感乏力、氣短。繼續(xù)服藥以鞏固療效,病情偶有反復(fù),但較前大為改善,2016年11月10日查動(dòng)態(tài)心電圖示平均心率68bpm,最小心率55bpm,最大心率是112bpm,室性早搏73次占總心搏小于1%,室速0陣,成對(duì)室早0陣,室性二聯(lián)律和室性三聯(lián)律0次,室上性早搏0次,室上速0次,室上性二聯(lián)律和三聯(lián)律0次。心電圖示竇性心律,偶發(fā)室性期前收縮,ST段改變,心率73bpm。

    結(jié)語(yǔ):四氣五味是藥物性能的重要標(biāo)志,藥物性味均是建立在其功效基礎(chǔ)上,總結(jié)性味功效是臨證立法和遣方用藥的重要依據(jù)[9]。室性期前收縮發(fā)病癥狀個(gè)體差異大,病程較長(zhǎng),通過(guò)研究楊國(guó)華用藥特色,總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)用藥,將整體療效發(fā)揮最大,對(duì)中醫(yī)進(jìn)行個(gè)體化治療室性期前收縮具有重要的指導(dǎo)作用?;颊甙Y狀的逐步改善,也降低其心理負(fù)擔(dān),從而更有利于康復(fù)。

    [1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).室性心律失常中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2016,30(4):283-286.

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