楊國(guó)華治療室性期前收縮用藥經(jīng)驗(yàn)

王東芳，李金寶，張辰浩，張靖琨，胡傳國(guó)，楊國(guó)華

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100102； 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院急診科，北京 100102； 3. 陜西省漢中市中心醫(yī)院，陜西 漢中 723100； 4. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊 830001； 5.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

室性期前收縮(premature ventricular contraction PVC)也稱(chēng)室性早搏，是指希氏束及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室期前收縮[1]。中醫(yī)稱(chēng)為心悸，指病人自覺(jué)心中悸動(dòng)、驚惕不安甚則不能自主的一種病證，輕為驚悸，持續(xù)發(fā)作較重為怔忡。目前尚無(wú)研究驗(yàn)證的有效藥物治療無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病室早，療效風(fēng)險(xiǎn)和收益并不清楚。而治療藥物(β受體阻滯劑和鈣拮抗劑)中，用藥種類(lèi)和劑量評(píng)估需斟酌，僅有10%～15%的患者室早抑制率>90%，并可能增加合并嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病患者的死亡率[2]。中醫(yī)可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證施治，因人制宜，規(guī)避服用抗心律失常藥物的不良風(fēng)險(xiǎn)，在治療室性期前收縮方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。楊國(guó)華教授是全國(guó)第六批名老中醫(yī)專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師從全國(guó)名老中醫(yī)專(zhuān)家施奠邦教授，從事中醫(yī)教學(xué)、科研和臨床工作數(shù)十載，根據(jù)中醫(yī)辨證思想治療心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心身疾病等見(jiàn)解獨(dú)到，療效確切，經(jīng)驗(yàn)豐富?，F(xiàn)將其治療室性期前收縮療效顯著的處方進(jìn)行整理篩選，從藥物功效、性味歸納總結(jié)遣方用藥特色，以饗同道。

1 資料收集

1.1 處方來(lái)源

選取2015年1月至2017年11月期間中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院心血管專(zhuān)家門(mén)診室性期前收縮患者處方為研究對(duì)象，共篩選療效為有效和顯效的35例患者用方，且從首診方到復(fù)診至少在3次以上者，共錄入91方加以統(tǒng)計(jì)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床癥狀，體征以及心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等，參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[3]：心慌，心臟停跳感或胸壁撞擊感，伴有胸悶、頭暈、乏力等，心臟聽(tīng)診可聞及提前出現(xiàn)的心搏，S1增強(qiáng)伴隨長(zhǎng)間歇。心電圖示提早出現(xiàn)QRS-T波群，QRS波寬大畸形，粗鈍或有切跡，繼發(fā)性T波改變，QRS波前無(wú)異位P波。室性期前收縮Lown分級(jí)≥2級(jí)≤4B級(jí)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》[4]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]：門(mén)診患者主訴有心慌伴誘因，或不能自主，陣發(fā)或持續(xù)不解。伴隨癥狀可見(jiàn)胸悶、氣短、乏力、頭暈、心煩、失眠等，脈象可見(jiàn)數(shù)、促、結(jié)、代、沉、遲、緩等。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定：顯效：心悸癥狀消失，動(dòng)態(tài)心電圖明顯改善，室性期前收縮次數(shù)較治療前減少90%以上；有效：心悸癥狀大部分消失，動(dòng)態(tài)心電圖有所改善，室性期前收縮次數(shù)較前減少50%以上；無(wú)效：心悸癥狀無(wú)變化或加重，動(dòng)態(tài)心電圖檢查室性期前收縮次數(shù)減少小于50%，無(wú)變化或加重。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

參照國(guó)家藥典委員會(huì)編著的《中華人民共和國(guó)藥典》(2015版)[7]和《中藥學(xué)》[8]，統(tǒng)一中藥名稱(chēng)和功效、藥性、藥味，其中藥性、藥味每出現(xiàn)一次為一個(gè)統(tǒng)計(jì)單位，多者分別統(tǒng)計(jì)，錄入Excel表格，應(yīng)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法描述。共計(jì)用藥94種，用藥總頻次為1321次。應(yīng)用頻率計(jì)算=中藥應(yīng)用次數(shù)/中藥用藥總次數(shù)。

3 結(jié)果

3.1 單味藥使用統(tǒng)計(jì)

表1顯示，91首處方中共計(jì)用藥94種，藥物總頻次為1321次，將出現(xiàn)頻次≥10次的藥物作為高頻藥物，共計(jì)28味依次為北沙參、丹參、茯苓、枳殼、黃連、生龍齒、五味子、黨參、苦參、苦楝皮等。

表1 高頻藥物的分布結(jié)果(頻次≥10次)

3.2 高頻藥物的功效分布

表2顯示，94種中藥按功效分類(lèi)共計(jì)16種，其中高頻藥物的功效分類(lèi)為12種，出現(xiàn)頻次共計(jì)1111次。其中補(bǔ)虛藥和清熱藥最多，其次為止血藥、化濕藥、理氣藥和安神藥，共占總頻次的80.55%。

表2 高頻藥物功效分布

3.3 高頻藥物的藥性分布

表3顯示，統(tǒng)計(jì)藥物藥性分別為寒、熱、溫、涼、平，高頻藥物四氣種類(lèi)為4種，藥物使用頻次為1145次，分別為寒、溫、平、涼，前兩位為寒、溫，占總頻次的72.05%。

表3 高頻藥物四氣分布

3.4 高頻藥物的藥味分布統(tǒng)計(jì)

表4顯示，統(tǒng)計(jì)藥物藥味分為酸、苦、甘、辛、咸、淡、澀7種，高頻藥物藥味種類(lèi)7種，藥物使用頻次1900次，由高到低依次為苦味、甘味、酸味，占總頻次的78.42%。

表4 高頻藥物藥味分布

表5、6顯示，其中苦味藥用藥所占比例較高為北沙參、丹參、枳殼、黃連、苦參、苦楝皮。錄入過(guò)程中單味藥藥味為微苦、苦均歸為苦味，北沙參性味微苦，其余5藥標(biāo)注為苦。甘味藥用藥所占比例較高的有茯苓、北沙參、生龍齒等。

表5 苦味藥分布

4 討論

中醫(yī)認(rèn)為，心悸的病理性質(zhì)分虛實(shí)兩端，虛者為氣、血、陰、陽(yáng)的虧損，實(shí)者為痰火、水飲、血瘀等，多以虛實(shí)錯(cuò)雜出現(xiàn)。心主血脈，血液的正常運(yùn)行依賴(lài)心氣的充沛、血液的充盈和脈道的通利。脈為血之府，心氣虛則無(wú)力鼓動(dòng)脈道，氣血艱澀難行，氣血瘀滯，脈道受阻。心主神志，以血為養(yǎng)，血者神氣也，心血虧虛則發(fā)為悸動(dòng)，或伴隨失眠、多夢(mèng)、精神委頓等。《丹溪心法》云：人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也。氣血不利則病水，發(fā)為痰濁、水濕，氣血虧虛日久致心陽(yáng)虧虛，水停心下，上逆為悸，或陰虛生熱，虛火擾神。此外，脈道不充，瘀血留滯，亦可發(fā)為瘀血、痰熱、水濕等。根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果，結(jié)合跟師病例討論總結(jié)以下幾點(diǎn)。

表6 甘味藥分布比較

4.1 補(bǔ)虛為主，補(bǔ)氣為先

楊國(guó)華認(rèn)為，室性期前收縮患者多為氣陰虧虛，心失所養(yǎng)，發(fā)為悸動(dòng)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，方中用藥多以補(bǔ)虛藥為主，認(rèn)為患者久病氣血虧虛，臟腑虛弱，故多用補(bǔ)虛藥，尤以補(bǔ)氣藥達(dá)到補(bǔ)益平衡氣血、調(diào)和陰陽(yáng)的目的。選藥喜用參類(lèi)，氣虛乏力者多用黨參或加生曬參、黃芪，使氣帥血行，氣充血生。用方重視氣陰雙補(bǔ)，選用太子參、北沙參等。心臟病患者大便以通暢為順，多選玄參潤(rùn)腸通便，伴陰虛者加用麥冬、天冬等，合方中五味子、人參組成生脈飲。治療過(guò)程中時(shí)刻注意患者的氣血陰陽(yáng)變化，調(diào)整用藥加減和劑量。選藥注重藥性平和，統(tǒng)計(jì)方中藥性以寒藥、溫藥為主，極少應(yīng)用苦寒、辛熱藥物，目的是防止補(bǔ)虛之時(shí)而傷正氣。

統(tǒng)計(jì)中清熱藥占第二位，原因有二，一為患者虛火內(nèi)擾，加清熱藥清心、肝膽、腎等火熱，一為患者發(fā)為火熱毒邪，或復(fù)診中因體虛發(fā)為外感，則加用清熱藥物，如金銀花、連翹、梔子等。

4.2 調(diào)和氣血，安神定悸

統(tǒng)計(jì)中止血藥占第三位，是由于藥物功效分類(lèi)中無(wú)養(yǎng)血藥，又未將補(bǔ)血藥單獨(dú)列出，故以統(tǒng)計(jì)圖表描述作為參考，更需針對(duì)實(shí)際用方。楊國(guó)華指出此處應(yīng)為養(yǎng)血和血藥占多數(shù)，患者多見(jiàn)氣虛血瘀，應(yīng)調(diào)和氣血，選用丹參、三七、白芍、川芎等以養(yǎng)血和血、化瘀生新。調(diào)和氣血同時(shí)加用理氣藥和化濕藥，選用枳殼寬胸暢膈、理氣化痰，改善患者胸悶、氣短的癥狀。部分患者因頻繁發(fā)作室早可導(dǎo)致焦慮、失眠，從而惡性循環(huán)，使發(fā)病更為頻繁；茯苓甘淡利水、健脾寧心，三效具備補(bǔ)藥中平和之性，合安神藥生龍齒改善心悸患者失眠、心煩、情緒緊張等癥狀；收澀藥五味子合麥冬及參類(lèi)藥物同用酸甘化陰、補(bǔ)益肝腎、寧心安神，改善患者口干、出汗的癥狀。

4.3 苦味入心定悸，酸甘養(yǎng)肝健脾

楊國(guó)華用藥注重藥物性味，以苦味藥和甘味藥多見(jiàn)?！端貑?wèn)5至真要大論》：“夫五味入胃，各歸所喜攻，酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎?！笨辔端幫ǔＫ幮院疀觯靡栽餄袂鍩?，但其指出，此處苦味藥取其味而不用其性，取苦味入心，瀉火存陰，常用黃連、苦楝皮、苦參等治療快速性心律失常。尤其用于室早頻發(fā)的患者，以四參養(yǎng)心湯合苦味藥堅(jiān)陰，定驚悸平心律療效顯著，用量一般為6～10 g。治療中常根據(jù)病情兼顧它臟養(yǎng)心定悸，改善患者情緒焦慮、急躁易怒、納食少、運(yùn)化不利、睡眠多夢(mèng)和早醒等癥狀。酸可養(yǎng)肝，甘味健脾，心肝同治，心脾同調(diào)。方中有黃連時(shí)加肉桂合交泰丸交通心腎，改善失眠。

綜上所述，楊國(guó)華治療室性期前收縮用藥以益氣養(yǎng)陰、寧心定悸為主，注重補(bǔ)益氣血，理氣和血，用藥平和、養(yǎng)心的同時(shí)注重安神定志，善用苦味藥取其味令早搏消失。

5 典型病案

患者，男，79歲，2015年1月28日初診：主訴心律不齊6年，近1個(gè)月心慌加重。平素勞累或緊張時(shí)多發(fā)，伴有氣短、胸悶、全身乏力、頭暈。動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律、偶發(fā)房性期前收縮和短陣房性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室性期前收縮。室性早搏31755次占總搏34%，短陣室性心動(dòng)過(guò)速3次，成對(duì)室性早搏8885次，室性二聯(lián)律1019陣，室性三聯(lián)律23陣，ST-T段改變。癥見(jiàn)乏力、胸悶氣短、畏寒、雙下肢發(fā)涼，偶有頭暈、口苦口干、納食可、眠安、大便略干等。既往高血壓病史10年，血壓155/70mmHg，現(xiàn)口服鹽酸普羅帕酮片、拉西地平片。心電圖示室性早搏，電軸右偏，心率93bpm。舌淡、苔白膩、脈浮滑而數(shù)。診斷心悸，證屬氣陰虧虛，治以益氣養(yǎng)陰、寧心定悸。四參養(yǎng)心湯加減：黨參12 g，沙參20 g，丹參30 g，苦參10 g，枳殼12 g，五味子6 g，茯苓20 g，生龍齒(先煎)30 g，黃連6 g，苦楝皮8 g，白芍10 g，柴胡12 g，蒼白術(shù)各8 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分溫服各1次。2015年2月4日二診：心慌、胸悶、氣短諸癥減輕，緊張時(shí)感覺(jué)心慌明顯偶有頭暈，右上臂偶有放射性竄麻，無(wú)明顯疼痛，右手內(nèi)側(cè)麻木，畏寒，眠安，納食可，二便調(diào)。血壓140/60mmHg，心電圖示室性早搏，ST段輕度改變，心率91bpm。脈弦滑而略數(shù)有結(jié)代，舌邊略紅，苔薄白而膩。上方蒼白術(shù)各加10 g，加鉤藤10 g(后下)，天麻10 g，7劑服法同前。2015年2月11日三診：服藥后心悸明顯緩解，乏力減輕， 繼續(xù)服藥。2015年3月18日動(dòng)態(tài)心電圖示室性早搏321次，其中321次單發(fā)室早，未見(jiàn)成對(duì)。5陣室上性三聯(lián)律，室上性早搏100次，其中67次單發(fā)室上早搏，3次成對(duì)室上性早搏和3陣室上性心動(dòng)過(guò)速，日間陣發(fā)性竇緩、HRV(心率變異性)在正常范圍?；颊呶丛V明顯心慌，略感乏力、氣短。繼續(xù)服藥以鞏固療效，病情偶有反復(fù)，但較前大為改善，2016年11月10日查動(dòng)態(tài)心電圖示平均心率68bpm，最小心率55bpm，最大心率是112bpm，室性早搏73次占總心搏小于1%，室速0陣，成對(duì)室早0陣，室性二聯(lián)律和室性三聯(lián)律0次，室上性早搏0次，室上速0次，室上性二聯(lián)律和三聯(lián)律0次。心電圖示竇性心律，偶發(fā)室性期前收縮，ST段改變，心率73bpm。

結(jié)語(yǔ)：四氣五味是藥物性能的重要標(biāo)志，藥物性味均是建立在其功效基礎(chǔ)上，總結(jié)性味功效是臨證立法和遣方用藥的重要依據(jù)[9]。室性期前收縮發(fā)病癥狀個(gè)體差異大，病程較長(zhǎng)，通過(guò)研究楊國(guó)華用藥特色，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)用藥，將整體療效發(fā)揮最大，對(duì)中醫(yī)進(jìn)行個(gè)體化治療室性期前收縮具有重要的指導(dǎo)作用?；颊甙Y狀的逐步改善，也降低其心理負(fù)擔(dān)，從而更有利于康復(fù)。

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