微課堂結(jié)合體驗(yàn)式教學(xué)法在心內(nèi)科護(hù)生外周靜脈留置針操作帶教中的應(yīng)用

胡經(jīng)文 劉美麗 郭燕

[摘要] 目的 探討微課堂結(jié)合體驗(yàn)式教學(xué)在心內(nèi)科護(hù)生外周靜脈留置針臨床操作帶教中的應(yīng)用效果。 方法 根據(jù)護(hù)生臨床實(shí)習(xí)入科時(shí)間分組，選擇2017年7～8月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科實(shí)習(xí)的37名護(hù)生作為對(duì)照組，選擇9～10月實(shí)習(xí)的40名護(hù)生作為觀察組。對(duì)照組按照傳統(tǒng)的留置針操作帶教方式進(jìn)行臨床帶教，觀察組實(shí)施微課堂結(jié)合體驗(yàn)式教學(xué)；觀察兩組護(hù)生對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)情況和理論、操作考核成績(jī)。 結(jié)果 觀察組護(hù)生的理論、操作考試成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組護(hù)生對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 微課堂結(jié)合體驗(yàn)式教學(xué)能夠激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提升外周靜脈留置針操作學(xué)習(xí)效果；護(hù)生對(duì)該教學(xué)方法的接受和認(rèn)可度較高。

[關(guān)鍵詞] 微課堂；體驗(yàn)式教學(xué)；護(hù)生；外周靜脈留置針；

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（b）-0137-05

[Abstract] Objective To explore the application effect of micro classroom combined with experiential learning in the clinical teaching of peripheral venous indwelling needle for nursing students in Department of Cardiology. Methods In Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University， according to the time of clinical practice of nursing students， 37 nursing students from July to August 2017 were selected as the control group， and 40 nursing students from September to October 2017 were selected as the observation group. The control group was given the clinical practice according to the traditional needle operation mode， and the observation group was given the micro class combined with experiential learning， the evaluation of learning effect， theorety and operation examination results of nursing students in two groups were observed. Results The scores of theory and operation examination in the observation group were higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The evaluation results of nursing students in the observation group were better than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion The combination of micro classroom and experiential learning can stimulate the initiative of the nursing students and improve the learning effect of the peripheral venous indwelling needle operation， and the students′ acceptance and recognition of the learning method are high.

[Key words] Micro dassroom； Experiential learning； Nursing student； Peripheral venous indwelling needles

外周靜脈留置針穿刺是臨床常見的侵入性護(hù)理操作項(xiàng)目。外周靜脈留置針也是心血管疾病患者首選的穿刺工具，其操作規(guī)范性直接影響著靜脈治療質(zhì)量和患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意程度。隨著靜脈治療技術(shù)的發(fā)展，圍繞外周靜脈留置針操作開展了較多的培訓(xùn)和研究，但都主要關(guān)注于臨床護(hù)士，針對(duì)護(hù)生的報(bào)道較少[1-5]?？剖覀鹘y(tǒng)的外周靜脈留置針操作帶教方式是老師集中示教+護(hù)生在臨床反復(fù)實(shí)踐。這種帶教模式缺乏對(duì)護(hù)生的觀察、評(píng)估和判斷能力的訓(xùn)練，且形式單一，受時(shí)間、場(chǎng)地等限制，培訓(xùn)效果不理想?！拔⒄n堂”主要以手機(jī)為主要移動(dòng)視頻載體，具有重復(fù)學(xué)習(xí)、不限時(shí)間和地點(diǎn)、資源易攜帶、針對(duì)性強(qiáng)等特點(diǎn)，學(xué)生接受度及滿意度較高[6-7]。體驗(yàn)式教學(xué)是指教師通過精心設(shè)計(jì)案例、布置模擬環(huán)境、構(gòu)思巧妙游戲、組織學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)參觀等教學(xué)活動(dòng)，將學(xué)生納入教學(xué)體系中，組織學(xué)生親自動(dòng)手和體驗(yàn)求知的過程，使學(xué)生能夠從真實(shí)案例、模擬環(huán)境、職業(yè)場(chǎng)所中獲得知識(shí)和掌握技能的一種教學(xué)方式[8]。本教學(xué)小組將微課堂與體驗(yàn)式教學(xué)方法結(jié)合起來應(yīng)用于護(hù)生外周靜脈留置針臨床操作帶教中，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣的方法，選取2017年7～8月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）心內(nèi)科4個(gè)病區(qū)入科實(shí)習(xí)的37名護(hù)生為對(duì)照組，選擇2017年9～10月入科實(shí)習(xí)的40名護(hù)生為觀察組。兩組護(hù)生在同一組帶教老師指導(dǎo)下實(shí)習(xí)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的帶教方法，觀察組采用微課堂和體驗(yàn)式教學(xué)。兩組護(hù)生的年齡、性別、學(xué)制、在校期間是否學(xué)習(xí)關(guān)于外周靜脈留置針穿刺理論知識(shí)、是否穿刺過留置針、對(duì)留置針操作培訓(xùn)的興趣、入科時(shí)關(guān)于靜脈留置針穿刺的相關(guān)理論知識(shí)點(diǎn)摸底考核成績(jī)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)帶教方法

護(hù)生在心內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)間共8周，第1周見習(xí)，從第2周開始進(jìn)行“外周靜脈留置針操作流程”學(xué)習(xí)。入科后第2周，由負(fù)責(zé)該項(xiàng)操作的老師組織護(hù)生集中示教外周靜脈留置針的穿刺、固定和維護(hù)操作流程，之后護(hù)生在各自帶教老師的指導(dǎo)下在臨床實(shí)踐中反復(fù)練習(xí)。

1.2.2 微課堂結(jié)合體驗(yàn)式教學(xué)方法

1.2.2.1 微課制作 2017年7～8月，由科室教學(xué)小組成員完成微課腳本撰寫、視頻拍攝和制作工作。前期教學(xué)小組對(duì)上一年度的60名護(hù)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，了解護(hù)生對(duì)外周靜脈留置針操作的興趣、難點(diǎn)，結(jié)合《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》和我院制訂的“靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范及實(shí)施細(xì)則”“外周靜脈留置針操作SOP”，以及心血管疾病患者生理、心理特點(diǎn)，制作了“外周靜脈留置針操作流程”微課。微課包括5個(gè)內(nèi)容：①心血管疾病患者的年齡特征、皮膚和血管解剖特點(diǎn)；②與患者及家屬溝通解釋關(guān)于“穿刺外周靜脈留置針預(yù)留靜脈通路”的必要性和注意事項(xiàng)的方法與技巧；③外周靜脈留置針穿刺操作流程；④外周靜脈留置針固定操作流程；⑤外周靜脈留置針維護(hù)操作流程，共5個(gè)微課視頻，每個(gè)視頻時(shí)長(zhǎng)≤8 min，配套相應(yīng)的圖片和文字資料。

1.2.2.2 微課堂與體驗(yàn)式教學(xué) ①觀察組護(hù)生入科后第1天建立QQ群，然后由帶教組長(zhǎng)將微課視頻和典型的留置針操作相關(guān)案例資料發(fā)送到QQ群中（不規(guī)范的留置針操作導(dǎo)致的護(hù)理不良事件，以及溝通或操作不當(dāng)引起的有效投訴事件），讓護(hù)生先自行學(xué)習(xí)并整理問題；②第1周結(jié)束時(shí)由兩名帶教老師就5個(gè)微課內(nèi)容模擬1個(gè)臨床真實(shí)情景進(jìn)行集中操作示教，護(hù)生針對(duì)微課視頻及現(xiàn)場(chǎng)示教中的不理解之處提出疑問。③將護(hù)生分為6個(gè)組，每組6～7人。第2周，由每組的帶教老師組織護(hù)生以微課內(nèi)容和典型案例資料為依據(jù)，結(jié)合1周臨床見習(xí)的收獲，編寫1個(gè)與留置針操作相關(guān)的5～8 min的臨床案例情景劇本。要求各組從不同角度撰寫，劇本內(nèi)容不能重復(fù)，帶教老師負(fù)責(zé)修改和完善。④角色扮演和情境體驗(yàn)：第3周，根據(jù)護(hù)生的個(gè)性特點(diǎn)和模擬的場(chǎng)景來分配不同的角色進(jìn)行排練，可以配合PPT、音樂和道具；第4周，讓每組護(hù)生進(jìn)行真實(shí)場(chǎng)景的體驗(yàn)，最后由各組護(hù)生進(jìn)行互評(píng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

采用自制的“心內(nèi)科護(hù)生微課堂結(jié)合體驗(yàn)式教學(xué)效果評(píng)價(jià)表”，使用“問卷星”對(duì)護(hù)生進(jìn)行在線調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：該教學(xué)方法是否激發(fā)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、有助于掌握操作技巧、提高學(xué)習(xí)效率、可以使用此方法學(xué)習(xí)其他操作、促進(jìn)師生互動(dòng)、有益于護(hù)患溝通這6方面。每組護(hù)生在出科時(shí)根據(jù)真實(shí)感受對(duì)所接受的教學(xué)方法的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，選擇“是”或“否”，以不記名的方式填寫問卷，現(xiàn)場(chǎng)提交問卷，有效回收率為100%。

1.3.2 考核成績(jī)

兩組護(hù)生入科時(shí)進(jìn)行理論考試，出科時(shí)進(jìn)行理論和操作考試。①理論考試?？剖医虒W(xué)小組制定理論考試題，即外周靜脈留置針操作中的重要知識(shí)點(diǎn)。采用“問卷星”網(wǎng)絡(luò)試題形式進(jìn)行考核，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)閱卷并統(tǒng)計(jì)成績(jī)。②操作考試。穿刺、固定和維護(hù)3個(gè)環(huán)節(jié)，均為真實(shí)情景，由同一組帶教老師考核，并按照我院護(hù)理部制訂的考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分和統(tǒng)計(jì)成績(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

兩組護(hù)生對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；其中對(duì)于“激發(fā)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性”“提高學(xué)習(xí)效果”“可以使用此方法學(xué)習(xí)其他操作”和“有益于護(hù)患溝通”4項(xiàng)兩組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組護(hù)生考核成績(jī)比較

入科時(shí)兩組護(hù)生外周靜脈留置針操作的理論成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；8周實(shí)習(xí)結(jié)束出科時(shí)，觀察組護(hù)生的理論和操作考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

3.1 微課堂結(jié)合體驗(yàn)式教學(xué)法激發(fā)護(hù)生對(duì)操作培訓(xùn)的學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)習(xí)效率

傳統(tǒng)的操作培訓(xùn)模式是帶教老師示范，護(hù)生觀摩后進(jìn)行回示，最后由老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。前期，教學(xué)組長(zhǎng)訪談護(hù)生和現(xiàn)場(chǎng)查看操作培訓(xùn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，留置針操作這部分內(nèi)容，大多數(shù)護(hù)生在學(xué)校都沒有接觸過，護(hù)生既有興趣但又陌生。但目前臨床上這種被動(dòng)填鴨式帶教方法不能充分調(diào)動(dòng)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，在老師示教操作時(shí)，由于護(hù)生人數(shù)較多，現(xiàn)場(chǎng)秩序較差；有部分護(hù)生注意不集中；回示時(shí)護(hù)生的積極性不高，操作的問題較多；也有護(hù)生抱怨培訓(xùn)時(shí)間短、內(nèi)容多記不清楚、單一的操作示教形式刻板，導(dǎo)致知其然而不知所以然等。本研究顯示，對(duì)照組護(hù)生對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)均不高。新時(shí)代的護(hù)生思維活躍，自學(xué)能力強(qiáng)，能夠熟練運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)獲取信息[9]。因此，若仍然采用傳統(tǒng)帶教模式，不僅不利于學(xué)生汲取知識(shí)，反而有可能導(dǎo)致學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的感興趣程度下降，導(dǎo)致教學(xué)效果不佳、學(xué)生知識(shí)掌握不牢固等情況發(fā)生。研究顯示，單純的教師講授護(hù)生聽講的學(xué)習(xí)效率只有20%，在視、聽結(jié)合的基礎(chǔ)上教學(xué)，學(xué)習(xí)效率可提高到70%以上[10]。微課堂結(jié)合體驗(yàn)式教學(xué)法的實(shí)施，讓學(xué)生從被動(dòng)的灌輸式學(xué)習(xí)變成思考問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的主動(dòng)學(xué)習(xí)過程。尤其是角色扮演和情景體驗(yàn)部分，能夠充分調(diào)動(dòng)護(hù)生的積極性，發(fā)揮小組成員間的密切合作，促進(jìn)護(hù)生之間的溝通交流，從而產(chǎn)生積極影響。本研究中85%以上的護(hù)生都認(rèn)為微課堂結(jié)合體驗(yàn)式教學(xué)可以激發(fā)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)效率，并希望將這種方法應(yīng)用到其他內(nèi)容的學(xué)習(xí)中。

3.2 微課堂結(jié)合體驗(yàn)式教學(xué)法聚焦學(xué)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn)，提高培訓(xùn)效果

從日常抽查和操作考核的記錄上看出，對(duì)照組護(hù)生操作存在的主要問題是穿刺成功率低、選擇關(guān)節(jié)部位穿刺、輸液接頭壓迫穿刺點(diǎn)上方血管、脈沖式手法不正確、操作過程不完整。相關(guān)研究表明，微課堂能夠提高護(hù)士操作技能的培訓(xùn)效果和滿意度[11]，將微課堂應(yīng)用于急診、ICU、腫瘤科、兒科的臨床護(hù)理教學(xué)中，提高了教學(xué)質(zhì)量[12]。教學(xué)小組針對(duì)以上護(hù)生出錯(cuò)頻率較高的問題點(diǎn)，將老年心血管疾病患者皮膚和血管解剖特點(diǎn)、以及留置針穿刺、固定和維護(hù)幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)分段拍攝、講解、配合圖文資料。根據(jù)留置針操作帶教的教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)分解內(nèi)容，包括理論基礎(chǔ)和操作示范，組織帶教老師拍攝5～8 min的視頻，護(hù)生可根據(jù)自身需求，選擇學(xué)習(xí)的環(huán)境、學(xué)習(xí)的時(shí)間等，打破集中教學(xué)，一味知識(shí)傳輸，不考慮護(hù)生接受能力的缺陷[13]。另外，研究中使用的體驗(yàn)式教學(xué)方法通過模擬現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)、角色扮演、觀看錄像等多媒體教學(xué)體驗(yàn)、案例討論等多種教學(xué)形式，模擬真實(shí)的情境，使教學(xué)內(nèi)容貼近臨床實(shí)際，從而幫助護(hù)生在親身經(jīng)歷中掌握留置針操作技巧。這與陳章健的研究結(jié)果一致[14]。本研究中，觀察組87.5%的護(hù)生認(rèn)為微課堂結(jié)合體驗(yàn)式學(xué)習(xí)有益于掌握留置針操作技巧，雖然對(duì)照組也有67.6%的護(hù)生認(rèn)為傳統(tǒng)帶教方法也能較好的掌握操作技巧，但觀察組超過85%的護(hù)生評(píng)價(jià)微課堂結(jié)合體驗(yàn)式教學(xué)更有益于提高學(xué)習(xí)效率并希望將該方法應(yīng)用于其他操作的學(xué)習(xí)中。另外，觀察組護(hù)生的理論和操作考核成績(jī)也顯著高于對(duì)照組（P < 0.01）。

3.3 微課堂結(jié)合體驗(yàn)式教學(xué)法提高護(hù)生臨床操作的評(píng)估、判斷能力和護(hù)患溝通能力

由于護(hù)理工作十分繁忙，臨床教授過程經(jīng)常被中斷，片段式帶教現(xiàn)象較多，導(dǎo)致護(hù)生對(duì)操作流程的整體認(rèn)識(shí)不足，全面評(píng)估不到位。因此，雖然外周靜脈留置針操作是護(hù)生重復(fù)率較高的工作，但是由于經(jīng)驗(yàn)不足，培訓(xùn)不到位，一部分護(hù)生只是機(jī)械完成操作，而不完全清楚為什么要這樣做[15]，并不能主動(dòng)根據(jù)患者病情和治療需要，全面評(píng)估患者的癥狀、體征、皮膚、血管以及心理狀態(tài)等問題[16]。研究小組考慮到以上問題，在第1周結(jié)束時(shí)的集中操作示教中，帶教老師就是模擬真實(shí)情景進(jìn)行的，整個(gè)過程連貫、真實(shí)，緊密結(jié)合臨床，這樣可以克服片段帶教的缺陷，讓護(hù)生對(duì)留置針操作的評(píng)估和判斷有全面認(rèn)識(shí)。例如，在了解患者手術(shù)名稱，穿刺部位、用藥種類、持續(xù)使用時(shí)間、藥物的刺激性等信息后再?zèng)Q定穿刺部位、留置針型號(hào)以及健康指導(dǎo)的內(nèi)容等；而不只是簡(jiǎn)單的穿刺操作，只是追求“一針見血”。黃昆等[17]對(duì)320名實(shí)習(xí)前護(hù)生對(duì)培訓(xùn)需求的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：71.8%的護(hù)生認(rèn)為最合適的培訓(xùn)方式是提供臨床情景（臨床病例），在老師指導(dǎo)下進(jìn)行角色扮演，部分操作真人真做；87.7%的實(shí)習(xí)護(hù)生認(rèn)為實(shí)習(xí)前的護(hù)理技能操作培訓(xùn)有必要進(jìn)行親身體驗(yàn)。本研究應(yīng)用的體驗(yàn)式教學(xué)就是讓護(hù)生根據(jù)微課堂學(xué)習(xí)的內(nèi)容、現(xiàn)場(chǎng)示教、典型案例和1周的臨床見習(xí)，自編、自導(dǎo)、自演情景劇本。通過各種角色的扮演、技能操作、交流溝通等活動(dòng)來更好地掌握與留置針操作相關(guān)的理論知識(shí)和操作技能，真正做到親身體驗(yàn)，提高護(hù)生靜脈留置針操作的評(píng)估、判斷能力。

考慮到心血管疾病患者病情變化快，潛在風(fēng)險(xiǎn)比較高，科室內(nèi)部規(guī)定：所有患者住院期間需要穿刺外周靜脈留置針，預(yù)留靜脈通路。然而，很多患者剛開始并不接受穿刺留置針。護(hù)生在臨床上操作時(shí)，本身就因其學(xué)生身份和經(jīng)驗(yàn)欠缺而受到部分患者的排斥，加之患者和家屬的不配合，造成護(hù)生的心理壓力較大。另外，護(hù)生進(jìn)行操作時(shí)核查不全面、操作不規(guī)范、穿刺不成功、溝通無效等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，易造成護(hù)患糾紛[18-20]。因此，如何面對(duì)各類患者及其家屬的不理解，規(guī)范操作并進(jìn)行合理、恰當(dāng)?shù)販贤?、交流，這對(duì)護(hù)生提出了更高的要求。教學(xué)小組考慮到對(duì)護(hù)生溝通能力的培養(yǎng)，選擇的案例是不規(guī)范的留置針操作導(dǎo)致的護(hù)理不良事件，以及溝通或操作不當(dāng)引起的有效投訴事件等；微課和集中操作示教時(shí)融入溝通情節(jié)，例如如何在護(hù)患溝通中更加合理地使用提問、傾聽、共情、闡釋、安慰、沉默等方法；適當(dāng)采用稱贊、批評(píng)、說服、道歉、拒絕等策略提高溝通效率；面對(duì)特殊患者（如憤怒患者、抑郁患者、視力或聽力缺陷患者等）可采取的特殊溝通技巧；出現(xiàn)溝通失誤的補(bǔ)救方法等[20]。情景體驗(yàn)中讓護(hù)生模擬患者就醫(yī)過程，在整個(gè)體驗(yàn)過程中真實(shí)感受醫(yī)生、護(hù)士、患者以及患者家屬的不同心理狀態(tài)，換位思考。研究顯示，85%的護(hù)生認(rèn)為通過該方法學(xué)習(xí)可以有效促進(jìn)護(hù)患溝通。在研究過程中觀察組有25名護(hù)生的留置針操作受到患者或家屬的提名表揚(yáng)。

綜上所述，微課堂結(jié)合體驗(yàn)式教學(xué)能夠激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提升外周靜脈留置針操作學(xué)習(xí)效果；護(hù)生對(duì)該教學(xué)方法的接受和認(rèn)可度較高。但本研究樣本量較小，且只將該方法運(yùn)用于外周靜脈留置針的臨床帶教過程中，建議將來進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并應(yīng)用于其他項(xiàng)目的帶教中。另外，微課制作和臨床體驗(yàn)的整個(gè)過程對(duì)帶教老師的綜合能力要求較高，因此，也應(yīng)重視對(duì)臨床帶教老師的遴選、培訓(xùn)和考核。

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（收稿日期：2018-04-25 本文編輯：蘇 暢）