莊禮興教授治療三叉神經(jīng)痛經(jīng)驗探析*

賀 君，嚴苗苗

(1.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405)

三叉神經(jīng)痛也稱為痛性抽搐，是一種反復(fù)發(fā)作的面部疼痛，通常呈單側(cè)發(fā)作，多發(fā)生在中老年人群，女性多于男性。發(fā)作時，在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)產(chǎn)生燒灼樣、刀割樣劇痛，最終嚴重影響患者的工作和生活[1-2]。目前，西醫(yī)學對于三叉神經(jīng)痛的常規(guī)治療如藥物、手術(shù)等方法，往往伴隨一定的副作用，甚至引起并發(fā)癥；而針刺治療則具有療效明顯、副作用小等優(yōu)勢，應(yīng)用廣泛。

莊禮興教授出身于中醫(yī)世家，從醫(yī)超過30年，目前任廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針推康復(fù)中心主任，廣州中醫(yī)藥大學教授，博士研究生導(dǎo)師，全國中醫(yī)學術(shù)流派“靳三針療法流派傳承工作室”負責人。作為莊教授的學術(shù)傳承者，筆者現(xiàn)將其運用靳三針法治療三叉神經(jīng)痛的經(jīng)驗介紹如下。

1 古醫(yī)籍描述

三叉神經(jīng)痛在中醫(yī)學中屬于“面痛”范疇?！镀娌≌摗酚涊d:“帝曰：病頭痛，以數(shù)歲不己，此安得之？岐伯曰：當有所犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆，故令頭痛，齒亦痛，病名曰厥逆”。此處對于“厥逆”的描述被認為是“面痛”的最早記述?！鹅`樞·經(jīng)脈》中有“頰痛”“目銳眥痛”及“三焦手少陽之脈……是主氣所生病者，汗出，目銳眥痛，頰痛”；《素問·風論》曰:“首風之狀，頭面多汗惡風……頭痛不可以出內(nèi)”；《難經(jīng)·六十難》記載:“手三陽之脈受風寒伏留而不去者，則名厥頭痛”；《普濟本事方》中曰:“腦逆故令頭痛，齒亦痛，乃厥逆頭痛也。邪氣逆上陽經(jīng)而作痛，甚則發(fā)厥，頭痛，齒亦痛”；《證治準繩》描述:“患頰車痛……皆如針刺火灼，不可手觸，及至口的開，言語飲食并廢，自覺火光如閃電，尋常涎唾稠黏如絲不斷，每勞與餓則甚，得臥則稍安”。對本病的描述甚為詳盡，為后世醫(yī)家診治面痛提供了寶貴經(jīng)驗。

2 病因病機

西醫(yī)學對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛確切的病因至今仍存在著許多爭論，目前學術(shù)界多認為與癲癇發(fā)作、微血管壓迫、神經(jīng)變性、骨性壓迫等多種因素及其相互作用有關(guān)，而繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛往往有明確的病因，多指繼發(fā)于顱內(nèi)外某些器質(zhì)性疾病所致的三叉神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛。目前對于三叉神經(jīng)痛的病因與病理變化的相關(guān)性理論缺乏足夠的說服力。在三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制中，神經(jīng)短路學說一直占有重要地位，Love S等[3]的動物實驗表明，營養(yǎng)不良的、脫髓鞘的脊神經(jīng)纖維能自發(fā)產(chǎn)生神經(jīng)沖動和電位，可以在脫髓鞘并且相互靠近的神經(jīng)纖維之間雙向傳遞。但部分研究者認為此學說僅涉及三叉神經(jīng)周圍部，而未涉及進入腦橋以后痛覺的傳遞路徑。List CF等[4]首先提出TN發(fā)作要經(jīng)歷多神經(jīng)元的反射，包括三叉神經(jīng)系統(tǒng)、間腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和神經(jīng)核團以及大腦皮層。目前更多研究傾向于將周圍致病機制和中樞致病機制聯(lián)系起來，即多種致病因素最終形成了三叉神經(jīng)痛獨特的臨床特征。

在中醫(yī)學中“面痛”無非與外感和內(nèi)傷兩大類有關(guān)。外感指因風邪夾寒、夾熱、夾濕等，阻遏經(jīng)脈而發(fā)；或因情志不遂，肝火、心火循經(jīng)上攻，上犯清竅而發(fā)；內(nèi)傷者或由瘀血、痰濁等內(nèi)阻，致使經(jīng)氣不利，上達于頭面而發(fā)；也可由于年老體弱，正氣不足，脈絡(luò)失于濡養(yǎng)，清竅不利而發(fā)，所謂“不通則痛，不榮則痛”。莊禮興教授認為外感邪氣、外傷、情志不調(diào)等諸多因素都可導(dǎo)致“面痛”的發(fā)生，面部經(jīng)絡(luò)氣血阻滯是本病發(fā)生的關(guān)鍵。《張氏醫(yī)通》記載：“面痛……手觸之則痛，此乃……傳入經(jīng)絡(luò)，血阻滯而不行”。

3 研究現(xiàn)狀

目前西醫(yī)藥物治療常作為首選[5]，治療三叉神經(jīng)痛的藥物種類很多，但療效確切、副作用小的很少。臨床主要選用抗癲癇藥物和神經(jīng)阻滯藥物在內(nèi)的藥物[6],初期能夠?qū)Υ蟛糠只颊咂鸬接幸娴男ЧS著時間的延長，療效逐漸降低，長期大量應(yīng)用可導(dǎo)致眾多不良反應(yīng)發(fā)生，包括嗜睡、精神抑制、藥物性肝炎等[7]。當患者不能獲得滿意的疼痛緩解，甚至產(chǎn)生不可接受的副作用或耐藥性時，可接受外科治療。手術(shù)方法包括無創(chuàng)的微血管減壓術(shù)，有創(chuàng)的經(jīng)皮穿刺術(shù)及三叉神經(jīng)痛的放射外科治療[8]，但手術(shù)屬于破壞性操作，技術(shù)要求高，并可能加重患者痛苦。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的機制尚不清楚，雖然方法多種多樣，仍無法達到理想的效果。中醫(yī)藥總結(jié)了幾千年臨床實踐中的有效方法，運用針刺、穴位注射、穴位埋線、中藥辨證施治等。其中，針刺療法對三叉神經(jīng)痛的治療除了可以調(diào)節(jié)臟腑功能、鎮(zhèn)靜止痛外，還具有操作方法簡便有效、價廉且副作用小的特點，特別適合用于藥物治療無效或無法進行手術(shù)治療的患者。Millan-Guerrero RO等[9]通過十余年對15例三叉神經(jīng)痛患者跟蹤治療發(fā)現(xiàn)，針刺療法是治療三叉神經(jīng)痛既有效又安全的選擇。對于某些病人，尤其是藥效不佳或不能接受手術(shù)治療的患者，針刺治療尤其有效。

4 取穴原則

靳三針是靳瑞教授結(jié)合傳統(tǒng)針灸精華和現(xiàn)代醫(yī)學思路總結(jié)而出的。莊教授作為“靳三針”療法的第二代傳承人，在三叉神經(jīng)痛的治療中靈活運用該法，取得了良好的療效。主穴選取叉三針，針刺點包括太陽、下關(guān)、阿是穴[10]，第一分支疼痛選陽白穴和攢竹穴；第二分支疼痛選迎香穴和顴髎穴；第三分支疼痛選頰車穴和地倉穴。遠端穴取雙側(cè)合谷、內(nèi)庭等。

有關(guān)研究[11]顯示，穴位深處的神經(jīng)支配能起到重要的鎮(zhèn)痛作用。太陽穴位于耳廓前面，定位在眉梢和外眼角的中點向后的凹陷處；下關(guān)穴位于面部，定位在顴骨下緣與下頜切跡之間的凹陷中，深部有三叉神經(jīng)下頜支分布，實驗研究[12]表明該區(qū)與三叉神經(jīng)節(jié)、腦干的三叉神經(jīng)中腦核、三叉神經(jīng)運動核等有直接通路投射。3個分支選穴定位同樣與該神經(jīng)相關(guān)分支所支配的區(qū)域相吻合。因此，針灸治療本病首先應(yīng)重視局部近端取穴，根據(jù)腧穴理論及解剖結(jié)構(gòu)，選取病變部位穴位，疏導(dǎo)面部經(jīng)絡(luò)氣血，體現(xiàn)了針灸“腧穴所在，主治所及”的近治作用。

其次，三叉神經(jīng)痛在面頰及額部，主要為足陽明胃經(jīng)及手陽明大腸經(jīng)經(jīng)脈循行之處，所以循經(jīng)選取內(nèi)庭穴與合谷穴，遵循“病在上，取之下”原則。內(nèi)庭為足陽明胃經(jīng)之滎穴，記載有:“內(nèi)，指里；庭，指庭院。穴處趾縫之間，猶如門口場地，由外而內(nèi)，故名?！惫τ们逦笧a火、理氣止痛。合谷，“合，匯也，聚也。谷，兩山之間的空隙也”?！队颀埜琛酚校骸邦^面縱有諸般證，一針合谷效通神”；《四總穴歌》云：“面口合谷收”。合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴，功用疏散導(dǎo)邪，可治療面部相關(guān)疾病，為止痛的要穴。“下關(guān)穴”中“關(guān)”有開合樞紐之意，居顴弓下緣，有疏風通竅、通暢經(jīng)絡(luò)之功，善攻耳病、齒痛；又為足少陽和足陽明之交會穴，調(diào)節(jié)顏面經(jīng)氣，經(jīng)絡(luò)通暢，疼痛自消。

5 驗案舉例

患者，女，49歲，2017年6月17日初診。主訴：左側(cè)三叉神經(jīng)痛2年余，加重3天。兩年前喝水時突發(fā)左側(cè)眼部不適，繼而出現(xiàn)眼眶周圍針刺樣的劇烈疼痛，不能觸碰，不能洗臉、刷牙，冷熱刺激等可誘發(fā)疼痛，每次發(fā)作約1 min，休息后可自行緩解。無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。曾口服卡馬西平片治療，有效但持續(xù)時間不長。近1周因天氣變涼再次發(fā)作，疼痛部位主要在左側(cè)眼眶周圍。舌淡、苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(眼支)；中醫(yī)診斷為面痛。治則：疏通經(jīng)絡(luò)、祛風止痛。治法：主穴選叉三針(太陽、下關(guān)和阿是穴)；配穴選百會、陽白、四白和承泣等；遠端取雙側(cè)合谷、內(nèi)庭、陽陵泉。操作方法：下關(guān)穴微向下斜刺10～15 mm，使用提插瀉法，達到穴位周圍產(chǎn)生酸脹感或麻電感放射至下頜。太陽、阿是穴及配穴均常規(guī)直刺10 mm，采用大幅度快速捻轉(zhuǎn)瀉法，使局部酸脹或針感向周圍擴散；每5 min行針1次，每次行針時間為1～2 min，留針30 min后取針。療程：每日1次，10次為1個療程。治療3日后疼痛明顯緩解，1個療程后基本恢復(fù)正常。半年后隨訪未復(fù)發(fā)。

6 討論

莊教授在治療本病時，除叉三針及一些常規(guī)針刺穴位外，針灸處方另加頭頂百會穴。頭為諸陽之會，百脈之宗，百會穴被認為是各經(jīng)脈氣血的交匯，可通達陰陽脈絡(luò)，并貫穿全身經(jīng)絡(luò)穴位，在調(diào)節(jié)人體陰陽平衡方面，起到了非常重要的作用。中醫(yī)學提出:“靜乃痛減，動乃痛甚”，針刺百會穴安神鎮(zhèn)靜，可以起到減輕疼痛的作用。同時，莊師認為治療本病的關(guān)鍵在于針刺時要嚴格掌握深度，刺激到神經(jīng)纖維，使患者產(chǎn)生酸、麻、脹或觸電樣針感，才能“氣至病所”，達到疏通經(jīng)絡(luò)、氣血調(diào)暢的目的，最終“通則不痛”，這才是療效的關(guān)鍵。最后，治療期間及恢復(fù)后期要做到起居有常，防止外邪侵襲。保持心情舒暢，避免情緒激動。注意休息，忌食辛辣，禁煙酒。

目前人們對三叉神經(jīng)痛的認識越來越全面和準確，但發(fā)病機制不明，仍不能取得理想的進展。西醫(yī)治療本病具有見效快、服用簡便等優(yōu)點，但也存在不良反應(yīng)等諸多不足，手術(shù)治療可產(chǎn)生面部感覺缺損、感染等并發(fā)癥，不能被所有患者所接受。靳三針法治療本病在經(jīng)濟、安全、簡便、有效等方面有著顯著的優(yōu)勢，具有較大的臨床探討及推廣意義。為了更好地提高患者的生活質(zhì)量，今后應(yīng)進一步研究其發(fā)病機制，探索更安全有效的治療方法。

[1] Manzoni G，Torelli P.Epidemiology of typical and atypical craniofacial neuralgias[J].Neurological Sciences,2005(26):S65-67.

[2] 黃建軍.針灸治療三叉神經(jīng)痛的文獻述評[J].中國針灸，2005，25(10):621-624.

[3] Love S,Gradidge T,Coakham HB.Trigeminal neuralgia due to multiple sclerosis: ultrastructural findings in trigeminal rhizotomy specimens[J].Neuropathol Appl Neurobiol，2001,27(3):238-244.

[4] List CF,Williams JR.Pathogenesis of trigeminal neuralgia；a review[J].AMAArch Neurol Psychiatry,1957,77(1):36-43.

[5] Zakrzewska JM，Lopez BC.Trigeminal neuralgia[J].Clin Evid，2006(15):1827-1835.

[6] Chole R,Patil R,Degwekar SS,et al.Drug treatment of trigeminal neuralgia：a systematic review of the literature[J].Oral Maxillofac Surg，2007，65(1):40-45.

[7] 曾慶文，馬玲.三叉神經(jīng)痛治療現(xiàn)狀與進展[J].實用疼痛學雜志，2008,4(3)：219-222.

[8] 程巖,劉樹堂.三叉神經(jīng)痛的認識與治療現(xiàn)狀[J].河北醫(yī)科大學學報,2015,36(1):113-116.

[9] Millan-Guerrero RO，Isais-Millan S.Acupuncture in trigeminal neuralgia management[J].Headache，2006,46(3):532.

[10] 莊禮興.靳瑞學術(shù)思想及靳三針療法經(jīng)驗集成[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2016:106-108

[11] 韓濟生.針刺鎮(zhèn)痛:共識與質(zhì)疑[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2011，17(1)：9-14.

[12] 劉瑾，呂夢翔，張崇智.下關(guān)穴的局部解剖學及神經(jīng)元分布的定位研究[J].解剖學研究，2005，26(4)：272-273.