針刺療法治療冠心病心絞痛的研究進展*

祝海毅，柏 哲，何德英，任 毅△

(1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021;2.貴陽中醫(yī)學院，貴州 貴陽 550002)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是因為冠狀動脈(冠脈)血管的管腔狹窄或阻塞，心肌缺血及缺氧從而導致的心臟病。依據(jù)中醫(yī)理論，冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學的“胸痹心痛”范疇。針刺療法作為中醫(yī)的傳統(tǒng)治療方法，治療冠心病心絞痛歷史悠久，具有確切療效、不良反應(yīng)少以及經(jīng)濟等優(yōu)勢，在冠心病心絞痛的治療中應(yīng)用日趨廣泛[1]。伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學高速發(fā)展，更多的學者注重針刺療法的作用機制研究。筆者整理分析了近5年來針刺療法治療冠心病心絞痛的臨床和實驗研究文獻，現(xiàn)將其綜述如下。

1 古籍認識

“胸痹”一名，《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有記載：“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣。即胸痹而痛”。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中則精煉地總結(jié)胸痹的病機為“陽微陰弦”，即胸痹心痛是由胸陽不足、陰邪搏結(jié)所致?！妒備洝分杏涊d：“胸痛者胸痹痛之類也。此由體虛挾風。又遇寒氣加之。則胸膺兩乳間刺痛。甚則引背胛。或徹背膂?？韧僖词且病！笔菍τ诠谛牟“Y狀的描述。古籍同樣記載了針刺治療冠心病心絞痛的方法?！鹅`樞·雜病》云：“心痛引腰脊，欲吐，取足少陰……心痛引背不得息，刺足少陰，不己，取足少陽……心痛，當九節(jié)刺之，按己刺，按之立己經(jīng)，不己，上下求之，得之立已?！碧拼鷮O思邈的《備急千金要方·針灸下·心腹第二》曰：“臨泣主胸痹心痛，不得反側(cè)。……通里主卒痛煩心，心中懊惱，數(shù)欠頻伸，心下悸悲恐”、“腎俞、復溜、大陵、云門主心痛如懸”。中醫(yī)古籍對針刺療法治療胸痹心痛的認識，為臨床選穴治療冠心病心絞痛提供了參考。

2 臨床研究

2.1 毫針療法

針刺治法是通過運用中醫(yī)理論，使用針刺方法防治疾病的方式。治療冠心病在內(nèi)關(guān)針刺病譜中位居第二[2]，而針刺治療穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)關(guān)使用頻率位居第一[3]。內(nèi)關(guān)是心包經(jīng)的絡(luò)穴、八脈交會穴，通陰維脈?！峨y經(jīng)》云：“陰維為病苦心痛?！标惤鹩训萚4]選擇34位冠心病心絞痛患者針刺其內(nèi)關(guān)穴。治療后可見患者心絞痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心率、血壓迅速得到恢復至正常水平，同時心電圖的ST段與V4～6導聯(lián)的T波有所改變，表明心肌的缺血缺氧狀態(tài)得到了有效緩解。潘傳會等[5]納入60名冠心病心絞痛患者并給予雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴針刺處理。第1次針刺后有效緩解疼痛者共38例，均在進針2 min內(nèi)疼痛消失。第2次針刺治療大部分患者疼痛消失時間在2 min內(nèi)，其余4例則在針刺后5 min內(nèi)止痛。ECG的ST降落率82.75%。1個療程治療后，疼痛消失占78.33%，減輕占5%。吳濱[6]納入冠心病心絞痛患者54名,27名納入觀察組行針刺內(nèi)關(guān)治療，1次/天，30 min/次，10次/療程。對照組予口服復方丹參片。觀察組患者治療效果有效率為92.59%，對照組為74.07%，治療組有效率明顯高于對照組。觀察組心電圖改善有效率85.19%。何文錦等[7]選136例冠心病心絞痛患者，其中溫針灸組68例，單純針刺組34例和藥物組34例。主穴取心俞、厥陰俞、膈俞、膻中、內(nèi)關(guān)。每日1次，每星期治療6次，10天為一療程，1個月后治療改為每周1次，連續(xù)治療1年。結(jié)果提示溫針灸組療效總有效率92.6%，單純針刺組82.4%。劉希等[8]選擇60例冠心病患者針刺內(nèi)關(guān)，心俞，氣海，三陰交，足三里。每10 min行針1次，留針30 min，10次為一療程。1個療程治療后心臟電生理檢查發(fā)現(xiàn)，48例有顯著療效，12例有效，臨床治療有效率達80%。

2.2 電針療法

電針治法是在毫針針刺得氣基礎(chǔ)上，使用電針治療儀輸出脈沖電流并通過毫針作用于人體特定部位，以達到治療疾病目的的方法。相關(guān)分析[9]結(jié)果顯示電針可以改善冠心病心絞痛患者的臨床癥狀，降低血液黏稠度等。楊冠男等[10]選擇60例冠心病心絞痛患者，各自分配至兩組，兩組的差別為心電圖選擇連接的導聯(lián)不一致。兩組患者治療時均取靈臺、神道，毫針針刺得氣后施平補平瀉法，電針治療儀分別連接靈臺、神道，疏密波，刺激強度以患者能耐受為度，留針20 min。兩組治療前后ST段、T波比較差異均具有統(tǒng)計學意義。研究提示電針靈臺、神道對于前側(cè)壁心肌缺血作用優(yōu)于下側(cè)壁心肌缺血，但對二者均有效。謝慎等[11]將60例穩(wěn)定型心絞痛患者隨機分為針刺組、藥物組和針藥組，每組各20例。針刺組針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，并以中等刺激強度施平補平瀉和提插捻轉(zhuǎn)手法。得氣后，分別連接電針治療儀，選擇疏密波。藥物組口服復方丹參滴丸，10粒/次，3次/天。兩組療程均為4周。針藥組電針內(nèi)關(guān)穴同時口服復方丹參滴丸。在心絞痛療效改善方面，針刺組有效率75.00%，藥物組有效率65.00%。李志寶[12]將60例冠心病心絞痛患者隨機分為隔蒜灸組和電針組，每組30例。隔蒜灸組予靈臺、神道上隔蒜灸4～5壯。電針組患者取靈臺、神道穴，針刺得氣后施平補平瀉法，電針治療儀分別連接靈臺、神道穴，疏密波。兩組均施術(shù)20 min。研究結(jié)果顯示：電針組治療前后II、III、avF導聯(lián)ST段與T波以及V4、V5、V6導聯(lián)ST段有顯著性差異，電針組治療前后有顯著性差異。高宙等[13]選擇59例冠心病心絞痛患者，隨機分為針刺組及硝酸甘油組，其中針刺組32例。針刺組及硝酸甘油組均常規(guī)運動或藥物負荷后進行心肌顯像。針刺組然后取內(nèi)關(guān)、心俞進行電針針刺，針刺結(jié)束后即刻進行心肌斷層顯像；硝酸甘油組囑患者舌下含服硝酸甘油后再次顯像。研究結(jié)果提示針刺和含服硝酸甘油均可增加缺血心肌的血流灌注。

2.3 穴位注射

穴位注射是使用藥物注射液注射入人體穴位從而防治疾病的治法，其中包含針刺效應(yīng)，以及藥物的緩慢吸收增加了穴位刺激的時間。李麗[14]納入共140名冠心病心絞痛患者，治療組納入其中80名，以復方丹參注射液注射穴位，1次/天，12次/療程，持續(xù)2個療程。研究中選擇內(nèi)關(guān)、巨闕、膻中、心俞、厥陰俞為主穴，其余則辨證配穴。對照組則口服常規(guī)西藥治療。結(jié)果提示治療組有效率93.8%，心電圖好轉(zhuǎn)85%，均高于對照組。閆海龍[15]納入60名冠心病心絞痛患者，其中治療組納入30名，均采用穴位注射，為丹參注射液注射內(nèi)關(guān)及厥陰俞。1次/天，10天/療程，共3個療程。對照組口服常規(guī)西藥。足療程后，治療組有效率為93.3%，對照組有效率為73.3%。治療組的心電圖改善總有效率86.7%；對照組總有效率73.3%。賈景樹[16]納入160例冠心病心絞痛患者。治療組分別予注射丹紅注射液至內(nèi)關(guān)和至陽，2 ml/穴，2次/天。對照組則予常規(guī)西藥治療。兩組均以10天為一療程，治療3個療程后評定療效。結(jié)果提示治療組整體療效88.8%，對照組67.6%；對照組心電圖ST-T段改善為87.7%，對照組為81.3%。

2.4 針藥結(jié)合

針藥結(jié)合治法是根據(jù)中醫(yī)學和(或)現(xiàn)代醫(yī)學理論為基礎(chǔ)，依據(jù)藥物作用、針灸治法的特點，實施針灸與藥物同時治療疾病的方法。梁睿智[17]通過數(shù)據(jù)挖掘，認為針藥結(jié)合治法的療效優(yōu)于單純西藥的療效。并且，若通過結(jié)合有關(guān)理論辨證選穴，能優(yōu)化臨床選穴方案，能更有效地改善冠心病患者的心肌缺血狀態(tài)。靳宏光等[18]納入72例穩(wěn)定性心絞痛患者隨機分為穴位針刺組、常規(guī)治療組。常規(guī)治療組予西醫(yī)治療，穴位針刺組在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上增加穴位針刺治療。選穴：內(nèi)關(guān)、心俞、厥陰俞、血海、豐隆。上述主穴日1次針刺治療。兩組療程均為21天。結(jié)果顯示：緩解心絞痛療效方面，穴位針刺組總有效率為94.4%，常規(guī)治療組總有效率為80.6%。心電圖療效方面，穴位針刺組總有效率均為47.2%，常規(guī)治療組總有效率為44.4%。楊艷春[19]納入72例穩(wěn)定性心絞痛患者并分配至治療組和對照組2組，每組各含36例。對照組給予常規(guī)西藥治療，治療組則在服用西藥的基礎(chǔ)上增加針刺治療。針刺選穴為內(nèi)關(guān)、神門、曲池、心俞、膈俞和厥陰俞等，1次/天，4周/療程，治療1個療程。結(jié)果：治療組顯效11例(30.56%)，有效23例(63.89%)，無效2例(5.56%)，加重0例，總有效率為94.44%；對照組顯效5例(13.89%)，有效21例(58.33%)，總有效率為72.22%。周亮等[20]納入90例穩(wěn)定性心絞痛患者隨機分為實驗組、參照組，各45例。參照組單純予以穩(wěn)心顆粒治療；實驗組在參照組的基礎(chǔ)上予針刺治療，取患者的心俞穴、足三里、神門、內(nèi)關(guān)、太沖、血海和三陰交等穴位，1日1次。兩組均以10天為1個療程，連續(xù)治療3個療程。實驗結(jié)果為實驗組與參照組患者的治療總有效率分別為95.56%、80%，實驗組顯著高于參照組。

3 實驗研究

3.1 對心肌電活動的影響

人類心臟細胞NAv1.5通道蛋白參與心臟細胞動作電位的形成及電沖動的傳導。NAv1.5通道產(chǎn)生0期，觸發(fā)了心臟的動作電位[21]。卞鏑等[22]進行心肌缺血動物實驗提示針刺“內(nèi)關(guān)”治療后，Nav1.5蛋白表達水平明顯上調(diào)，三種鈉通道β亞單位1-3的表達量均明顯上調(diào)，可表現(xiàn)為增加鈉電流密度。ATP敏感性鉀通道(KATP)可表達于多種細胞，其中表達于血管內(nèi)皮上的KATP可以調(diào)控血管功能，其機制可能包括促進內(nèi)皮素-1的釋放等[23]。Wang Wei等[24]研究表明針刺內(nèi)關(guān)可以降低急性心肌梗死大鼠ATP敏感性鉀通道(KATP)和蛋白激酶基因的表達，從而抑制冠狀動脈收縮。Kv通道是一種鉀離子通道，其位于心肌細胞膜上[25]。在心肌細胞復極化過程中，1期復極電位的幅度以及2期細胞內(nèi)外離子交換持續(xù)時間，都與Kv通道載荷的電流(Ito)密切相關(guān)。根據(jù)研究表明，心肌缺血的主要因素可能是通過抑制Ito的幅度。所以當Ito明顯減小時，心肌細胞復極化時間延長，以至于出現(xiàn)心肌缺血等相關(guān)癥狀。王穎等[26]實驗證明：心肌缺血大鼠心肌Kv4.2、Kv4.3及KChIP2等表達均下降。電針針刺缺血大鼠內(nèi)關(guān)、列缺等穴位，1周后，內(nèi)關(guān)組和列缺組鉀離子通道蛋白表達均升高，并且內(nèi)關(guān)組的效果更為顯著，其中對KChIP2的提升幅最大。

3.2 改善微循環(huán)

臧安緣等[27]實驗證明，給予心肌缺血大鼠模型進行腹腔注射Rb1或腹腔注射Rb1和電針針刺內(nèi)關(guān)處理后，采用激光散斑血流成像系統(tǒng)檢測心臟表面微循環(huán)較缺血模型組明顯改善。同時與Rb1組相比，Rb1+電針組具有一定的增強作用。周潔[28]實驗證明，針刺開胸結(jié)扎心臟左前降支大鼠內(nèi)關(guān)穴，有助于改善大鼠心尖淺表微循環(huán)血流灌注量。

3.3 酶與細胞因子

梁憲如等[29]實驗表明針刺內(nèi)關(guān)穴對缺血心肌差異表達基因有良性調(diào)節(jié)趨勢。差異表達同時涵蓋著多種基因，其功能模塊包括線粒體的電子傳遞、細胞的氧化磷酸化、三磷酸腺苷的合成、能量及磷酸鹽代謝過程等。對于緩解心肌細胞凋亡有一定作用。何蘇云等[30]認為針灸改善心肌缺血在各期針對的側(cè)重點有所不同，在缺血缺氧的急性條件下，針刺內(nèi)關(guān)穴可以抑制ET的升高，減少NO下降，改善二者的失衡狀態(tài)，從而緩解冠脈血管的痙攣狀態(tài)。同時可使心肌的吻合支血管更多地開放。慢性缺血條件下，則側(cè)重于側(cè)支循環(huán)的生成。

3.4 表觀遺傳學

組蛋白在有關(guān)酶類的條件下所發(fā)生的一系列修飾，如：磷酸化、甲基化、乙?；燃此^組蛋白修飾?，F(xiàn)階段研究顯示：乙?；慕M蛋白對于心肌細胞缺血缺氧后的基因表達差異具有十分重要的地位。此外，有證據(jù)表明：缺血缺氧的心肌細胞中的組蛋白發(fā)生了明顯的甲基化修飾。在另外一項研究中發(fā)現(xiàn)，很多的表觀遺傳學現(xiàn)象都是建立于組蛋白甲基化這一基礎(chǔ)之上，受組蛋白修飾程度的影響?；谏鲜隼碚?，最新的課題研究發(fā)現(xiàn)，針刺療法給予大鼠缺血缺氧心肌細胞的保護作用可能與c-fos及熱休克蛋白-70等密切相關(guān)[31]。

4 結(jié)語

近年來，關(guān)于針刺治療冠心病心絞痛的研究盡管取得一定的進展，依然存在著不足。大多數(shù)研究未把冠心病心絞痛患者分成穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛，而把所有的患者均歸為一類進行治療；很多試驗只研究針刺對患者狀況即時作用，未反映遠期作用；研究樣本較少，很多文獻均以病案報道或個人經(jīng)驗等發(fā)表，缺乏多中心隨機對照研究。在實驗方面，從針刺人體從而導致的生理變化到實驗動物的生理變化，從針刺影響整體改變到基因表達改變，無可否認已經(jīng)走出很大一步。然而仍然存在著不足：很多實驗過程中缺乏公認的標準及定量的客觀指標研究；探討針刺對于實驗動物基因或細胞因子等表達改變的機制研究不夠深入；關(guān)于針刺對于實驗動物的血液流變學及微循環(huán)障礙等方面的實驗研究成果較少。故筆者認為，在今后進行的臨床研究中，更應(yīng)該深化中醫(yī)基礎(chǔ)理論作為研究指導這一原則，同時需顧及大樣本、多中心的要求；而實驗上應(yīng)從多靶點、多層次、多方面、多途徑地對針刺的效應(yīng)機制等進行探究。最后，臨床研究與實驗研究有機結(jié)合，共同研討針刺療法的作用機理及臨床應(yīng)用，為今后治療此類疾病應(yīng)用針刺療法提供充分依據(jù)。

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