四白穴的臨床應用與機理研究概況*

張羅琴,李金香,潘詩敏

(1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410000)

近年來四白穴正逐漸被醫(yī)者重視并越來越廣泛的應用于臨床。本研究以四白穴的理論源流、臨床應用及機理研究進行文獻檢索，查閱近30年相關資料進行總結分析，發(fā)現(xiàn)四白穴臨床應用前景廣闊，但其作用機制有待進一步深入研究。以下從四白穴的古籍記載、臨床應用及機理研究3個方面進行概述。

1 古籍記載

四白穴最早記載于《黃帝內經(jīng)》[1]中，《素問·氣府論》云：“足陽明脈氣所發(fā)者……面鼽骨空各一……”，王冰等注此處面鼽骨空即指四白穴；西晉《針灸甲乙經(jīng)》[2]中提及了四白穴的定位及刺灸法：“在目下一寸……刺入三分，灸七壯”；宋《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》[3]則記錄了其功用及操作手法：“治頭痛、目眩、眼生白翳、微風目□動不息……凡用針穩(wěn)當……若針深則令人目烏色”；元《十四經(jīng)發(fā)揮》[4]進一步明確四白穴的定位：“在目下一寸，直瞳子”；明《針灸大成》和《針灸聚英》[5-6]較為完整的總結了四白的取穴、刺灸法及主治：“目下一寸……令病人正視取之。‘素注’針四分……凡用針穩(wěn)當，方可下針……主目赤痛，僻淚不明，目癢，目膚翳，口眼喎噼不能言”；清《醫(yī)宗金鑒》[7]胃腑原文有：“從承泣直下三分……”；另《中國針灸大辭典》[8]補充了有關四白穴的主治：“目赤痛……眼瞼眮動，迎風流淚，頭面疼痛……”。

查閱古籍發(fā)現(xiàn)，歷代醫(yī)家對四白穴定位、操作手法及臨床作用的認知隨著時代發(fā)展越來越清晰全面，綜上總結四白穴：①定位歸經(jīng)：在目下一寸，從承泣直下三分，顴空骨內，直瞳子處，屬足陽明胃經(jīng)；②刺灸法：針刺三或四分，不可深刺，可灸七壯；③主治：主頭痛，眩暈，目赤痛、癢，僻淚不明，目膚翳，眼瞼眮動，頭面疼痛，口眼喎噼不能言。

2 臨床應用

查閱近30年醫(yī)學文獻發(fā)現(xiàn)，四白穴臨床上較少單用，常作為主穴用于治療面神經(jīng)炎、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、近視、干眼、頭痛和頭暈等頭面部疾患；急性膽絞痛、膽道蛔蟲癥等膽道疾?。还δ苄韵涣?、慢性胃炎、腸易激綜合征等胃腸道疾病。

2.1 四白穴治療頭面部疾病

四白穴是治療面神經(jīng)炎、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、近視等頭面部疾病的主要選穴之一。臨床應用其治療頭面部疾病主要采用單純針刺法，久留針，操作手法多為透刺和深刺。孫天曉[9]通過收集古今治療面癱的針灸處方分析發(fā)現(xiàn)，四白穴為現(xiàn)代治療面癱的主要取穴之一。張春萍等[10]通過分析總結文獻發(fā)現(xiàn)：四白穴為治療面肌痙攣的四大主穴之一。羅培等[11]通過研究分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，四白穴為治療三叉神經(jīng)痛的主要選穴。陳嘉榮等[12]分析文獻數(shù)據(jù)結果表明四白穴為治療近視的高頻選穴之一。楊洪梅[13]采用四白透迎香、巨髎透承漿等針刺治療面癱患者，總有效率為100%。徐非等[14]采用以深刺四白及下關穴久留針為主并配合其他選穴治療面肌痙攣，結果示總有效率為96.7%。邊慧敏[15]單用四白穴針刺治療三叉神經(jīng)痛，結果示療效確切，總有效率為92.86%。鞠勝等[16]用自制“梅花近視針”叩刺四白等眼周四穴治療青少年近視療效顯著。

2.2 四白穴治療膽道疾病

四白穴一直是臨床治療膽道疾病的經(jīng)驗取穴，其中針刺迎香透四白治療膽道蛔蟲癥于1971年被明確提出[17]，有關四白穴治療膽道疾病的文獻報道資料也多集中在上世紀八九十年代。臨床應用四白穴治療膽道疾病多采取透刺或深刺、動留針或久留針法，操作多為快速高頻等強刺激手法。吳敬等[18]臨證應用高頻捻轉補法針刺單穴四白穴治療急性膽絞痛，癥狀緩解明顯，總有效率90.6%。孫錦章等[19]采用針刺迎香透四白法治療膽道蛔蟲癥，特別要求手法精確，進針強刺激，確保透刺穴位準確，留針時長達12～24 h，能迅速止痛且疼痛復發(fā)率低。李克林、宋宗儉等[20-23]用針刺迎香透四白法治療膽道蛔蟲癥主要以深刺、動留針或電針為特點，其止痛效果明顯。

2.3 四白穴治療胃腸道疾病

四白穴臨床治療胃腸道疾病的療效作用正逐漸被重視，針刺四白穴可較好的調節(jié)胃腸道功能，臨證應用四白穴治療胃腸疾病多采用配穴常規(guī)針刺法。朱江等[24]運用針刺治療胃、十二指腸潰瘍，選用章門、四白等為主穴，療程結束后經(jīng)胃鏡檢查示有效率為73%。李陽[25]運用針刺治療十二指腸潰瘍，選取主穴四白、內關等，潰瘍愈合率95%。孟立強等[26]采用針刺法治療消化性潰瘍，選用主穴足三里、四白等，臨床療效顯著。嚴教授科研團隊獨創(chuàng)“胃經(jīng)三段組穴法”， 以四白、梁門、足三里為主穴，治療慢性胃炎、功能性消化不良、胃潰瘍等胃腸疾病的效果優(yōu)越[27-30]。自2000年以來嚴潔教授為代表的科研團隊經(jīng)過反復實驗研究證實針刺四白穴對胃腸功能具有良好的調節(jié)作用，其效甚至優(yōu)于目前臨床廣泛運用的足三里穴[31]。

2.4 四白穴治療其他病癥

近年有關四白穴的應用范圍被拓展推廣，如臨床用于治療關節(jié)痛癥、精神疾病等，更進一步肯定了四白穴的臨床治療價值。秦麗娟等[32]通過臨床對照試驗觀察發(fā)現(xiàn)針刺單穴四白穴對于治療臨床失眠伴輕度焦慮抑郁狀態(tài)的患者有一定的療效，可較明顯改善其睡眠質量及焦慮狀態(tài)。王鐵剛[33]以針刺足運感區(qū)及四白穴為治療組，設局部常規(guī)針刺對照組和藥物對照組，分別觀察其臨床治療膝關節(jié)骨性關節(jié)病疼痛的療效，結果表明治療組可在短時間內明顯減輕膝關節(jié)疼痛及其關節(jié)活動度，有效率達95%，明顯高于其他組。李廣利等[34]臨床采用足運感區(qū)配合四白穴針刺治療膝關節(jié)痛，總有效率為93.33%。

3 機理研究

目前涉及四白穴機理闡釋的研究主要從信息傳導、激素分泌、胃腸及膽道運動及基因表達等方面切入，其中臨床試驗研究較少，大多采用動物實驗研究，實驗研究對象以大鼠、家兔為主。

3.1 針刺四白穴可調節(jié)三叉神經(jīng)旁核及孤束核信息

針刺四白穴的部分治療效應與其針刺傳入信息在三叉神經(jīng)旁核及孤束核的匯聚整合、從而反射性調節(jié)機體功能有關，其治療胃腸疾病主要與調節(jié)孤束核反饋功能密切相關，治療膽道疾病主要與信息調節(jié)三叉神經(jīng)旁核相關。常小榮等[35]通過對大鼠實驗研究發(fā)現(xiàn)針刺四白穴后孤束核內反應神經(jīng)元出現(xiàn)機率明顯增高。孟慶齡等[36]表明孤束核通過迷走神經(jīng)接受胃的傳入信息，并通過匯聚分析進行調節(jié)。有研究顯示[37-38]，針刺四白穴具有顯著的內臟鎮(zhèn)痛效果，針刺四白穴和胃傷害信息可在三叉旁核匯整并傳至孤束核。李江山等[39]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，電針四白穴的軀體感覺信息和胃擴張的內臟信息可在孤束核內匯合調整。另有研究[40]發(fā)現(xiàn)電解損毀孤束核后針刺四白穴對胃肌電的作用較前明顯減弱，此結論進一步證明了針刺四白穴的療效作用關鍵是通過針刺信息反饋整合調節(jié)于孤束核?，F(xiàn)代醫(yī)學認知到，針刺四白、迎香的傳入信息可經(jīng)過三叉神經(jīng)匯聚待孤束核的膽道節(jié)段，并經(jīng)迷走神經(jīng)反射調控膽道系統(tǒng)運動，松弛Oddi括約肌、增加膽道蠕動，從而起到治療膽道蛔蟲的作用。但黃龍祥專家[41]提出質疑：這一結論無法解釋其他同樣與三叉神經(jīng)關系密切的穴位不被用于臨床治療膽道疾病現(xiàn)象。

3.2 針刺四白穴可影響機體激素分泌

目前實驗表明，針刺四白穴可通過影響胃腸激素及膽囊收縮素等激素的分泌，從而調節(jié)機體功能，起到治療效應。常小榮等[42]通過臨床試驗觀察得知，針刺四白穴可以使血漿中胃動素的含量明顯升高。易受鄉(xiāng)等[43]通過實驗發(fā)現(xiàn)針刺胃經(jīng)穴可使大鼠機體內胃竇、延髓內P物質、血漿胃動素、胃泌素水平發(fā)生相關波動變化，且其中四白穴對胃腸激素的影響主要表現(xiàn)在血漿胃動素的含量上。有臨床試驗觀察[30-31]發(fā)現(xiàn)針刺四白等穴可使慢性非萎縮性胃炎患者的血清胃動素及胃泌素含量增高，使慢性淺表性胃炎患者的胃泌素降低。故針刺四白穴能使胃腸激素分泌發(fā)生變化，從而調節(jié)胃腸功能。張泓等[44]通過對家兔實驗研究發(fā)現(xiàn)，針刺四白穴能促進膽囊收縮素的分泌，并使受抑制的Oddi括約肌產(chǎn)生電興奮，而此現(xiàn)象有可能是由于針刺激發(fā)肽能神經(jīng)釋放腦腸肽膽囊收縮素而起作用的。故針刺四白穴可能通過調節(jié)腦腸肽中的膽囊收縮素來作用于膽道運動系統(tǒng)，實現(xiàn)膽囊收縮、Oddi括約肌調整、膽汁分泌的功能。

3.3 針刺四白穴可平衡胃腸及膽道運動

針刺四白穴可雙向調節(jié)胃腸及膽道運動，反射性增強或抑制調控其運動功能。研究顯示[45]胃泌素、胃動素能正向調節(jié)肝外膽道系統(tǒng)運動，使膽囊收縮及膽汁分泌，P物質、生長激素抑制劑等能抑制膽管運動及其分泌功能，而針刺四白穴可以調節(jié)影響上述相關激素的分泌。常小榮等[46-47]通過人體及動物實驗研究發(fā)現(xiàn)針刺多個胃經(jīng)穴中，四白穴對胃電、胃阻抗總功率的影響意義最為顯著。李江山等[28,48]發(fā)現(xiàn)通過電針刺激可使家兔胃的平滑肌收縮增強，且通過研究對比發(fā)現(xiàn)在同樣刺激胃經(jīng)四白、梁門、足三里三個穴位中，四白穴最能增強胃運動功能。趙艷玲等[49]在針刺實驗前后分別觀察鼠胃肌電變化，發(fā)現(xiàn)四白穴可影響胃肌電，增強大鼠的胃運動。綜上，針刺四白穴可影響胃平滑肌電活動并顯著增強胃的運動功能，且四白穴對胃的調控作用具有一定的穴位特異性，其效應甚優(yōu)于足三里穴。

3.4 針刺四白穴可促進損傷修復及基因表達

針刺四白穴可通過促進胃粘膜的細胞增殖、增加胃粘膜血流量、促進相關因子在胃黏膜的分泌及合成，從而調節(jié)修復受損的胃粘膜；可經(jīng)多種通道促進部分相關基因表達。陳平國[50]采用電針法發(fā)現(xiàn)四白穴等對損傷的大鼠胃粘膜具有修復作用，可以促進胃粘膜的細胞增殖，促使胃粘膜表皮生長因子和轉化生長因子的合成與分泌。陳楚淘等[51]發(fā)現(xiàn)電針四白等穴后，明顯降低大鼠胃黏膜損傷指數(shù)，促進胃粘膜細胞增殖，實現(xiàn)胃黏膜損傷修復。林亞平等[52]實驗研究觀察發(fā)現(xiàn)電針四白等穴有可能是因為針刺影響了胃竇及延髓SS 的含量變化，從而改變增加了胃粘膜血流量，促使胃粘膜損傷修復，且電針四白效果最優(yōu)。嚴潔等[53]研究發(fā)現(xiàn)針刺四白等穴可以增強其胃黏膜上皮細胞的蛋白激酶C的活性表達，可能通過表皮生長因子受體后IP3/Ca2+和DG/蛋白激酶C雙信號轉導通路激活信號分子蛋白激酶C的表達，從而誘導胃黏膜細胞的增殖。有研究表明[38]，針刺四白穴能增強三叉旁核的c-fos表達，減弱孤束核的c-fos表達，從而反射性減輕機體疼痛。實驗研究發(fā)現(xiàn)[54-55]，針刺四白穴可能通過刺激相關腦腸肽的釋放及影響相關腦腸肽受體基因的表達，從而調節(jié)胃、膽道運動的運動功能，其中四白穴組能加強Oddi括約肌CCKA-R-mRNA的表達，且優(yōu)于陽陵泉及足三里組。

4 小結

綜上，四白穴最早記載于《黃帝內經(jīng)》，其定位、主治、操作及注意事項等在古籍記錄中較完整，其臨床常應用于治療頭面部、膽道及胃腸道疾病等?，F(xiàn)代機理研究表明針刺四白穴可通過多種途徑調節(jié)機體功能，且其對胃的調控作用具有一定的穴位特異性，其效甚優(yōu)于足三里穴。筆者通過分析四白穴的臨床應用及機理研究文獻，總結以下幾點：①本穴較少單用，臨床多作為主穴或采用配穴治療疾?。虎诒狙ú僮魇址ㄝ^單一，除在治療膽道疾病采用透刺或深刺、高頻捻轉補法、久留針外，其余大多采用常規(guī)針刺法；③本穴運用療法較單一，古籍中明確提及本穴可灸，但臨床報道未見提及相關療法，多見普通針刺、電針、梅花針；④機理研究中臨床試驗研究較少，多以動物實驗研究為主。報道示研究多集中在與胃腸相關的激素分泌、粘膜修復、基因表達等，且研究觀察中較少單以本穴為觀察組，常涉及足陽明胃經(jīng)多穴研究。

筆者認為臨床試驗方面:①可擴大四白穴的應用范圍，驗證本穴對其他疾病的治療效應，如關節(jié)痛癥、精神疾病及婦科疾病等；②采用其他療法，如灸法、皮內針法等；③施以多種操作手法，如捻轉法、動留針法等；④以本穴為主穴或單用本穴為治療組，另設對照組，充分挖掘其功用，證明其臨床效應及其穴位特異性。機理研究方面：①可深入研究針刺四白穴對腦腸肽分泌及分布的機制影響；②探究四白穴與其他臟腑的關系，如心、腦等，以進一步明確其治療精神疾病的作用途徑；③從針刺四白穴可能影響的其他機制途徑出發(fā)，如嘗試研究四白穴與內分泌系統(tǒng)的作用關系。四白穴臨床配伍靈活，簡便易取，涉及病證廣泛，療效顯著，值得進一步深入研究和總結。

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