李培旭教授辨治糖尿病腎病臨證經(jīng)驗與驗案舉隅

華 瓊，任永朋，劉彥妍(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

李培旭教授是我國著名中醫(yī)腎病專家，全國第五批名老中醫(yī)繼承工作指導(dǎo)老師，河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎病專業(yè)委員會主任委員，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作40余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗俱豐，對糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)的治療有獨到之處。DN是臨床常見的繼發(fā)性腎病，是糖尿病心、腦、腎3大并發(fā)癥之一，臨床以蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，是終末期腎病的首要致病因素，也是糖尿病患者死亡的重要原因。據(jù)統(tǒng)計，我國糖尿病患病率高達(dá)11.6%，其中30%～40%會發(fā)展至DN[1]。目前，對DN的治療尚缺乏特效藥物。中醫(yī)藥治療本病從類似的記載來看已有近千年的歷史，雖然文獻(xiàn)資料記載中已積累了豐富的經(jīng)驗，但仍缺乏系統(tǒng)、顯效、覆蓋面廣的方法。現(xiàn)將李培旭教授辨治DN的臨證經(jīng)驗與驗案介紹如下。

1 病因病機(jī)

DN屬中醫(yī)學(xué)“消渴”“水腫”“腎消”“虛勞”“關(guān)格”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：本病多由先天稟賦不足，體質(zhì)偏頗，五臟柔弱，過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，情志所傷，過違其度，腎精虧損，導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱。久病不僅可傷陰，又可耗氣，成為氣陰兩虛證，此為DN的發(fā)病基礎(chǔ)。其病機(jī)為本虛標(biāo)實，正虛可見氣、陰、陽之不足，邪實可見水、濕、濁、毒、瘀之不同，證候表現(xiàn)虛實錯雜。雖然DN的發(fā)生、發(fā)展、變化錯綜復(fù)雜，但病機(jī)的基本問題相對穩(wěn)定，故治療也有相應(yīng)的規(guī)律可尋。

2 辨證論治

2.1 補益氣陰為基礎(chǔ)

糖尿病的發(fā)病之本是氣虛和陰虛。因氣虛和陰虛之別，糖尿病患者有肥胖和消瘦之分。在稟賦氣虛和陰虛基礎(chǔ)上，加之情志不暢、膏粱厚味、勞欲過度等因素而誘發(fā)本病。因糖尿病遷延日久，久病不愈，氣損及陰，陰損及氣，“窮必及腎”，導(dǎo)致腎的功能活動失司，并發(fā)腎病。因此，氣陰虛弱是DN的基礎(chǔ)病機(jī)，治療也以補益氣陰為基礎(chǔ)。臨證常選用黃芪、太子參、天冬、麥冬、石斛、天花粉、生地黃等藥物治療。此法多用于DN初期和中期階段。

2.2 升清降濁貫始終

DN的主要臨床表現(xiàn)是水腫，蛋白尿、肌酐、尿素等的增高，以及貧血等，這些都與腎主水、藏精、腎精生血、開闔等功能失常有關(guān)，而這些基本病機(jī)變化都關(guān)系到腎的泌別清濁、升清降濁失調(diào)。當(dāng)腎臟氣機(jī)升降失常，則水濕濁毒等諸邪產(chǎn)生；而水濕濁毒等邪內(nèi)生又反過來傷及臟腑，影響臟腑功能，阻礙氣機(jī)升降，形成惡性循環(huán)，互為因果。清氣不升，精微下瀉，則出現(xiàn)蛋白尿、血尿、貧血等；濁毒不降，留于體內(nèi)出現(xiàn)水腫、血肌酐、尿素氮、尿酸等的升高。由于升降失常貫穿于DN的始終，所以升清降濁法也貫穿于DN治療的始終。臨證常選用升清的方藥有補中益氣湯補氣升陽、封髓丹固攝精微外漏、金匱腎氣丸少火生陽等；常選用降濁的方藥有五苓散化氣行水、通腑泄?jié)峤禎崤哦镜?。這些方藥均是通過升清降濁來恢復(fù)氣機(jī)的正常升降，以達(dá)到治療DN的目的。

2.3 活血通絡(luò)是關(guān)鍵

《臨證指南醫(yī)案》載有“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入血”“其初在經(jīng)在氣，其久在絡(luò)在血”“絡(luò)病五臟六腑皆有”，均是葉天士提出的久病入絡(luò)的著名論點。久病入絡(luò)是指某些慢性疾患遷延日久，病邪深入，血絡(luò)受病，絡(luò)脈瘀滯。DN病變?nèi)站没蛞驓馓摕o力行血，導(dǎo)致血行不暢，腎絡(luò)瘀滯；或因陰虛燥熱，血液黏滯，血行不暢，導(dǎo)致血液瘀滯；或因水濕濁毒阻于腎絡(luò)，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀滯等。腎絡(luò)瘀滯，腎之絡(luò)脈不通，則腎之泌別清濁、升清降濁等功能失司，出現(xiàn)DN的異常變化，因此，活血通絡(luò)是治療DN的關(guān)鍵。臨證常選用當(dāng)歸、紅景天、丹參、澤蘭、赤芍等藥，重者選用蟲類走竄的藥物如水蛭、鱉甲、地龍、全蝎等。此法可用于DN各階段。

2.4 健脾燥濕常配伍

脾主運化水谷精微和輸布水濕，主升清，為后天之本。若稟賦氣虛，脾氣虛弱，運化失司，脾虛濕困，痰濕內(nèi)生，日久痰濕內(nèi)盛，則形體肥胖，加之脾不升清，精微下瀉，亦可導(dǎo)致蛋白漏出，發(fā)生肥胖型DN?！鹅`樞·口問篇》曰：“中氣不足,溲便為之變。”因此，消渴病又稱“脾癉”。治療肥胖型DN常輔以健脾燥濕法。臨證常選用黨參、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、法半夏、茯苓等藥物。此法多用于肥胖型DN。

2.5 溫補脾腎收后功

DN后期常見脾腎陽虛。造成脾腎陽虛的原因主要有二：一是DN日久，陰損及陽，氣虛及陽，傷及脾腎、損傷陽氣，導(dǎo)致脾腎陽虛；二是DN早期、中期階段迭進(jìn)清滋寒涼藥物，損傷脾腎陽氣，導(dǎo)致脾腎陽虛。病情發(fā)展，進(jìn)入DN后期階段，呈現(xiàn)水腫、蛋白尿、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭等表現(xiàn)。因此，溫補脾腎是治療DN后期常用的方法，也是延緩和阻止慢性腎功能衰竭進(jìn)程的主要方法。臨證常選用金匱腎氣丸加減，以“少火生氣”，取其“善補陽者必于陰中求陽，使陽得陰助而生化無窮”。此法多用于DN后期階段。

3 病案舉例

3.1 腎虛水濕瘀血案

患者，女，56歲，2010年2月23日初診。主訴：肢體浮腫3個月，加重1周。患者患糖尿病5年余，3個月前出現(xiàn)肢體浮腫，在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診斷為DN，給予二甲雙胍、呋塞米等藥治療，療效不佳。癥見：全身浮腫，晨起頭面水腫較重，午后下肢水腫嚴(yán)重，按之凹陷難起，口干舌燥，口渴飲多，倦怠乏力，形體肥胖，小便短少，大便偏干，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，舌底絡(luò)脈瘀暗，脈弦細(xì)、尺弱。實驗室檢查示：尿糖++，蛋白+++，透明管型3～5個，24 h尿蛋白定量2.5 g/d，空腹血糖13.9 mmol/L。西醫(yī)診斷：DN Ⅲ期。中醫(yī)診斷：①水腫；②消渴。治宜利水消腫，通腑瀉熱，清熱止渴。處方：豬苓20 g，云茯苓20 g，澤瀉10 g，滑石20 g，冬葵子30 g，萹蓄15 g，玉米須30 g，冬瓜皮20 g，生地黃15 g，白芍30 g，天冬12 g，天花粉10 g，牡丹皮10 g，蘆根20 g，炒大黃10 g。1 d 1劑，水煎，早、晚溫服。2010年3月16日二診：水腫明顯減輕，口干、便秘好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量減輕3.5 kg。實驗室檢查示：尿糖++，蛋白+++，透明管型3～5個，24 h尿蛋白定量2.6 g/d，空腹血糖11.2 mmol/L。繼以益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)、利水消腫為治法。處方：黃芪30 g，生曬參10 g，生地黃15 g，山萸肉10 g，麥冬12 g，蘆根20 g，水蛭6 g，地龍15 g，絞股藍(lán)12 g，紅景天12 g，豬苓15 g，炒白芍30 g，玉米須20 g，車前草20 g。用法同上。2010年4月26日三診：水腫、口渴飲多、倦怠乏力、便秘等癥狀逐漸消退，體質(zhì)量恢復(fù)到發(fā)病前，自我感覺一切良好。實驗室檢查示：尿常規(guī)檢查結(jié)果未見異常，24 h尿蛋白定量0.15 g/d，空腹血糖6.9 mmol/L。

按 DN的主要病理改變?yōu)槟I小球硬化。引起腎小球硬化的主要原因是在高血糖環(huán)境下血管活性物質(zhì)、促纖維化細(xì)胞因子、蛋白激酶C等的增加，以及血流動力學(xué)等改變所致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：由于陰虛燥熱，血液黏滯，血流不暢，導(dǎo)致血液瘀滯。本例患者既往患糖尿病5年余，多年來未重視糖尿病的治療，因長期肢體倦怠乏力，體力活動少，加之飲食沒有控制，所以身體漸漸發(fā)胖，并發(fā)癥出現(xiàn)較早。證屬腎虛絡(luò)阻、水濕停留。病機(jī)為熱傷氣陰，絡(luò)脈瘀阻，腎虛水停，腎失封藏所致。治療先以利水消腫、通腑瀉熱、清熱止渴為法。經(jīng)辨證調(diào)制3周，同時控制飲食，堅持運動，患者水濕停留減輕，腸胃燥熱好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量減輕，血糖下降。自此患者信心增強，合理飲食，堅持運動。繼以益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)、利水消腫為法治之，1年后，患者體質(zhì)量恢復(fù)至發(fā)病前的體質(zhì)量，水腫等癥消退，體力恢復(fù)，蛋白尿轉(zhuǎn)陰，血糖接近正常。

3.2 陽虛水濕案

患者，男，46歲，2010年3月16日初診。主訴：多飲消瘦9年，肢體浮腫3個月?；颊?年前出現(xiàn)口渴多飲，飲水量每日約2 500～3 000 mL，形體消瘦，體質(zhì)量下降10 kg，在當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院診斷為2型糖尿病，給予消渴丸等藥物治療，期間血糖波動在7～12 mmol/L，自覺癥狀逐漸消退；3個月前因勞累出現(xiàn)肢體浮腫，晨起顏面浮腫，午后下肢水腫重，經(jīng)低鹽飲食和中藥治療2個月余，水腫時好時差。癥見：全身浮腫，按之凹陷，精神疲倦，腰膝酸困，食欲減退，四肢不溫，口淡不渴，大便稀溏，舌淡胖、邊有齒痕，苔白水滑，脈沉細(xì)。尿常規(guī)檢查示：尿糖++，尿蛋白++。生化檢查示：空腹血糖9.6 mmol/L，餐后2 h血糖 16 mmol/L。腎功能各項指標(biāo)檢查無異常。眼底成像檢查示：雙眼底糖尿病改變。西醫(yī)診斷：①DN Ⅲ期；②糖尿病視網(wǎng)膜病變。中醫(yī)診斷：①消渴；②水腫。治宜溫補脾腎，利水消腫。處方：生曬參15 g，生白術(shù)30 g，干姜10 g，淡附子10 g(先煎)，桂枝10 g，黃芪30 g，菟絲子15 g，云茯苓20 g，熟地黃10 g，山萸肉10 g，懷山藥30 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，炒蒼術(shù)15 g，玉米須30 g，冬瓜皮50 g。2010年3月30日二診：水腫明顯減輕。治療以溫補脾腎、升陽化濕為法。方用金匱腎氣丸、補中益氣湯加減，處方：淡附子10 g(先煎)，肉桂10 g，云茯苓20 g，熟地黃10 g，山萸肉10 g，懷山藥30 g，澤瀉10 g，黃芪30 g，菟絲子15 g，炒白術(shù)15 g，陳皮10 g，當(dāng)歸10 g，柴胡6 g，升麻5 g，玉米須30 g，炒蒼術(shù)15 g。2010年4月28日三診：水腫、舌邊齒痕消退，精神疲倦、大便稀溏、四肢不溫等好轉(zhuǎn)。尿常規(guī)檢查示：尿糖+，尿蛋白+。生化檢查示：空腹血糖7.9 mmol/L。治以溫補脾腎、固腎澀精為法。方用金匱腎氣丸、四君子湯合秘元煎加減。處方：淡附子10 g(先煎)，肉桂10 g，云茯苓20 g，熟地黃10 g，山萸肉10 g，懷山藥30 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，生曬參6 g，炒白術(shù)10 g，芡實15 g，金櫻子10 g，炒遠(yuǎn)志6 g，菟絲子10 g，沙苑子15 g，炙甘草5 g。加減：水腫嚴(yán)重者，加車前子30 g、玉米須30 g、冬瓜皮30 g，去熟地黃、山萸肉；腰部酸困、腰痛者，加炒杜仲15 g、川續(xù)斷10 g；食欲差者，加陳皮10 g、砂仁10 g；蛋白尿久不消退者，加桑螵蛸10 g、楮實子30 g。服藥半年，諸癥消退查尿常規(guī)檢查無異常，生化檢查提示空腹血糖6.1 mmol/L。

按 糖尿病早起多陰虛燥熱，以養(yǎng)陰清熱潤燥為治法。DN則由糖尿病日久不愈，或因糖尿病日久失治誤治，陰損及陽，導(dǎo)致氣陰虛弱、陽氣虛弱、陰陽兩虛，故治療常用溫補陽氣之法。本案證系脾腎陽虛、水濕停留。其脾腎陽虛的成因主要有二：①因糖尿病日久，陰損及陽，傷及脾腎；②糖尿病早期迭進(jìn)清滋寒涼藥物，損傷脾腎陽氣，導(dǎo)致脾腎陽虛，運化、主水、固攝、升降、溫煦等功能失常，形成DN。治療宜溫補脾腎，正如明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門·消渴》曰：“治渴初宜養(yǎng)肺降心，久則滋腎養(yǎng)脾。蓋本在腎，標(biāo)在肺，腎暖則氣上升而肺潤，腎冷則氣不升而肺焦，故腎氣丸為消渴良方也。然心、腎皆通于脾,養(yǎng)脾則津液自生，參苓白術(shù)散是也?！鼻尻栆松?，濁水宜降，精氣宜固。本案始終在溫補脾腎的基礎(chǔ)上，先以利水消腫降濁，繼以補中益氣升清，后以固腎澀精固攝，取得了滿意的療效。

4 小 結(jié)

DN是糖尿病最常見的并發(fā)癥，是糖尿病患者死亡的主要原因之一。西醫(yī)學(xué)多采用降糖、降壓、調(diào)脂、改善微循環(huán)等對癥治療，效果緩慢，不能有效緩解腎功能惡化。臨床通過長期觀察發(fā)現(xiàn)：中醫(yī)藥治療DN可以顯著改善患者的癥狀，降低蛋白尿的排出，改善腎功能，延緩慢性腎功能衰竭進(jìn)程。李培旭教授經(jīng)過多年臨床實踐，歸納總結(jié)出“五法”治療DN，療效確切，不良反應(yīng)少，值得在臨床上推廣和運用。

5 參考文獻(xiàn)

[1]XU Y，WANG，L，HE J，et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA，2013，310(9)：948-959.

(本文承蒙李培旭教授指導(dǎo)，特此謝忱!)