艾灸聯(lián)合穴位貼敷加功能鍛煉治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎30例*

陳前瓊，武 莉，何鳳玲，魏清琳(.酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000； .甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 73000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA) 是遍及全球的常見于老年人的、退行性的、不可治愈的一種骨關(guān)節(jié)疾病。隨著人們對(duì)健康越來越關(guān)注，早中期膝骨關(guān)節(jié)炎到醫(yī)院就診的患者逐年增多。早中期膝骨關(guān)節(jié)炎若是治療不及時(shí)，病情加重，會(huì)造成膝關(guān)節(jié)生物力發(fā)生改變，臨床表現(xiàn)為疼痛、僵硬及畸形等。KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。中醫(yī)治療該病具有價(jià)格合適、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，患者易于接受。大量研究資料[1-5]顯示：中醫(yī)對(duì)于KOA 的早期防治有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，膝關(guān)節(jié)炎的運(yùn)動(dòng)療法也越來越受人們的追捧[6-7]。2016年3月—2017年10月，筆者采用艾灸聯(lián)合穴位貼敷配合功能鍛煉治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎30例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇酒泉市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診及住院部收治的早中期膝骨關(guān)節(jié)炎60 例，按1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男10例，女性20例；年齡平均(55.32±6.42)歲；病程平均(3.41±0.50)年；Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)8例；單膝22 例，雙膝8 例。對(duì)照組30例，男8例，女22例；年齡平均(53.47±6.75)歲；病程平均(3.13±0.42)年；Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)7例；單膝21 例，雙膝9 例。兩組一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)需滿足以下臨床+放射學(xué)+實(shí)驗(yàn)室的①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤有骨摩擦音；⑥晨僵≤30 min。X線分期為0級(jí)：正常。Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙無變窄，可疑骨贅或微小骨贅。Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，有明顯的輕度骨贅。Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，骨質(zhì)有硬化性改變，中度多發(fā)骨贅形成。Ⅳ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，嚴(yán)重硬化性改變及明顯關(guān)節(jié)畸形，有大量骨贅形成。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②自愿配合觀察且年齡≥40 歲；③沒有其他膝關(guān)節(jié)疾病，且無嚴(yán)重心、腦、肺等疾病者；④在此之前患膝從未治療過，或曾經(jīng)治療過但其療效明顯不佳者；⑤骨關(guān)節(jié)炎X線分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)者；⑥完全出于自愿并簽訂研究同意書者。

3.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①X線分期為Ⅳ級(jí)者；②有膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核等疾病者；③患膝有皮膚病或皮膚有損害等患者；④有心腦血管、泌尿、呼吸系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，以及精神病患者；⑤對(duì)本穴位貼敷藥物過敏者；⑥中途不接受繼續(xù)治療及不配合對(duì)研究效應(yīng)指標(biāo)作出客觀填寫者；⑦未填寫知情同意書者。

4 治療方法

兩組均給予患肢功能鍛煉，鍛煉方法：①患者取仰臥位，患肢做有節(jié)律的收縮股四頭肌髕骨上下滑動(dòng)30次；②盡量保持伸直位膝關(guān)節(jié)，緩慢抬高患肢15～20 cm，維持10～15 s，緩慢將患肢落回原處，重復(fù)30次；③膝關(guān)節(jié)伸直位，踝關(guān)節(jié)做大限度的跖屈及背伸運(yùn)動(dòng)，各30次；④患者坐在床邊，雙小腿放松下垂，做小腿緩慢伸直運(yùn)動(dòng)，維持伸直位10～15 s，緩慢屈曲小腿至放松位，如此反復(fù)30次；⑤患者仰臥位，先雙腿伸直放松，醫(yī)生或家屬適度力量按壓膝關(guān)節(jié)靠近床面(以患者自覺患膝微痛、耐受為宜)，維持5～10 s，最后患者雙手抱膝屈曲膝關(guān)節(jié)靠近胸口，如此反復(fù)30次。15 s/次，20 次/組，15 組/ d。

治療組在功能鍛煉基礎(chǔ)上給予中藥穴位貼敷及艾灸。穴位貼敷方源自酒泉市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科自擬方，藥物組成：白芥子15 g，延胡索15 g，細(xì)辛12 g，川牛膝10 g，杜仲12 g，大黃9 g，附子12 g，川烏9 g，茯苓9 g等。以上藥物按一定比例配伍研成細(xì)末，用生姜水調(diào)和成糊狀，敷在外膝眼、鶴頂、曲泉、阿是穴上，1 次/d，30 min/次。聯(lián)合懸鐘穴艾灸，操作方法：選取無煙艾灸條(由南陽(yáng)市宛北艾絨廠生產(chǎn)，批號(hào)Q/NWB01-2016)，囑患者仰臥于治療床，舒適體位，盡量暴露懸鐘穴部位；將無煙艾條分段約長(zhǎng)5 cm的艾條，一端點(diǎn)燃，固定于木質(zhì)單孔艾灸盒內(nèi)，將木質(zhì)艾灸盒放于患者患膝，點(diǎn)燃的無煙艾灸條一端對(duì)準(zhǔn)懸鐘穴處施灸，同時(shí)囑患者患肢不可大幅度活動(dòng)，以免燙傷皮膚，30 min后取下艾灸箱。待取下穴位貼敷膏藥及艾灸結(jié)束后,囑患者進(jìn)行功能鍛煉。

對(duì)照組在功能鍛煉的基礎(chǔ)上給予膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液(由山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)， 批號(hào)H20067379)治療，操作方法：露出患側(cè)膝關(guān)節(jié)處于屈曲位，常規(guī)消毒內(nèi)側(cè)或外側(cè)膝眼穿刺點(diǎn)，進(jìn)皮經(jīng)關(guān)節(jié)間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，回抽可以見到關(guān)節(jié)液，確定進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，然后將玻璃酸鈉注射液25 mg慢慢地推入，而后拔出注射器，敷貼蓋住針眼。1 次/周。治療后配合患肢功能鍛煉。

兩組均連續(xù)治療3周后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

按照參考文獻(xiàn)[9]的標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)際公認(rèn)的HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。包括7個(gè)方面：疼痛(0～30分)，功能(0～22分)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度(0～18分)，肌力(0～10分)，關(guān)節(jié)畸形(0～10分)，穩(wěn)定性(0～10分)，減分項(xiàng)目。總分100分。得分越高，表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

以HSS評(píng)分[9]判定療效。優(yōu)：HSS評(píng)分>85分。良：HSS評(píng)分70～84分?？桑篐SS評(píng)分60～69分。差HSS評(píng)分<59分。有效率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=4.98，P<0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者療效對(duì)比

8.2 兩組治療前、后HSS評(píng)分對(duì)比

見表2。

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05

9 小 結(jié)

膝骨關(guān)節(jié)炎在骨關(guān)節(jié)疾病中發(fā)病率較高，易于復(fù)發(fā)，隨著年齡、體質(zhì)量等因素增長(zhǎng)而逐年加重，給患者生活、工作帶來極大的影響[10]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病因素與年齡、性別、體質(zhì)量、骨密度、外傷、吸煙、飲酒、專職體育運(yùn)動(dòng)等有關(guān)[11]?；颊呔驮\的主要癥狀是腫脹疼痛、活動(dòng)障礙、摩擦音等。臨床經(jīng)驗(yàn)[12]證明：西醫(yī)治療方法包括手術(shù)治療(人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，關(guān)節(jié)清理術(shù)、截骨術(shù))及非手術(shù)治療(止痛藥、改善病情藥物、物理療法、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉)。手術(shù)治療雖可消除疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者生活質(zhì)量等；但臨床中患者往往對(duì)于手術(shù)的遠(yuǎn)期效果不滿意，考慮手術(shù)費(fèi)用高昂，一般不考慮把手術(shù)治療作為第一選擇。由于患者擔(dān)心口服西藥會(huì)引起系列副作用，故膝關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉是臨床常選用的治療方式[13]。雖然關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可以暫時(shí)減輕關(guān)節(jié)疼痛，但反復(fù)注射會(huì)對(duì)組織產(chǎn)生多次刺激，增加瘢痕反應(yīng)及感染的可能性，且大多數(shù)患者在早期不愿意接受關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，這也限定了早期對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的治療。中醫(yī)古籍將其病因歸納為風(fēng)、寒、濕3氣導(dǎo)致肝腎虧虛、氣滯血瘀、痰濁阻絡(luò)。KOA作為一種臨床難治性疾病，應(yīng)早期聯(lián)合治療。中醫(yī)外治膝骨關(guān)節(jié)炎的方式多種多樣，可以藥物外敷、推拿、針灸、熏洗等，但目前的趨勢(shì)是多種治療手段并用或序貫綜合療法能起到緩解疾病的目的[14]。

艾條灸法是借艾條點(diǎn)燃后的熱力給治療部位以溫?zé)嵝源碳ねㄟ^經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)到病變部位，達(dá)到防治疾病的目的。研究[15]表明：灸法不僅具備溫?zé)岬淖饔?，還有溫補(bǔ)、溫通的效應(yīng)。選穴根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《灸經(jīng)圖》《針灸甲乙經(jīng)》，結(jié)合西醫(yī)學(xué)理論及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，選取懸鐘穴艾灸，又名絕骨懸鐘穴屬于足少陽(yáng)膽經(jīng)穴，其定位在外踝尖上3寸，腓骨后緣是八會(huì)穴之髓會(huì)，主治頸項(xiàng)強(qiáng)痛、胸脅脹痛、下肢痿痹等。敦煌《灸經(jīng)圖》曰：“灸足外踝上四指，名絕骨，掐時(shí)與蹺脈相應(yīng)處，灸五百壯。”又曰：“又方。冷痹，灸隨年壯?！闭f明艾灸懸鐘穴可治療下肢痹證?，F(xiàn)代研究[16-18]發(fā)現(xiàn)：艾灸可通過抑制參與介導(dǎo)炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子表達(dá)，降低與關(guān)節(jié)軟骨代謝有關(guān)的酶類物質(zhì)含量，同時(shí)改善局部血液循環(huán)，消除滑膜炎癥，延緩軟骨基質(zhì)降解，修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞。

穴位貼敷不僅具有藥物通過皮膚吸收后的藥效，還對(duì)穴位具有刺激和調(diào)節(jié)作用，可進(jìn)一步激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，達(dá)到消腫、止痛的作用[19]。本研究選擇外膝眼、鶴頂、曲泉、阿是穴等穴位，不僅有助于溫經(jīng)通絡(luò)，還可調(diào)補(bǔ)氣血、健脾益氣。本次試驗(yàn)所用方劑中草烏、川烏、白芥子、杜仲、附子祛風(fēng)除濕，溫陽(yáng)散寒，健脾補(bǔ)腎，除痹痛；茯苓和胃化濕；大黃、延胡索祛風(fēng)通絡(luò)，活血化瘀。 諸藥合用，共奏活血化瘀通絡(luò)、祛濕散寒、補(bǔ)益肝腎之效，痹痛得以緩解。

任何疾病的治療都需要醫(yī)患之間共同協(xié)助完成，而不是單純醫(yī)生指導(dǎo)患者，還需患者的積極主動(dòng)性，共同參與，加強(qiáng)功能鍛煉和患者自我保健。膝關(guān)節(jié)功能鍛煉有利于促進(jìn)患者康復(fù)， 但是也要盡量避免膝關(guān)節(jié)受傷，或加重膝關(guān)節(jié)周圍的原有傷病[20-21]，導(dǎo)致股四頭肌等肌肉或韌帶萎縮，加重膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，加速軟骨退變而形成惡性循環(huán)。

本研究采用艾灸聯(lián)合穴位貼敷配合功能鍛煉的方法，其中艾灸可以消腫止痛，改善局部血液循環(huán)和膝關(guān)節(jié)功能；穴位貼敷不僅具有藥物吸收后的藥效作用，還具有藥物對(duì)穴位的刺激與調(diào)節(jié)作用；膝關(guān)節(jié)功能鍛煉有利于促進(jìn)患者的康復(fù)。3者疊加，可進(jìn)一步激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，是一種治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎療效較好、操作簡(jiǎn)便、副作用少的治療措施，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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通信作者：武莉，副主任醫(yī)師,酒泉市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，甘肅省酒泉市西大街22號(hào)，735000，wuli8190@126.com

*基金項(xiàng)目：甘肅省中醫(yī)藥管理局課題基金(GZK-2017-67)