創(chuàng)新醫(yī)保支付推進(jìn)分級診療體系建設(shè)

楊陽

摘要：在新的分級診療建設(shè)體系下，全民實(shí)現(xiàn)醫(yī)保覆蓋成為醫(yī)療的主力買家的醫(yī)保，其所具備的功能已經(jīng)不僅僅局限于支付醫(yī)療費(fèi)用，而是將醫(yī)療資源進(jìn)行主動(dòng)引導(dǎo)和配置，從而促進(jìn)分級診療體系建設(shè)。

關(guān)鍵詞：分級診療 醫(yī)保支付 醫(yī)?？傤~控制

分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。這項(xiàng)政策同時(shí)具備了醫(yī)改與惠民的雙重屬性，關(guān)系到國家醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方向與民生的大問題，因此，與之相關(guān)的優(yōu)化醫(yī)療資源配置、就醫(yī)、診療規(guī)范與醫(yī)療功能定位以及醫(yī)保支付都有著密切關(guān)系。國務(wù)院辦公廳于2015年5月印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)38號文）就明確提出了完善與分級診療體系相適應(yīng)的醫(yī)保政策。國家的重視表明了醫(yī)保支付能否將醫(yī)療資源合理配置、創(chuàng)新和探索出利國利民的發(fā)展之路擁有重大意義。

一、現(xiàn)狀

從我國2015年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告中歷年的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次發(fā)展趨勢上看，醫(yī)院上升速度是最快的，盡管基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次占比較大。尤其是在2014年，基層醫(yī)療服務(wù)的比例從59.1%下降為57.4%，相應(yīng)地，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)比例從37.5%上升到39.1%。雖然我國公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院在數(shù)量上是旗鼓相當(dāng)?shù)模ǚ謩e是1 3314所和12546所，比例為51.48%和48.52%），但是服務(wù)人群的數(shù)量和床位的規(guī)模卻有著天淵之別。其中公立醫(yī)院床位數(shù)占比達(dá)到83.16%；非公立醫(yī)院床位數(shù)僅占16.84%。2014年公立醫(yī)院共完成診療人次數(shù)264742萬次，占總診療人次數(shù)89.08%，民營醫(yī)院診療人次數(shù)占比僅為10.92%。綜上，我國醫(yī)療服務(wù)的主體仍舊是公立醫(yī)院。我國醫(yī)改目標(biāo)是切實(shí)緩解群眾“看病難”和“看病貴”的問題，這兩大問題從整個(gè)醫(yī)療供給角度來看都與醫(yī)療資源分布不均勻有著直接關(guān)系。近幾年來，醫(yī)療資源越發(fā)地集中于“大型公立醫(yī)院”特別是“三級醫(yī)院”更是人山人海，這與醫(yī)保的健全是息息相關(guān)的。其促使了醫(yī)保需求的釋放，即通過醫(yī)保老百姓可以在擁有絕對優(yōu)勢的“名醫(yī)院、大醫(yī)院”得到一定比例的補(bǔ)償，在民心中“要治病去大醫(yī)院”的心態(tài)促使下，人滿為患早已成為這些醫(yī)院屢見不鮮的場景。

二、存在問題

隨著醫(yī)改的逐步深入，醫(yī)保支付與分級診療相關(guān)政策的實(shí)施，其目的是如何在這樣有限的醫(yī)療資源下最大限度地滿足群眾對于醫(yī)療服務(wù)的需求。然而，在具體實(shí)施過程中，必然會不可避免地觸碰到來自群眾、政策、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保支付等問題。具體情況如下：

1.單純依靠支付比例調(diào)整的醫(yī)保政策不能適應(yīng)分級診療體系

用醫(yī)保支付比例調(diào)整是一項(xiàng)普遍被采用的手段來適應(yīng)分級診療體系，雖說這項(xiàng)行為也能夠作為經(jīng)濟(jì)杠桿來引導(dǎo)患者就醫(yī)并無十分不妥，但也有著很強(qiáng)的局限性。

2.大型醫(yī)院不愿意將已到手的病源輕易下轉(zhuǎn)

雖說大型醫(yī)院常年人滿為患，但疑難雜癥的比例并不高，如果說將輕微患者和常見病患者全都下轉(zhuǎn)給基層機(jī)構(gòu)，那么無疑大型醫(yī)院門診量將會大幅下降。同時(shí)，由于集中治療高危疑難病患，也必將導(dǎo)致住院天數(shù)的增加和床位的空缺。

3.總額預(yù)付模式過于簡單粗暴

可以說，目前正在推行的總額預(yù)付模式是對醫(yī)院是有一定約束力的，它制約著大型醫(yī)院吞納醫(yī)?；颊叩哪芰?，不客氣的說，醫(yī)?？傤~有多少，這些醫(yī)院就能消耗多少。同樣的，若總額費(fèi)用不足時(shí)（且這種狀況幾乎年年發(fā)生），此時(shí)這些醫(yī)院的普遍做法就是讓患者自身多掏費(fèi)用即多用自費(fèi)項(xiàng)目以及將總額化整為零至各個(gè)部門。如此一來，這種過于簡單粗暴的方法在額度不足時(shí)，醫(yī)院可能會推諉患者，最終侵害的仍舊是患者的利益甚至引發(fā)社會矛盾。

三、解決方案

分級診療政策也可以說是一次醫(yī)療資源的新一輪洗牌，牽扯到對現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)整。國辦發(fā)38號文中指出其框架核心的“十六字”方針，即基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。要做到這些，必須使得大型醫(yī)院愿意轉(zhuǎn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要接得住，同時(shí)，群眾還得愿意去。針對這三點(diǎn)和上述提到的問題，醫(yī)保支付要對應(yīng)的做好引導(dǎo)和配置作用，創(chuàng)新出臺相關(guān)政策做到如下幾個(gè)方面來適應(yīng)分級診療體系建設(shè)新局面：

1.醫(yī)保支付應(yīng)當(dāng)建立針對大型醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人的補(bǔ)償機(jī)制

在分級診療的推行當(dāng)中，需要大型醫(yī)院集中診治高危病和疑難病的患者，同時(shí)將常見病、康復(fù)和療養(yǎng)病人進(jìn)行下轉(zhuǎn)。如此一來，大型醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)必將發(fā)生變化，同時(shí)，這些也是對大型醫(yī)院提出了更高的要求，雖說病人數(shù)減少但是醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度、難度、風(fēng)險(xiǎn)全部都會隨之增加。加之醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)尚未并且難以工作量化，對待治療過程中的復(fù)雜度、技術(shù)水平、勞動(dòng)量都難以給出較為客觀科學(xué)的評判。所以說，醫(yī)保應(yīng)當(dāng)出臺相應(yīng)的政策，將病種的結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度納入評價(jià)范疇來進(jìn)行補(bǔ)償。

2.促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)

如上文所述，目前大型醫(yī)院掌握了絕大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源以至于虹吸了絕對優(yōu)勢比例的不分輕重緩急病情的病患群眾。然而，從發(fā)達(dá)國家的成熟醫(yī)療體系來看，當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)如私人診所承載了相當(dāng)比例的手術(shù)。

四、總結(jié)

隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，面對我國13億人口就醫(yī)需求，在現(xiàn)有的醫(yī)療資源下，如何依照國辦發(fā)38號文明確提出級診療制度的政策框架核心是“十六字”方針，即基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)貫徹落實(shí)到位，這是一項(xiàng)關(guān)乎百姓安居樂業(yè)的根本民生問題。在已然實(shí)現(xiàn)的全民醫(yī)保體制下，作為醫(yī)療支付的最大買家，必須創(chuàng)新支付政策，主動(dòng)發(fā)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、優(yōu)化就醫(yī)方式、激勵(lì)發(fā)展百姓求醫(yī)新方式，以此推進(jìn)分級診療體系建設(shè)新局面的偉大藍(lán)圖。endprint