公立醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源整合實(shí)施效果的調(diào)查

秦善春 陶燕霞 李洪濤

[摘要] 目的 評價(jià)公立醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院整合醫(yī)療資源后的效果，為新醫(yī)改提供參考。 方法 以自制的社區(qū)醫(yī)院患者滿意度調(diào)查問卷為研究工具，隨機(jī)選取2017年1～3月醫(yī)療資源整合前及2018年1～3月醫(yī)療資源整合后青年公寓社區(qū)醫(yī)院患者各100例，調(diào)查其首診醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)滿意度及就醫(yī)體驗(yàn)。 結(jié)果 與整合前比較，患者對醫(yī)療資源整合后的整體醫(yī)療服務(wù)、診療技術(shù)、可取藥品范圍、診療疾病種類、健康指導(dǎo)、醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度及看病流程的滿意度均有提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；患者在醫(yī)技科室人員和護(hù)士服務(wù)態(tài)度、候診時(shí)間及就診環(huán)境的滿意度無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；比較醫(yī)療資源整合前后社區(qū)患者首診醫(yī)院選擇的總體概率分布，整合后，29.6%的患者選擇社區(qū)醫(yī)院首診，高于整合前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；在就醫(yī)體驗(yàn)方面，4.5%的患者對社區(qū)醫(yī)生的信任感增強(qiáng)，56.1%的患者認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用支出降低，68.4%的患者認(rèn)為就醫(yī)路程縮短，49.0%的患者認(rèn)為很大程度上解決了“看病難，看病貴”問題。 結(jié)論 公立醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療資源整合，切實(shí)提高了基層醫(yī)療服務(wù)能力和水平，引導(dǎo)了患者合理就醫(yī)，提高了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療資源整合；新醫(yī)改；患者滿意度；就醫(yī)體驗(yàn)

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（c）-0048-05

[Abstract] Objective To evaluate the effect of integrating medical resources between tertiary public hospital and community hospital， and to provide reference for the new round of healthcare reform. Methods A self-made community hospital patient satisfaction questionnaire was used as a research tool. A total of 100 patients in the youth apartment community hospital were randomly selected before the integration of medical resources from January to March 2017 and after the integration of medical resources from January to March 2018， and their first consultation hospital， medical service satisfaction and medical experience were investigated. Results Compared with the pre-integration， the patients′ satisfaction with overall medical services， diagnosis and treatment technology， range of available drugs， types of medical treatment， health guidance， doctors′ attitudes and the treatment process all improved. The differences were statistically significant （P < 0.05）； there was no significant change in the service attitude， waiting time and satisfaction of the patients in the medical and technical departments， and the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Comparing the overall probability distribution of community patients′ first hospital choice before and after integration of medical resources， 29.6% of patients chose community hospitals as the first consultation hospital after integration. Before the integration， the difference was statistically significant （P < 0.05）. In the aspect of medical experience， 4.5% of patients have increased trust in community doctors， 56.1% of patients thought that medical expenses has been reduced， 68.4% of patients thought that medical treatment has been shortened， and 49.0% of patients thought that "expensive and hard to visit doctors" problem has been solved to a great extent. Conclusion The integration of medical resources in public hospitals and community hospitals has effectively improved the ability and level of primary medical services， guided patients to seek medical care reasonably， and improved the patient′s medical experience.

[Key words] Integration of medical resources； New healthcare reform； Patients′ satisfaction； Medical experience of patients

我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡，特別是仍面臨基層人才缺乏的短板[1]，“看病難，看病貴”依舊是我國百姓對醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)反映最為強(qiáng)烈的問題。2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)指導(dǎo)意見，要全面啟動醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)，完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分工協(xié)作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好實(shí)施分級診療，滿足群眾健康需求[2-3]。在此背景下，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院（以下簡稱“我院”）與所在轄區(qū)內(nèi)的青年公寓社區(qū)醫(yī)院簽署了醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議，開展區(qū)域性醫(yī)療資源整合，形成上下貫通的醫(yī)療服務(wù)體系，引導(dǎo)患者分級就醫(yī)，使社區(qū)居民能夠更加便捷地享受到高水平醫(yī)療服務(wù)。本文介紹了我院與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源整合措施，并評價(jià)了醫(yī)療資源整合實(shí)施的效果，以期為公立醫(yī)院改革提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從社區(qū)醫(yī)院患者中隨機(jī)選取2017年1～3月醫(yī)療資源整合前及2018年1～3月醫(yī)療資源整合后青年公寓社區(qū)醫(yī)院患者各100名，并進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)滿意度、首診醫(yī)院及就醫(yī)體驗(yàn)調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18周歲以上；②能夠獨(dú)自完成或者在調(diào)查人員的幫助下完成問卷調(diào)查。為保證整合后調(diào)查的人群在該社區(qū)醫(yī)院均有整合前就診經(jīng)歷，本研究通過信息系統(tǒng)篩選出醫(yī)療資源整合前有就診記錄的人群進(jìn)行整合后的隨機(jī)選取調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 以醫(yī)院醫(yī)療資源整合為基礎(chǔ)，通過閱讀文獻(xiàn)和專家咨詢等方法，自行編制社區(qū)醫(yī)院患者滿意度調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容涵蓋患者的一般信息及醫(yī)療服務(wù)。一般信息包括性別、年齡、教育程度、家庭月均收入及醫(yī)保形式；醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容包括整體醫(yī)療服務(wù)、診療技術(shù)、可取藥品范圍、診療疾病種類、健康指導(dǎo)、醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、醫(yī)技人員態(tài)度、護(hù)士服務(wù)態(tài)度、看病流程、候診時(shí)間、就診環(huán)境、首診醫(yī)院、對醫(yī)生信任感、費(fèi)用支出、就醫(yī)路程、“看病難，看病貴”問題。正式調(diào)查之前，使用該問卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并進(jìn)行信度和效度分析。本研究應(yīng)用德爾菲法（Delphi Method）進(jìn)行專家函詢確定問卷的內(nèi)容效度，內(nèi)容效度指數(shù)為0.91；采用內(nèi)部一致性系數(shù)反映問卷的信度，Cronbach′s α為0.81，提示該問卷具有較好的信度和效度[4]。問卷中有關(guān)滿意度的問題采用Likert 5級標(biāo)度方法編制。滿意程度分為非常滿意、較滿意、一般滿意、較不滿意和非常不滿意。非常滿意、較滿意、一般滿意即為滿意，較不滿意、非常不滿意即為不滿意。

1.2.2 調(diào)查方法 采用現(xiàn)場調(diào)查的方法：①研究者向調(diào)查人員解釋調(diào)查的目的和意義，并對調(diào)查人員進(jìn)行問卷調(diào)查相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。②由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查人員開展問卷調(diào)查。③醫(yī)療資源整合前、后各發(fā)放調(diào)查問卷100份，整合前實(shí)際回收有效問卷96份，有效回收率為96%；整合后實(shí)際回收有效問卷98份，有效回收率為98%。

1.2.3醫(yī)療資源整合措施 ①人員整合培訓(xùn)。人員是醫(yī)院的核心資源，人員的整合培訓(xùn)是醫(yī)療資源整合的關(guān)鍵[5]。我院主要通過人才輸出與人才再造相結(jié)合的方式進(jìn)行人員整合。人才輸出，即三級醫(yī)院醫(yī)生定期到社區(qū)醫(yī)院出診，并帶教社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生；人才再造，即主要通過進(jìn)修的方式開展，多采用“導(dǎo)師制”和“彈性制”?！皩?dǎo)師制”是指為每位進(jìn)修醫(yī)生制定專屬培訓(xùn)內(nèi)容，并安排固定導(dǎo)師一對一教學(xué)，進(jìn)修醫(yī)師的結(jié)業(yè)考核與導(dǎo)師的績效掛鉤，力爭讓每位進(jìn)修醫(yī)生都能真正收獲其所需的知識與技術(shù)?！皬椥灾啤笔侵冈谶M(jìn)修時(shí)間上不做強(qiáng)行限制，基層醫(yī)生可選擇在醫(yī)院的“業(yè)務(wù)淡季”外出學(xué)習(xí)，每次1～3個(gè)月甚至幾周，直至其達(dá)到結(jié)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為止。同時(shí)，根據(jù)各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有人員構(gòu)成，培養(yǎng)特色醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。②藥品擴(kuò)充種類?；颊卟辉盖巴鐓^(qū)醫(yī)院就醫(yī)的一個(gè)重要原因就是社區(qū)醫(yī)院藥品不全。醫(yī)療資源整合后，三級醫(yī)院在社區(qū)醫(yī)院設(shè)置藥品柜，且藥品柜中的藥品種類是經(jīng)過前期對社區(qū)患者疾病調(diào)研確定的；三級醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院坐診的醫(yī)師具有開具藥品柜中藥品的權(quán)限，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)院藥品范圍的擴(kuò)大[6]。③設(shè)備共享共用。社區(qū)醫(yī)院患者數(shù)量、資金少，其設(shè)備陳舊短缺，部分設(shè)備使用率低，維護(hù)成本高。我院通過建立區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心，在全面考慮區(qū)政府財(cái)政預(yù)算的情況下，將有限的資金用在“刀刃”上，較好地解決了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟需解決的設(shè)備問題[7]。例如區(qū)域性消毒供應(yīng)中心，這是指將一定區(qū)域內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械、物品進(jìn)行統(tǒng)一收集、配送，并集中清洗、消毒和滅菌的消毒供應(yīng)中心；區(qū)域性檢驗(yàn)分析中心，是指將一定地域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的相關(guān)檢查標(biāo)本統(tǒng)一收集、配送，并集中檢驗(yàn)、分析的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心。建立區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心后，社區(qū)醫(yī)院不再單獨(dú)設(shè)立消毒供應(yīng)中心以及檢驗(yàn)科，其消毒物品以及檢驗(yàn)標(biāo)本送至三級醫(yī)院進(jìn)行處理，實(shí)現(xiàn)了設(shè)備共享共用。④信息互聯(lián)互通。社區(qū)醫(yī)院因資金不足，其信息化建設(shè)較慢；三級醫(yī)院注重全面信息化建設(shè)。將三級醫(yī)院信息化系統(tǒng)嫁接入社區(qū)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)院際間醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和共享共用，打破信息壁壘，構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)療信息平臺是醫(yī)聯(lián)體開展醫(yī)療資源整合工作的重要手段。首先，規(guī)范各機(jī)構(gòu)醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集方式，并將各機(jī)構(gòu)醫(yī)療輔助系統(tǒng)如影像歸檔和通信系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)端口互聯(lián)，結(jié)合建立的區(qū)域心電信息系統(tǒng)、超聲遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)、遠(yuǎn)程病理診斷及質(zhì)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了大部分醫(yī)學(xué)客觀檢查結(jié)果在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的共享共用。其次，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院的“一卡通”功能和業(yè)務(wù)進(jìn)行整合，借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的信息化手段，打造統(tǒng)一的信息平臺，方便患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)連續(xù)性就醫(yī)[8]。最后，我院通過藥品管理系統(tǒng)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備了智能發(fā)藥機(jī)，豐富了基層的用藥品種和治療手段。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)醫(yī)院患者的一般信息

兩組患者的一般信息資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 社區(qū)醫(yī)院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度分析

與整合前比較，醫(yī)療資源整合后，患者對整體醫(yī)療服務(wù)、診療技術(shù)、可取藥品范圍、診療疾病種類、健康指導(dǎo)、醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度以及看病流程的滿意度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。醫(yī)療資源整合后，患者在醫(yī)技科室人員服務(wù)態(tài)度、護(hù)士服務(wù)態(tài)度、候診時(shí)間以及就診環(huán)境方面的滿意度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 社區(qū)醫(yī)院患者對整合后就醫(yī)變化內(nèi)容分析

醫(yī)療資源整合前，62.5%的患者選擇三級醫(yī)院就診，12.5%的患者選擇社區(qū)醫(yī)院就診；醫(yī)療資源整合后，40.8%的患者選擇三級醫(yī)院就診，29.6%的患者選擇社區(qū)醫(yī)院就診。見表3。醫(yī)療資源整合后，74.5%的社區(qū)患者對社區(qū)醫(yī)生的信任感增強(qiáng)，56.1%的社區(qū)患者認(rèn)為自己的醫(yī)療費(fèi)用支出降低，68.4%的社區(qū)患者認(rèn)為自己的就醫(yī)路程縮短，49.0%的社區(qū)患者認(rèn)為“看病難，看病貴”可以在很大程度上緩解。見表4。

3 討論

3.1 醫(yī)療資源整合方式

按照整合對象的相對地位，醫(yī)療資源整合分為橫向整合和縱向整合[9]。醫(yī)療資源橫向整合是指在具有相同能級、相同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間開展的局部或整體的整合，旨在通過整合產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)，提高資源利用效率，降低運(yùn)營成本[10]。本研究中的醫(yī)療資源整合為縱向整合，是指在一定區(qū)域內(nèi)，具有不同能級、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間開展的聯(lián)合，旨在通過組建完整的、系統(tǒng)的局域醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò)，為不同的患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)；通過職責(zé)分工，讓不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮其優(yōu)勢，為患者提供相互補(bǔ)充、銜接順暢的高效服務(wù)[11]。

3.2 醫(yī)療資源整合實(shí)施效果的分析討論

本研究以我院與青年公寓社區(qū)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體模式開展的醫(yī)療資源縱向整合工作為例，通過問卷調(diào)查分析了醫(yī)療資源整合前后社區(qū)醫(yī)院患者的滿意度、首診醫(yī)院及就醫(yī)體驗(yàn)，提示患者對整體醫(yī)療服務(wù)、診療技術(shù)、可取藥品范圍、診療疾病種類、健康指導(dǎo)、醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度以及看病流程的滿意度得分指標(biāo)均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說明社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平及技術(shù)能力有所提升[12]；患者在護(hù)士服務(wù)態(tài)度、醫(yī)技科室人員服務(wù)態(tài)度方面得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與醫(yī)療資源整合過程中注重對醫(yī)生的培養(yǎng)忽略了對護(hù)士以及醫(yī)技科室人員的關(guān)注有關(guān)。下一步則應(yīng)該有計(jì)劃的培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)院護(hù)士及醫(yī)技科室人員技能、強(qiáng)調(diào)服務(wù)態(tài)度[13]。候診時(shí)間以及就診環(huán)境方面的滿意度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與醫(yī)療資源整合后患者人數(shù)較多，門診流程的改善尚不能彌補(bǔ)患者人數(shù)增加所帶來的排隊(duì)時(shí)間過長的問題有關(guān)。隨著“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動”深入推進(jìn)，各大醫(yī)院在優(yōu)化診區(qū)就診環(huán)境、推進(jìn)智慧門診建設(shè)，開展預(yù)約診療工作、開設(shè)多學(xué)科診療門診，為患者提供“一站式”診療服務(wù)、創(chuàng)新急診急救服務(wù)等方面都做了很多的工作[14]。社區(qū)醫(yī)院門診服務(wù)可借鑒三級醫(yī)院門診優(yōu)化的經(jīng)驗(yàn)，協(xié)助社區(qū)醫(yī)院開展相關(guān)工作，尤其是預(yù)約診療工作[15]。醫(yī)療資源整合后，社區(qū)首診患者人數(shù)比例提升不大，由12.5%提升至29.6%；比較醫(yī)療資源整合前后社區(qū)患者首診醫(yī)院選擇的總體概率分布，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說明醫(yī)療資源整合推動了社區(qū)首診。在患者就醫(yī)體驗(yàn)方面，49.0%的患者認(rèn)為醫(yī)療資源整合可以在很大程度上解決“看病難，看病貴”問題，然而13.3%的患者認(rèn)為該問題更加顯著，這可能與醫(yī)療資源整合后患者首選社區(qū)醫(yī)院就診，而社區(qū)醫(yī)院技術(shù)服務(wù)能力及人員能力較三級醫(yī)院仍有一定差距，其仍以慢性病、多發(fā)病及康復(fù)為主，無法完全解決患者的?？萍膊〖凹蔽Ｖ匕Y疾病等問題[16]，患者還需再次到三級醫(yī)院去就診有關(guān)；56.1%的患者認(rèn)為其醫(yī)療費(fèi)用支出降低，就醫(yī)路程縮短[17]，74.5%的患者對社區(qū)醫(yī)生的信任感增強(qiáng)，說明醫(yī)療資源整合一定程度上引導(dǎo)了患者分層有序就醫(yī)，降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[18]。

3.3 小結(jié)

2018年政府工作報(bào)告[19]指出要實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，其中提到了要推進(jìn)分級診療，推進(jìn)分級診療首先要強(qiáng)基層，醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)是強(qiáng)基層的方法和手段。醫(yī)療資源的有效整合，切實(shí)提高了基層醫(yī)療服務(wù)能力和水平，一定程度緩解了我國醫(yī)療資源相對匱乏與布局不合理的問題[20]。本文通過比較醫(yī)療資源整合前后社區(qū)醫(yī)院患者滿意度及就醫(yī)體驗(yàn)，以期對我國新醫(yī)改進(jìn)程中優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局、促進(jìn)醫(yī)療資源下沉、提升基層服務(wù)能力等起到一定的借鑒作用。

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（收稿日期：2018-06-16 本文編輯：任 念）