腰椎間盤突出癥的保守治療進(jìn)展

支曉丞 徐進(jìn) 錢曉忠

[摘要] 腰椎間盤突出癥（LDH）是腰腿痛最常見的原因。保守治療是臨床上治療LDH的首選方法。本文回顧了臥床休息、牽引療法、物理療法、藥物治療、推拿手法針灸等多種保守治療方法，總結(jié)了LDH保守治療的概況，并指出兩種或多種治療相結(jié)合的綜合治療方法具有臨床效果好、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，以期其能更好地指導(dǎo)臨床，并為今后LDH保守治療的臨床研究指明方向。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出癥；非手術(shù)治療；保守治療

[中圖分類號(hào)] R274.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（c）-0036-04

[Abstract] Lumbar disc herniation （LDH） is the most common cause of lumbago-leg pain. Conservative treatment is the first choice for the treatment of lumbar disc herniation clinically. Conservative treatment is the preferred method of clinical treatment of LDH. This article reviews bed rest， traction therapy， physical therapy， drug therapy， massage acupuncture and other conservative treatment methods， summarizes the general situation of LDH conservative treatment， and points out that the combination of two or more treatments has good clinical effects， low recurrence rate， in the hope that it can better guides the clinical and provides direction for future clinical research on conservative treatment of LDH.

[Key words] Lumbar disc herniation； Non-surgical treatment； Conservative treatment

腰椎間盤突出癥（LHD）是骨科的常見病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因。2000多年前已有腰腿痛的相關(guān)記載，1934年Mixter和Barr指出LHD是腰腿痛的主要原因。該病多發(fā)于青壯年，對(duì)患者的工作、生活均影響重大。其治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。治療方法的選擇應(yīng)視患者的具體情況而定。手術(shù)治療適用以下情況：①病情嚴(yán)重，有廣泛嚴(yán)重下肢肌力減弱感覺減退及馬尾損害者；②伴有較重腰椎管狹窄；③合并腰椎峽部裂及滑脫，節(jié)段性失穩(wěn)者；④經(jīng)保守治療無效，癥狀較重，影響生活者。2006年Weinstein等[1]在前瞻性隊(duì)列研究中指出，單純椎間盤摘除比傳統(tǒng)非手術(shù)治療的效果更好，臨床治療上有著擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)征的趨勢(shì)。而Kerr等[2]的一項(xiàng)隨機(jī)觀察研究顯示，非手術(shù)治療也有較好的結(jié)果。80%～90%的患者可經(jīng)非手術(shù)療法使癥狀得以緩解甚至消失[3]。

西醫(yī)的非手術(shù)治療主要包括非甾體抗炎藥、物理治療、家庭運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)。我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)中對(duì)LHD有著不同的認(rèn)識(shí)，主要?dú)w屬于“痹病”“腰腿痛”“腎虧”等，對(duì)其有多種保守治療方法。筆者回顧了LHD相關(guān)文獻(xiàn)，并綜述了LHD的中西醫(yī)保守治療方法。

1 臥床休息

絕對(duì)臥床休息制動(dòng)是最基本的保守療法。其作用是消除重力對(duì)椎間盤的壓力，以利于椎間盤周圍靜脈回流，加快炎癥消退。臥床2～4周起床活動(dòng)，離床時(shí)需用腰圍保護(hù)。翟浩瀚等[4]發(fā)現(xiàn)，絕對(duì)臥床休息可使早期病變及輕癥患者得到治愈或減輕。Zentner等[5]發(fā)現(xiàn)，單純臥床休息大于2周的腰突癥患者中僅49%的患者需要繼續(xù)手術(shù)治療，2年隨訪，保守治療的康復(fù)率達(dá)到93%。臨床實(shí)踐證明，大多數(shù)腰突癥患者臥床休息可使疼痛癥狀明顯緩解或消失。此法簡(jiǎn)單、無創(chuàng)傷，是早期和輕癥者的必要療法。Nakagawa等[6]也建議LHD患者先強(qiáng)化臥床休息保守治療，時(shí)間小于1個(gè)月。隨著研究深入，臥床制動(dòng)的不良反應(yīng)逐漸被人們認(rèn)識(shí)。長(zhǎng)期臥床易并發(fā)下肢靜脈血栓和肺栓塞，運(yùn)動(dòng)不足本身可產(chǎn)生或加重疼痛。因此，不推薦僅用臥床休息作為腰椎間盤突出的長(zhǎng)期治療及主要治療方法。

2 牽引療法

牽引是治療LHD最常采用的方法之一。牽引方法有非機(jī)械牽引和機(jī)械牽引。非機(jī)械牽引主要包括手法牽引、骨盆牽引、垂直懸吊牽引；機(jī)械牽引主要包括自動(dòng)脈沖牽引治療床、震動(dòng)牽引床、自動(dòng)控制腰椎牽引床等。牽引可以增大椎間隙減輕椎間盤壓力，不同程度地回納髓核，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激，使軟組織逐步疏展和放松，以利于肌肉痙攣疼痛的緩解。嚴(yán)重心臟病、脊椎滑脫及中央型和游離型髓核突出患者則不宜采用牽引療法，以免加重病情。Karimi等[7]行腰椎牽引治療LHD患者的腰背痛取得明顯效果，椎間盤突出體積也明顯減少。大量臨床研究文獻(xiàn)顯示，牽引的有效率達(dá)86%以上，但其研究多缺乏隨機(jī)對(duì)照研究[8]。

3 物理療法

物理療法也是LHD經(jīng)常采用一種輔助治療的方法。其通過改善局部的微循環(huán)，消除組織水腫，解除肌肉組織痙攣，達(dá)到緩解各類疼痛的作用。其常用的聲波、電、熱能主要包括超短波、微波電療、低中頻脈沖、遠(yuǎn)紅外熱療等。中頻電刺激可促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)釋放內(nèi)啡肽，緩解疼痛[9]；超短波紅外線可擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，加速清除炎性因子，減輕水腫，其溫?zé)嵝?yīng)還能降低神經(jīng)興奮性，提高痛閾[10]。

4 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法是脊柱在減壓狀態(tài)下做的平衡運(yùn)動(dòng)。其目的是恢復(fù)脊柱的生理曲度，加強(qiáng)腰背肌力，使失衡的脊柱及組織恢復(fù)平衡狀態(tài)；同時(shí)，加快局部血液循環(huán)，降低局部炎性物質(zhì)的濃度，加快代謝物質(zhì)的排出，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的彌散，影響椎間盤基質(zhì)代謝，減緩基質(zhì)退變，緩解疼痛并改善功能。推薦在急性癥狀開始緩解的3周時(shí)開始采用運(yùn)動(dòng)療法，不宜在發(fā)病初期即刻進(jìn)行。常見的訓(xùn)練方法包括瑜伽、普拉提、太極等[11]。楊敏麗等[12]把普拉提運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用于30例LHD的患者，發(fā)現(xiàn)腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛癥狀較單純牽引對(duì)照組明顯改善（P < 0.05），認(rèn)為普拉提運(yùn)動(dòng)療法能夠改善腰椎活動(dòng)度和增強(qiáng)腰腹背肌肉，增加腰椎節(jié)段穩(wěn)定性，明顯緩解腰腿痛的癥狀。

5 藥物治療

對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥是唯一被證明在LHD的西醫(yī)治療中有效的口服藥物[13]。腰突癥在中醫(yī)屬“腰腿痛”“痹證”范疇。辨證分型有肝腎不足型、氣滯血瘀型等。中醫(yī)湯劑常以活血化瘀、補(bǔ)益肝腎為主要治療原則。郭崇秋[14]用加減桃紅四物湯治療腰腿痛，其有效率達(dá)90%以上。此外，臨床常用方還有伸筋活血湯、舒筋活血湯等。楊謙祥[15]用補(bǔ)腎通痹湯治療LHD有效率達(dá)95%。當(dāng)歸、紅花、連翹、赤芍、金銀花等中藥有活血化瘀或清熱解毒等功效。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為其有消除組織水腫，減輕局部炎癥的作用。黨參、熟地、白術(shù)、杜仲、牛膝等中藥具有滋腎養(yǎng)肝或強(qiáng)筋壯骨等功效。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為其有改善腰背肌肉韌性強(qiáng)度的作用，且能加強(qiáng)對(duì)椎間盤的保護(hù)，從而緩解腰背疼痛及下肢麻木。

6 針灸推拿治療

大量的臨床報(bào)道各種針灸療法對(duì)LHD患者有著良好的療效。主要包括傳統(tǒng)針灸療法的針刺、艾灸、針灸并用，現(xiàn)代針灸療法的電針、針刀，穴位注射，穴位埋線和刺血拔罐以及特殊針灸療法的腹針、浮針、熱敏灸等。不同的針灸對(duì)于LHD的治療取穴各異，療法眾多，總體有效率大多達(dá)95%以上，但臨床療效多以觀察為主[16]。針灸能調(diào)節(jié)體液免疫，改善血液循環(huán)，減輕水腫狀態(tài)，消散局部炎癥介質(zhì)及致痛物質(zhì)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[17]。芮興國(guó)[18]取L4～L5棘突兩旁壓痛點(diǎn)、臀上部壓痛點(diǎn)、環(huán)跳、陽陵泉等穴，LHD患者總有效率為95%。

推拿法也是LHD保守治療中的一種重要方法。其主要包括滾揉舒筋法、點(diǎn)穴鎮(zhèn)痛法、分理鎮(zhèn)痛法、腰椎改良斜板法以及一些特殊手法等。推拿法治療LHD主要是通過手法調(diào)整減低相應(yīng)椎間盤的內(nèi)壓，提高后縱韌帶張力，使纖維環(huán)和黃韌帶變形，減輕椎管狹窄，改善神經(jīng)根的機(jī)械和化學(xué)刺激；通過推拿直接作用于腰背肌肉使經(jīng)筋運(yùn)行通順，改善局部血液循環(huán)，解除腰背肌肉痙攣緩解癥狀[19]。平樂郭氏正骨理筋手法治療LHD患者40例，治療周期為10 d，有效率達(dá)95%[20]。顧非等[21]采用推拿法治療LHD患者30例，與單純牽引對(duì)照，有效率達(dá)90%。推拿時(shí)需手法輕柔，用力均勻。病例的選擇需謹(jǐn)慎，重度LHD患者不宜使用。因而，臨床上時(shí)有報(bào)道一些患者推拿后癥狀加重，需進(jìn)一步行手術(shù)治療。

7 硬膜外藥物注射治療

硬脊膜及神經(jīng)根鞘膜表面有豐富的神經(jīng)末梢，分布主要來源于竇椎神經(jīng)。椎間盤纖維環(huán)及髓核突出后，局部產(chǎn)生損傷修復(fù)的炎性反應(yīng)，大量炎癥介質(zhì)作用于竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根從而產(chǎn)生腰痛和腿痛。類固醇激素能抑制炎癥，降低神經(jīng)根對(duì)炎癥介質(zhì)的敏感性，故最先被用于硬膜外注射治療LHD。2013年美國(guó)介入疼痛醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASIPP）指南提出膜外注射藥物治療LHD是有利的[22]。有學(xué)者[23-24]應(yīng)用類固醇曲安奈德都取得了良好的臨床效果，有效率大于90%。但Joswig等[25]研究57例LHD患者單純硬膜外類固醇注射，隨訪24個(gè)月，31例患者無需進(jìn)一步治療，24例患者癥狀無改善，6個(gè)月內(nèi)再次藥物注射或手術(shù)治療。Manchikanti等[26]系統(tǒng)回顧了1966～2013年的LHD及腰腿痛應(yīng)用硬膜外藥物注射治療的文獻(xiàn)，66篇采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）的文獻(xiàn)納入研究，硬膜外注射治療LHD在小于6個(gè)月的短期療效有強(qiáng)力證據(jù)證明，長(zhǎng)期療效只有中等強(qiáng)度證據(jù)。這可能是由于硬膜外藥物注射不能改變髓核對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，故對(duì)輕中度的LHD患者療效更佳。此外，該操作本身有神經(jīng)根損傷及椎管內(nèi)感染的重大并發(fā)癥可能，需要術(shù)者有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，操作時(shí)一定要在X線或CT定位下進(jìn)行，并注意無菌操作。

8 綜合治療

腰痛是LHD最常見的臨床表現(xiàn)，主要是由突出的腰椎間盤壓迫后縱韌帶硬膜囊，刺激竇椎神經(jīng)所致。下肢放射痛是突出的椎間盤擠壓刺激神經(jīng)根所致。LHD的致病因素復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制的多樣。臨床多用綜合治療的方法以提高療效，降低復(fù)發(fā)率[27-30]。高小勇等[31]針刺聯(lián)合腰椎牽引治療LHD，對(duì)照組50例單純牽引，治療組50例針刺夾脊及委中穴，聯(lián)合腰椎牽引治療。兩組療效比較，聯(lián)合治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P <0.05）。徐清平等[32]應(yīng)用中藥內(nèi)服聯(lián)合中醫(yī)手法、針灸治療LHD，A組應(yīng)用中醫(yī)手法、活血通絡(luò)湯方聯(lián)合溫針灸進(jìn)行治療，B組單純應(yīng)用手法聯(lián)合活血通絡(luò)方治療，A組治療后的臨床有效率明顯高于B組（P < 0.05）。蘇永強(qiáng)等[33]將90例LHD患者隨機(jī)分組，應(yīng)用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合腰椎斜板手法治療的實(shí)驗(yàn)組效果明顯優(yōu)于應(yīng)用雙氯芬酸鈉腸溶片聯(lián)合牽引治療的對(duì)照組。葉志堅(jiān)等[34]應(yīng)用硬膜外封閉聯(lián)合口服身痛逐瘀湯治療LHD，臨床療效為92%，明顯優(yōu)于單純硬膜外封閉治療組（P < 0.05）。

綜上所述，LHD保守治療的方法多種多樣。我國(guó)中醫(yī)中藥及針灸推拿的特色治療為患者提供簡(jiǎn)單、安全、高效的治療選擇。既往MRI圖像顯示的巨大或游離的LHD被認(rèn)為是手術(shù)的指正。隨著LHD患者突出物的重吸收現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)和無癥狀的LHD證明了突出程度與患者癥狀及預(yù)后無明顯相關(guān)性，這為L(zhǎng)HD的非手術(shù)治療提供了新的認(rèn)識(shí)[35]。中西醫(yī)相結(jié)合的綜合治療方式，提高了LHD的臨床療效，降低了復(fù)發(fā)率。保守治療是LHD的首選治療方案。文獻(xiàn)報(bào)道大多為臨床觀察，缺少基礎(chǔ)及機(jī)制、隨機(jī)對(duì)照研究，可信度有待提高。與多學(xué)科合作，進(jìn)一步研究LHD的相關(guān)發(fā)病機(jī)制，以期形成一套完整科學(xué)的LHD保守治療的診療方案。

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（收稿日期：2018-05-11 本文編輯：任 念）