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    張文高以健心復(fù)脈方化裁治療頻發(fā)室性早搏經(jīng)驗探討

    2018-01-16 22:50:35張文高張?zhí)N慧
    關(guān)鍵詞:甘松調(diào)律復(fù)脈

    劉 雯,張文高,張?zhí)N慧

    室性早搏又稱室性期前收縮,是臨床中最常見的心律失常,在有無器質(zhì)性心臟病病人中均可發(fā)生。頻發(fā)室性早搏可引起較大的血流動力學改變,使心排血量下降及重要器官血流灌注減少,出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、胸痛等癥狀,給病人帶來緊張、焦慮情緒,嚴重影響日常工作和生活質(zhì)量。山東中醫(yī)藥大學博士生導(dǎo)師張文高教授從事心血管疾病中西醫(yī)臨床與科研40余年,對治療頻發(fā)室性早搏有豐富的臨床經(jīng)驗,現(xiàn)介紹老師臨證經(jīng)驗如下。

    1 病因病機分析

    室性早搏屬于中醫(yī)學“心悸”“怔忡”“脈結(jié)、代、促”等范疇。其病位在心,與肝、脾、肺、腎密切相關(guān),多因體虛勞倦、情志內(nèi)傷、外邪侵襲等導(dǎo)致心神失寧而發(fā)病。病機有虛實之分,虛為氣、血、陰、陽虧損,而致心神失養(yǎng);實為氣滯、血瘀、痰濁、火郁、水飲等,阻滯心脈,或擾動心神,兩者常相互夾雜,臨床上多表現(xiàn)為本虛標實之證。張老師將常見室性早搏病人的基本病機分為兩大類:一是冠心病、心肌炎等心血管疾病為主所致早搏,多有氣虛和血瘀征象,分別達91.7%和75%[1],這與冠心病的基本病機“氣虛血瘀”是一致的。二是未見心臟病證據(jù)的“功能性”早搏,常與情志因素有關(guān),以肝郁氣滯血瘀或肝郁化火之病機較多見。因心主血脈,心氣是“心-血-脈循環(huán)系統(tǒng)”的動力,心臟的搏動主要依賴心氣的推動和調(diào)控作用,當體虛勞倦、思慮過度、外邪侵襲等因素導(dǎo)致心臟疾患,傷及心脈、心體,致心氣不足,則心搏無力,不能推動血行,可致血流緩慢、運行不暢,甚至停聚成瘀,同時耗損心陰、心陽,陰陽失調(diào),心失所養(yǎng),而見心悸、胸悶、胸痛等癥及結(jié)、代、促等心律失常脈象。

    2 治法思路與方藥

    基于氣虛血瘀的基本病機,張老師以“益氣活血,調(diào)律復(fù)脈”法標本兼治,作為治療頻發(fā)室性早搏的基本治法。從20世紀80年代初提出并率先實踐的“調(diào)律復(fù)脈”,是有別于現(xiàn)代醫(yī)學“抗心律失?!备拍畹挠兄嗅t(yī)藥特色的調(diào)治心律失常新理念?!罢{(diào)律復(fù)脈”是指通過調(diào)節(jié)心臟功能,調(diào)整心臟節(jié)律運行復(fù)常,從而使血脈節(jié)律與脈象復(fù)常。張老師結(jié)合文獻與臨證經(jīng)驗,將臨床療效或?qū)嶒炑芯拷Y(jié)果表明確有調(diào)治早搏等心律失常效果的中藥,歸之為“調(diào)律復(fù)脈”中藥,如甘松、苦參、黃連、山豆根、延胡索、地龍之類。相對于目前現(xiàn)代醫(yī)學抗心律失常藥常有明顯的毒副作用,“調(diào)律復(fù)脈”中藥憑借其不良反應(yīng)少,既有調(diào)節(jié)心律療效又有整體調(diào)節(jié)、雙向調(diào)節(jié)、多靶點調(diào)控等獨特優(yōu)勢,在治療頻發(fā)室早中發(fā)揮著重要的作用。

    基于此治法,張老師以周次清老教授主持創(chuàng)制研究的治療冠心病益氣活血復(fù)方“健心靈”“冠心靈”為基礎(chǔ),配伍調(diào)律復(fù)脈中藥,自創(chuàng)健心復(fù)脈方(黃芪、丹參、川芎、郁金、三七、當歸、延胡索、甘松、桑寄生、苦參、炒棗仁)治療室性早搏。本方體現(xiàn)了益氣、活血與調(diào)律復(fù)脈中藥的和諧配伍。黃芪甘溫,補心肺之氣和補中益氣之要藥;桑寄生補肝腎,補益宗氣,榮養(yǎng)心絡(luò)之氣,《醫(yī)學衷中參西錄》載其“補胸中大氣”,使其走息道而暢呼吸,貫心脈而行氣血;炒棗仁養(yǎng)心陰、益肝血,其味酸,使心神斂藏而有安神之效,為養(yǎng)心安神之要藥。三藥相伍調(diào)補五臟,且重在益心氣,養(yǎng)陰血,安心神。丹參入心經(jīng),既能“活血,通心包絡(luò)”,使絡(luò)通得養(yǎng)而除悸動,又能“養(yǎng)陰血,除邪熱”而安神志;川芎辛散溫通,既能活血化瘀,又能行氣止痛,為“血中之氣藥”,具通達氣血之效;郁金味辛能行能散,既能活血,又能行氣,善治氣血瘀滯之證;三七活血化瘀止血,有“止血不留瘀,活血不妄行”的特點;當歸甘溫質(zhì)潤,能補血活血;延胡索活血行氣止痛,能“行血中之氣滯,氣中血滯”。六者合用,功?;钛觯婺苄袣馔?,有氣行血行之意。該方中的甘松、苦參,以及前兩組中的桑寄生、炒棗仁和延胡索、當歸等,為張老師常用的調(diào)律復(fù)脈中藥。甘松辛、甘、溫,能行氣開郁;苦參入心、肝經(jīng),能泄熱而寧心;兩者可視為重要的調(diào)律復(fù)脈“專藥”。全方共奏補氣活血、散瘀通滯之功,使氣血充盛,脈絡(luò)通利,心神斂藏,從而恢復(fù)正常的心臟與血脈運行節(jié)律。

    3 病案舉例

    男,30歲,因查體發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏4月余,于2016年11月28日初診。病人偶有心慌、胸悶、胸痛,活動后氣短,平素急躁易怒,眠差,不易入睡,多夢,大便時不成形;舌質(zhì)暗,舌苔薄微黃;脈沉滑結(jié)代。連續(xù)數(shù)月動態(tài)心電圖結(jié)果示24 h室性早搏分別為5 851次、6 857次、14 663次,因遠超出其特殊駕駛員職業(yè)對此指標的要求,而被迫停止工作。處方健心復(fù)脈方加味,組方:黃芪30 g,丹參30 g,川芎20 g,郁金15 g,三七粉3 g(沖),當歸15 g,延胡索15 g,甘松30 g,桑寄生15 g,苦參12 g,炒棗仁30 g,川連9 g,蓮子心9 g,葛根20 g,玉竹12 g,珍珠粉1.5 g(沖)。二診,仍感陣發(fā)性心慌,偶胸悶、胸痛,偶耳鳴,口干,眠差,不易入睡,脈沉弦滑數(shù),心率108次/min,改用川連12 g,蓮子心12 g,葛根30 g;加山豆根12 g,知母12 g,合歡皮20 g。三診,心慌較前改善,仍口干,心率91次/min,改用葛根40 g,知母15 g,苦參15 g,山豆根15 g;加梔子12 g,地龍12 g。治療3個月后,四診時已有1個月無明顯不適,動態(tài)心電圖結(jié)果示24 h室性早搏0次,房性早搏1次。繼續(xù)守方維持治療,減少服藥劑量(1劑藥服用2日)。后連續(xù)兩個月檢查動態(tài)心電圖,24 h早搏次數(shù)分別為1次、3次,癥狀消失,無明顯不適,持續(xù)堅持工作。表明該方療效穩(wěn)定,囑其繼續(xù)減少劑量服用以鞏固療效。

    4 討 論

    4.1 注重傳承,善于學習 張老師1978年調(diào)入山東中醫(yī)學院,在附屬醫(yī)院內(nèi)科工作,次年即參加了周次清教授(山東中醫(yī)藥大學三位終身教授之一)領(lǐng)導(dǎo)的心血管病研究組。張老師特別注重學習周老的高尚醫(yī)德和精湛醫(yī)術(shù),傳承周老的學術(shù)思想、診療經(jīng)驗。在周老治療冠心病注重益氣活血和關(guān)于在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上參考現(xiàn)代中藥藥理研究成果處方遣藥學術(shù)思想指導(dǎo)下,提出以“調(diào)治心臟”與“調(diào)律復(fù)脈”相結(jié)合,標本兼治的早搏調(diào)治基本思路,分別提出“益氣活血,調(diào)律復(fù)脈”和“疏肝理氣活血、調(diào)律復(fù)脈”兩大治療原則。并分別擬方“調(diào)律1號”“調(diào)律2號”。前者即在周老所擬益氣活血方“健心靈”(黃芪、丹參、桂枝、川芎)基礎(chǔ)上加一味甘松,定名“健心復(fù)脈靈”[1];“調(diào)律2號”則為柴胡疏肝散加減化裁加甘松。張老師1982年到中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院進修,師從陳可冀教授,進一步深化了對活血化瘀和益氣活血的學術(shù)認識,在旁聽陳老師指導(dǎo)的研究生馬勝興“延胡索抗心律失常臨床與實驗研究”論文答辯的啟迪下,將延胡索作為一味重要的調(diào)律復(fù)脈中藥充實于益氣活血復(fù)脈復(fù)方。

    4.2 勇于創(chuàng)新,不斷前進 張老師還強調(diào)學習周次清教授精中通西,勇于創(chuàng)新,積極探索的精神。在擬定“健心復(fù)脈靈”方過程中,將甘松的用量加大至30 g,親自服用一個多月,明確安全之后進行了抗心律失常等實驗研究,又做了60例早搏病人臨床觀察[1],結(jié)果表明早搏療效顯效率50.0%,總有效率88.3%,癥狀療效顯效率45.0%,總有效率91.7%,病人左心室功能顯著改善。為了探討單味藥的作用,進行了甘松抗心肌缺血等實驗研究[2-3]。為了探討進一步提高療效,又在“健心復(fù)脈靈”配方基礎(chǔ)上逐步調(diào)整充實,先是增加了延胡索,后又增補了桑寄生。后者是受周老“冠心靈”方用該藥的影響,張老師曾在西苑醫(yī)院基礎(chǔ)實驗室李連達主任指導(dǎo)下進行“冠心靈”的實驗研究。

    4.3 特色用藥,提高療效 臨床上病人的癥狀常錯綜復(fù)雜,辨證時要善于抓住主要方面,首先解決主要矛盾,也要兼顧次要問題。多數(shù)頻發(fā)室早病人以氣虛血瘀證為主,表現(xiàn)為心悸,胸悶胸痛,氣短乏力,唇舌暗淡,脈或澀、或沉細、或結(jié)、代、促,但往往部分病人氣虛日久兼見陰陽失調(diào)之證,或兼見氣郁、痰濁、火郁等證,張老師臨證注重綜合病人的癥狀、體征、檢查結(jié)果等各種因素,在把握整體表現(xiàn)的基礎(chǔ)上,以“證”為中心,依證立法,綜合調(diào)節(jié)臟腑功能和氣血陰陽之盈虧,扶正祛邪,標本兼顧,以恢復(fù)系統(tǒng)功能,達到心律復(fù)常、癥狀緩解的治療目的。如前述病例,二診、三診時,據(jù)其心慌、口干、眠差、脈數(shù)等,酌加滋陰降火之品,而后效果更佳。

    張老師治療頻發(fā)室性早搏臨證用藥有兩大特色,其一是重用甘松、延胡索、苦參等調(diào)律復(fù)脈中藥。甘松原為傳統(tǒng)治脾胃病之藥,有溫中散寒、理氣止痛、溫脾開胃之效。張老師在檢索國內(nèi)外文獻基礎(chǔ)上,親自進行若干動物實驗研究,認識到甘松具有鎮(zhèn)靜、抗心律失常、增強耐缺氧能力、抗心肌缺血、降血壓及緩解平滑肌痙攣等藥效學作用。在20世紀80年代初期即陸續(xù)發(fā)表了甘松藥效學研究論文、文獻綜述及重用甘松的益氣活血復(fù)脈方治療早搏60例臨床觀察和實驗研究的論文[1-3],推介甘松治療早搏等心律失常臨床應(yīng)用。甘松常用劑量為(3~6)g,張老師臨床治療心律失常常用到(15~30)g,未見不良反應(yīng),且效果明顯。張老師還將甘松用于治療冠心病心絞痛、高血壓等有氣滯見證的多種心血管疾病也有良效,并認為甘松藥性較平和,副作用小,有醒脾健胃之功,較之有苦寒礙胃之弊的有抗心律失常作用中藥苦參、山豆根等有一定優(yōu)越性[2]。第二個特色是講求辨證論治與中藥現(xiàn)代藥效學作用相結(jié)合,用藥精準。在健心復(fù)脈方的基礎(chǔ)上,根據(jù)病人本虛的偏重和邪實的不同隨證加減用藥,并辨證應(yīng)用調(diào)律復(fù)脈中藥。藥效學研究表明,黃芪有強心、降壓、改善微循環(huán)等作用;丹參、川芎能改善冠脈循環(huán)、改善血液流變性和微循環(huán);桑寄生能降壓、擴冠、減慢心率;三七、當歸、延胡索(活血)、甘松(行氣)、苦參、黃連、山豆根、蓮子心、葛根、地龍(清熱)、炒棗仁(安神)等均具有抗心律失常的作用,應(yīng)按照辨證的不同,酌選或重用符合辨證的此類調(diào)律復(fù)脈中藥,是提高中醫(yī)藥治療心律失常療效的關(guān)鍵。

    參考文獻:

    [1] 張文高,周次清,林慧娟,等.益氣活血復(fù)脈方“健心復(fù)脈靈”治療過早搏動——60例臨床觀察和實驗研究[J].北京中醫(yī)雜志,1982(3):26-30.

    [2] 張文高.甘松的藥理作用和臨床應(yīng)用[J].江蘇中醫(yī)雜志,1985(9):41-43.

    [3] 張文高,毛兆雄,于維萍,等.甘松抗心肌缺血的初步實驗研究[J].山東中醫(yī)學院學報,1983,7(增刊):85-87.

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