《金匱要略》防己湯類方治療痹證的探討及后世發(fā)揮

趙 婷 梅鮮鮮 王 俏 包 潔 指導(dǎo)老師：范永升

痹證是由于人體陰陽(yáng)氣血虧虛，風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形的一種疾病[1]?！督饏T要略》中有多篇章節(jié)論述了痹證，并提出了較為完善的理法方藥，為臨床運(yùn)用治療痹證奠定了一定的理論基礎(chǔ)。筆者通過(guò)梳理《金匱要略》中六則防己湯類方的證治規(guī)律以及后世醫(yī)家葉天士、吳鞠通對(duì)其的發(fā)揮，探索其治療痹證的功效及適用范圍。

1 《金匱要略》防己湯類方治療痹證的功效

防己，防己科植物粉防己（漢防己）的根?！侗静萸笳妗分^：“防己，辛苦大寒，性險(xiǎn)而健，善走下行，長(zhǎng)于祛濕、通竅、利道，能瀉下焦血分濕熱，及療風(fēng)水要藥?！币豢伸铒L(fēng)濕止痛，治療風(fēng)濕熱痹；二可除濕清熱，善治下焦?jié)駸嶂C?！督饏T要略》中以防己冠名的方劑共有六首，分別是防己黃芪湯、防己地黃湯、木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯、防己椒目葶藶大黃丸以及防己茯苓湯，散在于濕病、中風(fēng)病、水氣病等篇章中。其中防己或配伍黃芪益氣固表，祛風(fēng)除濕；或配伍生地養(yǎng)血息風(fēng)清熱；或配伍椒目、石膏、茯苓等滲透水氣、導(dǎo)水下行。根據(jù)六首防己湯類方的證治規(guī)律，總結(jié)出益氣固表、祛風(fēng)除濕，養(yǎng)血祛風(fēng)通絡(luò)以及滲利水濕通絡(luò)三種治療痹證的方法以及相應(yīng)的適應(yīng)證。

1.1 益氣固表，祛風(fēng)除濕 防己黃芪湯是益氣固表，祛風(fēng)除濕法的代表方，出自《金匱要略·痙濕喝病脈證并治第二》以及《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》，主治風(fēng)濕病、風(fēng)水表虛者。素體表虛衛(wèi)氣不固者，外感風(fēng)濕之邪，或留滯肌肉關(guān)節(jié)為風(fēng)濕，或停于肌表為風(fēng)水。以防己黃芪湯益氣固表，祛風(fēng)化濕。方中黃芪為君藥益氣固表，能直達(dá)肌表，是治療表虛證的要藥。防己走而不守，能領(lǐng)諸藥?kù)钪苌碇L(fēng)濕。配伍黃芪，加強(qiáng)發(fā)散肌表之水氣。白術(shù)苦溫，健脾燥濕，培土制水。脾為氣血生化之源，又主運(yùn)化水濕。故白術(shù)既能助黃芪益氣實(shí)衛(wèi)，又可助防己化濕利水。姜、棗、草調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，顧護(hù)表虛。生姜辛溫，還可助防己發(fā)散水氣。全方扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。該法目前在臨床上廣泛運(yùn)用于治療表虛，外感風(fēng)濕邪氣的痹證，通常癥見(jiàn)全身關(guān)節(jié)肌肉疼痛、腫脹，并伴惡風(fēng)、自汗等。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、產(chǎn)后風(fēng)濕等衛(wèi)表不固，感受風(fēng)濕侵襲者均適用。如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痹》中記載一個(gè)“長(zhǎng)夏四肢痹痛一止之后，筋骨不甚舒展，脈小弱”的醫(yī)案，責(zé)之于衛(wèi)陽(yáng)薄弱，風(fēng)寒濕三氣侵襲所致，運(yùn)用防己黃芪湯治療[2]。路志正[3]認(rèn)為，婦人痹由于產(chǎn)后氣血大虧，衛(wèi)失調(diào)，表不固，邪挾濕乘虛而入而致，以防己黃芪湯為基礎(chǔ)方，配伍玉屏風(fēng)散、桂枝湯治療，關(guān)節(jié)疼痛改善明顯。

1.2 養(yǎng)血息風(fēng)通絡(luò) 防己地黃湯為養(yǎng)血息風(fēng)通絡(luò)法的代表方，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》云：“防己地黃湯：治病如狂狀，妄行，獨(dú)語(yǔ)不休，無(wú)寒熱，其脈浮。”血虛生熱，風(fēng)邪乘虛侵襲。風(fēng)為陽(yáng)邪，易于化火，風(fēng)火相熾，擾動(dòng)心神。以防己地黃湯滋陰降火，養(yǎng)血息風(fēng)，透表通絡(luò)。方中運(yùn)用大量生地養(yǎng)血滋陰以息風(fēng)降火，且熟蒸以歸五臟，益精養(yǎng)神。防己、防風(fēng)、桂枝透表散熱，通絡(luò)去滯；甘草和中補(bǔ)氣。該法尤其適用于風(fēng)邪偏盛，且伴陰血不足者?！端貑?wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹。”行痹的主要病因是風(fēng)邪，而正虛是其發(fā)生的重要內(nèi)因。平素血虛之人，營(yíng)衛(wèi)虛弱，腠理空疏，易受外風(fēng)侵襲，使病情反復(fù)或加重?；蛐斜匀站?，邪郁留滯，化熱傷陰，造成陰血損耗。此外，治療行痹多用風(fēng)藥，但風(fēng)藥多辛竄溫燥，易傷及陰血，加重陰血虧虛。因此，運(yùn)用養(yǎng)血祛風(fēng)通絡(luò)法治療，既能針對(duì)行痹風(fēng)邪偏盛之本，又能養(yǎng)血而不致百脈空虛，易受風(fēng)擾，頗有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。臨床醫(yī)家李發(fā)枝教授常常運(yùn)用防己地黃湯合桂枝芍藥知母湯治療痹證日久化熱傷陰者，收效甚佳[4]。

1.3 滲利水濕通絡(luò) 防己椒目葶藶大黃丸、木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯以及防己茯苓湯為滲利水濕法的代表方。正常生理情況下，津液的生成、疏布與排泄與諸多臟腑的相互配合有關(guān)?！毒霸廊珪?shū)·腫脹》曰：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。”濕性彌漫，無(wú)處不到，若是水液不循常道疏布，內(nèi)而臟腑，外而四肢百骸，筋脈骨節(jié)。法當(dāng)滲利水濕，常用的中藥有祛風(fēng)濕的防己、秦艽，利水滲濕的茯苓、澤瀉、薏苡仁等。以防己茯苓湯為例，方中既有防己、黃芪、桂枝溫陽(yáng)益氣，利水通絡(luò)，使水濕邪氣從表而解，又有茯苓利水滲濕，使水氣從小便而解，給邪以出路。該法適用于痹證夾有水飲內(nèi)停者，通常癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)酸痛、重著、腫脹、屈伸不利，伴有身體困重、胸悶、納呆等癥狀。這類患者在臨床較為常見(jiàn)，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹，系統(tǒng)性紅斑狼瘡肢體浮腫等。因此，可以從發(fā)越水氣、疏通經(jīng)絡(luò)的角度來(lái)治療此類痹證。臨床報(bào)道[5]運(yùn)用防己茯苓湯加犀角地黃湯加減治療皮肌炎辨證屬濕熱郁而化火，熱入血分者，面部紅斑好轉(zhuǎn)明顯，續(xù)以防己茯苓湯合三仁湯調(diào)暢氣機(jī)，下肢酸痛基本緩解。

2 后世運(yùn)用防己湯類方治療痹證舉隅

2.1 葉天士——清熱除濕，宣暢氣機(jī) 前人治療痹證多遵循《素問(wèn)》“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”的理論，葉天士在總結(jié)前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的臨證經(jīng)驗(yàn)，提出“經(jīng)熱則痹，絡(luò)熱則痿”的觀點(diǎn)。葉氏認(rèn)為，濕熱痹由外感濕熱之邪，侵入經(jīng)絡(luò)，或是脾胃內(nèi)蘊(yùn)之濕熱，阻滯經(jīng)絡(luò)而致，通常表現(xiàn)為游走性的紅腫熱痛以及發(fā)熱，俗稱“白虎歷節(jié)”。他提出此類濕熱痹證非疏風(fēng)散寒除濕法所能及，宜“甘寒宣通經(jīng)脈”，率先主張用仲景木防己湯加減治療。該方記載于《臨證指南醫(yī)案·卷七·痹》中的多則醫(yī)案中。在仲景木防己湯的基礎(chǔ)上，藥物組成隨癥情不同略有調(diào)整。以汪案為例[6]，“冬月溫暖，真氣未得潛藏，邪乘內(nèi)虛而伏，因驚蟄節(jié)春陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，伏氣乃發(fā)。初受風(fēng)寒，已從熱化。兼以夜坐不眠，身中陽(yáng)氣亦為泄越。醫(yī)者但執(zhí)風(fēng)、寒、濕三邪合成為痹，不曉病隨時(shí)變之理。羌、防、葛根，再泄其陽(yáng)，必致增劇矣，焉望痛緩？議用仲景木防己湯法。木防己、石膏、桂枝、片姜黃、杏仁、桑枝。”案中患者冬月感受風(fēng)寒邪氣，邪氣內(nèi)伏，至春陽(yáng)內(nèi)動(dòng)之時(shí)發(fā)為痹痛。由于風(fēng)寒邪氣已從熱化，加之陽(yáng)氣泄越，若以羌、防、葛根等藥發(fā)散風(fēng)寒，只會(huì)加重陽(yáng)氣泄越。故葉天士提出用仲景木防己湯加減清熱除濕，宣暢氣機(jī)。他在《金匱要略》木防己湯基礎(chǔ)上去除甘壅補(bǔ)益的人參，以防己、石膏、桂枝合用，宣通經(jīng)絡(luò)風(fēng)濕熱郁；桑枝、片姜黃祛風(fēng)濕，通經(jīng)止痛；杏仁宣暢氣機(jī)。

2.2 吳鞠通——清熱利濕宣肺，宣痹通絡(luò) 吳鞠通治療痹證遵循了其治療溫病的思想，強(qiáng)調(diào)寒、熱、虛、實(shí)辨證治療，認(rèn)為“大抵不越寒熱兩條，虛實(shí)異治”（《溫病條辨·中焦篇·濕溫》）。加之受葉天士的影響，也重視濕熱邪氣在痹證發(fā)生中的地位。他在《溫病條辨》提及：“經(jīng)謂風(fēng)寒濕三者合而為痹，《金匱》謂經(jīng)熱則痹，蓋《金匱》誠(chéng)補(bǔ)《內(nèi)經(jīng)》之不足，痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者，亦復(fù)不少?！辈⒘_列了濕熱邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)的方證，開(kāi)了濕熱痹辨證的先河?！皾窬蹮嵴簦N(yùn)於經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之?！盵7]該條文中雖然稱之為“濕痹”，但根據(jù)癥狀及所用宣痹湯來(lái)看，即今日所言“濕熱痹”。宣痹湯一方中“防己急走經(jīng)絡(luò)之濕，杏仁開(kāi)肺氣之先，連翹清氣分之濕熱，赤豆清血分之濕熱，滑石利竅而清熱中之濕，山梔肅肺而瀉濕中之熱，薏苡淡滲而主攣痹，半夏辛平而主寒熱，蠶砂化濁道中清氣”[7]。方中不僅有大隊(duì)清熱祛濕通絡(luò)的藥物，也有赤小豆、連翹、杏仁宣泄血分瘀熱，可適用于發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、皮膚紅斑等為主要表現(xiàn)的痹證，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。吳鞠通還創(chuàng)立了“治痹之祖方”加減木防己湯治療暑濕痹。該方載于《溫病條辨·中焦篇·濕溫》中，由防己、桂枝、石膏、杏仁、滑石、白通草、薏仁組成。防己、滑石、白通草、桂枝利濕通絡(luò)，石膏清熱，杏仁開(kāi)宣肺氣，薏苡仁健脾利濕。由此可見(jiàn)，吳鞠通運(yùn)用防己湯類方治療痹證，在運(yùn)用大隊(duì)藥物清熱（暑）利濕的同時(shí)，注重宣痹通絡(luò)，“若泛用治濕之藥，而不知循經(jīng)入絡(luò)，則罔效矣”。故所選藥物能行能散，入于經(jīng)絡(luò)開(kāi)通痹阻，如防己、桂枝等。此外，他還主張宣通氣機(jī)，尤其是肅降肺氣。肺主行水，以其氣的宣發(fā)和肅降輸布水液。臨床常用開(kāi)宣肺氣的方法來(lái)祛除濕邪。如趙紹琴所說(shuō)：“蓋肺主一身之氣，肺氣宣則一身之氣機(jī)通達(dá)，三焦通暢，營(yíng)衛(wèi)皆和，津液敷布，氣化得行，而濕邪自去矣。”因此，在加減木防己湯及宣痹湯中都用到杏仁開(kāi)宣肺氣，提壺揭蓋，開(kāi)上源以利下流。

《金匱要略》的六首防己湯類方可以歸納為益氣固表、祛風(fēng)除濕、養(yǎng)血祛風(fēng)通絡(luò)以及滲利水濕通絡(luò)三種功效，廣泛用于痹證的臨床治療。此外，后世葉天士、吳鞠通兩位醫(yī)家也在臨床實(shí)踐中廣泛運(yùn)用防己湯類方如木防己湯、宣痹湯等治療痹證，并重視清熱利濕宣肺的作用?？偟膩?lái)說(shuō)，防己湯類方的運(yùn)用對(duì)于提高痹證的臨床療效以及辨證的準(zhǔn)確性具有重要的臨床價(jià)值。

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