食管裂孔疝的診治

余瑤 時陽 王丹

食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是指除食管以外的任何腹腔組織結(jié)構(gòu)通過擴(kuò)大的食管裂孔進(jìn)入胸腔形成的疝［1］，是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率隨年齡增加而升高，在40歲以下的患者中占10%，而在年齡＞70歲的人群中占70%［2］。食管裂孔疝與胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）密切相關(guān)，患者主要表現(xiàn)為燒心、反酸、胸骨后疼痛等GERD的癥狀。通常癥狀間斷出現(xiàn)且不典型，臨床常用檢查方法很難精確地診斷出來，尤其對于較小的食管裂孔疝難度更大；而且是否選擇手術(shù)治療及術(shù)式的選擇也存在一定爭議。本文通過對食管裂孔疝的發(fā)病機(jī)制、分型、診斷及治療方法等進(jìn)行綜述，總結(jié)歸納相關(guān)建議。

一、發(fā)病機(jī)制

目前發(fā)病機(jī)制的研究主要集中在3個方面：腹內(nèi)壓增高、食管短縮和膈食管裂孔的擴(kuò)大。但是仍沒有單一因素可以完全揭示其病理生理機(jī)制，因此其發(fā)病機(jī)制可能是多種因素共同作用的結(jié)果。

1.腹內(nèi)壓升高：妊娠、肥胖、腹水、嘔吐或負(fù)重勞動等導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，使下食管括約肌（low esophageal sphincter，LES）結(jié)構(gòu)受損從而引起LES功能障礙或一過性LES松弛，迫使腹腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)入胸腔。Ayazi等［3］的研究很好地證實(shí)了上述觀點(diǎn)，他們通過研究體重指數(shù)（body mass index，BMI）與LES之間的關(guān)系，證明BMI大小與LES功能障礙呈正相關(guān)。食管胃連接部（esophagogastric junction，EGJ）的解剖分離程度也隨BMI的增高而增高，進(jìn)而導(dǎo)致食管裂孔疝的形成。

2.食管短縮：食管纖維化或瘢痕形成及過度迷走神經(jīng)刺激會導(dǎo)致食管短縮使得LES與膈肌腳（crural diaphragm，CD）分離程度增大從而導(dǎo)致食管裂孔疝形成。有文獻(xiàn)［4］發(fā)現(xiàn)在早期動物學(xué)實(shí)驗(yàn)中，通過刺激動物迷走神經(jīng)誘發(fā)食管短縮從而導(dǎo)致食管裂孔疝的形成。另外，若個體因食管腫瘤手術(shù)導(dǎo)致瘢痕形成或食管炎引起食管纖維化也是HH形成的原因之一。

3.膈食管裂孔擴(kuò)大：隨著年齡增大彈性蛋白逐漸流失使得食管周圍韌帶、膈肌松弛導(dǎo)致食管裂孔增大從而導(dǎo)致食管裂孔疝的形成。另一方面，先天遺傳導(dǎo)致食管周圍韌帶及膈肌肌肉或結(jié)締組織成分改變也是HH形成的主要原因。

二、食管裂孔疝分型

根據(jù)目前公認(rèn)的解剖學(xué)分類將食管裂孔疝分為4個亞型，臨床上Ⅰ型疝最常見，約占85%［5］，后3種亞型可以統(tǒng)稱為食管旁疝。（1）Ⅰ型疝：為滑動型食管裂孔疝（稱軸向型疝），特征是膈食管裂孔的擴(kuò)大和食管旁韌帶的松弛，使得EGJ和胃的某些部分（主要是胃賁門）移位到橫膈膜上方，但胃軸向位置保持不變，在正常的吞咽過程中，EGJ移動范圍在2 cm內(nèi)，因此普遍認(rèn)為＞2 cm的疝才有臨床意義。滑動型食管裂孔疝的臨床表現(xiàn)主要與GERD相關(guān)，其癥狀隨著疝的增大而加重。（2）Ⅱ型疝：是典型的食管旁疝（paraesophageal hernias，PEH），疝的組成部分是胃底部，而不是EGJ，胃底部在食管旁通過膈食管膜缺損處進(jìn)入胸腔，如果突出的疝長期不能恢復(fù)，則容易發(fā)生嵌頓，EGJ位于膈下，故很少有胃食管反流癥狀，由于EGJ位置保持不變，胃則容易沿EGJ軸向旋轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致胃脾韌帶及胃結(jié)腸韌帶松弛，進(jìn)一步促進(jìn)各種類型腹外疝的發(fā)生。隨著時間的推移，這種類型的疝逐漸增大，需要手術(shù)使疝的部分達(dá)到正常的位置，并緩解被嵌頓的癥狀。（3）Ⅲ型疝：是Ⅰ型和Ⅱ型的混合型疝，EGJ和胃底一起通過食管裂孔疝入胸腔，EGJ并不是固定的，而是在橫膈膜上移動。（4）Ⅳ型疝：Ⅳ型食管裂孔疝的特點(diǎn)是除了胃以外，還有其他腹部臟器如脾臟、胰腺、結(jié)腸、小腸或大網(wǎng)膜，通過膈食管裂孔進(jìn)入后縱隔腔。由于膈食管裂孔和膈食管膜韌帶上的缺損不斷增大，不僅有足夠的空間供胃，也可供其他腹部器官在橫膈膜上方移位。因此，它可以被看作是Ⅲ型食管裂孔疝的一種加重形式。

三、臨床表現(xiàn)

HH被認(rèn)為是GERD病理生理學(xué)的一個重要因素，它的出現(xiàn)與GERD密切相關(guān)。滑動性食管裂孔疝與GERD癥狀最為接近，發(fā)病初期多表現(xiàn)為反酸、胃灼燒感。當(dāng)疝入胸腔的胃或其他腹腔組織結(jié)構(gòu)不斷壓迫食管遠(yuǎn)端進(jìn)一步造成機(jī)械性梗阻時會出現(xiàn)吞咽困難，這種情況多見于食管旁疝。食管旁疝的進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展往往會導(dǎo)致梗阻、缺血甚至腸扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)，巨大的食管旁疝還會壓迫心臟危及生命［6］。胸痛、上腹痛、惡心、干嘔及餐后飽脹感等不典型癥狀間斷出現(xiàn)也與食管旁疝導(dǎo)致的梗阻及局部組織缺血相關(guān)。另外，嚴(yán)重的患者在膈肌裂孔附近會出現(xiàn)沿胃皺襞的線樣糜爛即Cameron糜爛，長期Cameron糜爛有時會引起慢性上消化道出血，隨著時間推移甚至出現(xiàn)慢性缺鐵性貧血。

四、食管裂孔疝診斷

1.胸部X線片：HH的診斷取決于疝囊的顯影。胸部X線片可發(fā)現(xiàn)大部分食管旁疝的疝囊，主要表現(xiàn)為心影后方的含氣疝囊影或（及）氣-液囊腔［7］，若囊腔與膈下胃泡相連則可進(jìn)一步提示診斷。不含氣時表現(xiàn)為左心膈角模糊或消失，心影或局部密度增高，但由于胸部X線片通常采用站立位拍攝，對于滑動性食管裂孔疝檢出率較低，且當(dāng)疝囊較小時容易漏診，臨床上以發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀為主訴就診時，若胸片顯示氣液囊腔易被誤診為肺膿腫，故胸片雖然操作方便、價格便宜臨床上常被用來篩查食管裂孔疝，但不能確診且漏診率及誤診率較高，還需行進(jìn)一步檢查提供診斷依據(jù)。

2.上消化道造影：HH還可以按是否可復(fù)性分為可復(fù)性疝即滑動型食管裂孔疝和不可復(fù)性疝即食管旁疝，上消化道造影對于評估食管裂孔疝的大小和可復(fù)性以及精確定位EGJ相對于HH的位置很有幫助［8］。在行上消化道造影時隨著吞咽動作的進(jìn)行在膈肌上方出現(xiàn)一球形結(jié)構(gòu)即膈壺腹，此結(jié)構(gòu)由食管前庭和滑動疝組成，A環(huán)是膈壺腹的上緣構(gòu)成LES的上界，膈壺腹下緣被膈肌齒狀線分開，B環(huán)即Schatzki環(huán)在膈壺腹內(nèi)，是一個突入食管腔位于EGJ的粘膜環(huán)，位于鱗柱交界部，此環(huán)的存在往往與食管裂孔疝、包括糜爛性食管炎在內(nèi)的GERD相關(guān)［9］，在成年人當(dāng)中僅見于4%～15%的個體［10］。A環(huán)與B環(huán)相隔的區(qū)域被稱為食管前庭，B環(huán)至膈肌齒狀線的區(qū)域稱為滑動疝［4］。在發(fā)生吞咽動作時食管擴(kuò)張、縮短使EGJ發(fā)生移位與膈食管裂孔產(chǎn)生分離，一般認(rèn)為分離距離＜2 cm為生理性改變，若B環(huán)與膈食管裂孔分離距離＞2 cm則可診斷為滑動型食管裂孔疝，對于缺失B環(huán)的患者，若X線平片顯現(xiàn)胃黏膜出現(xiàn)在橫膈膜之上，則可判定為食管裂孔疝。食管旁疝在上消化道造影中則表現(xiàn)為造影劑隨吞咽動作先通過食管賁門進(jìn)入胃腔隨后流入膈上的疝囊內(nèi)。上消化道造影在滑動性食管裂孔疝診斷中仍存在一些弊端，若造影時體位擺放錯誤也會導(dǎo)致診斷結(jié)果有誤［11］，Kahrilas等［12］在吞咽過程中對HH進(jìn)行全程拍攝以進(jìn)一步明確吞咽不同時相對疝大小的影響，可見吞咽開始時與吞咽完成時食管裂孔疝大小相差1 cm，在2次吞咽之間測量疝的值更小，因此上消化道造影對＜3 cm的HH診斷不是完全可靠的，此外測量值中包括吞咽過程中食管短縮的距離因此疝的大小值存在固有的2 cm左右的誤差。

3.多層螺旋CT（MSCT）：MSCT即具有矢狀位、冠狀位和三維圖像重建功能的多層螺旋CT，可任意方位及立體觀察腹腔臟器疝入胸腔的范圍、疝囊壁的厚度、疝內(nèi)容物的性質(zhì)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。其在臨床上的廣泛應(yīng)用大大提高了CT診斷食管裂孔疝的敏感性，且對食管旁疝并發(fā)癥的診斷很有幫助，比如疑似發(fā)生絞窄性腸梗阻［1］。對于合并嚴(yán)重心肺疾病、站立困難及高齡患者較X線平片檢查有一定優(yōu)勢。HH在MSCT主要表現(xiàn)為：（1）胸腔胃黏膜征：此征象與X線平片診斷相似即胃黏膜出現(xiàn)在橫膈膜以上，增強(qiáng)MSCT顯示疝囊壁與膈下胃壁強(qiáng)化均勻一致；（2）電纜線征：電纜線的外層由疝囊壁構(gòu)成，疝入胸腔的大網(wǎng)膜顯示為脂肪密度影似電纜線絕緣皮的屏蔽網(wǎng)，食管和胃在中央緊貼似兩根電線，中心浮現(xiàn)的水密度影恰恰似線芯；（3）領(lǐng)征又稱束腰征：指疝入胸腔的疝囊受到膈食管裂孔的擠壓，裂孔水平呈現(xiàn)出的狹窄征象；（4）陽性血管征：即疝囊內(nèi)縱行分布的網(wǎng)膜血管隨疝囊橫跨膈肌縱貫胸腹腔，形似弓狀［13-14］。臨床上MSCT檢查常被用于確診或鑒別某些胸、腹疾病，若檢查時發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝可提高診斷率并避免誤診為其他疾病。

4.內(nèi)鏡診斷：胃鏡下可直觀地觀察食管裂孔疝形態(tài)學(xué)及解剖學(xué)的改變，觀察膈食管裂孔壓跡的特征及定位EGJ是診斷滑動性食管裂孔疝的關(guān)鍵，EGJ可以通過Z線即齒狀線來識別，Z線是指胃黏膜柱狀上皮與食管鱗狀上皮的交界。對于成年人來說，門齒到齒狀線的距離為40 cm左右，身高、性別與其長度相關(guān)。一般來說內(nèi)鏡對滑動性食管裂孔疝的診斷沒有統(tǒng)一及精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前大部分學(xué)者認(rèn)為Z線上移與膈肌裂孔壓跡距離＞2 cm則可診斷為滑動性食管裂孔疝，兩者之間有疝囊出現(xiàn)，疝囊隨兩者間距增大而變得明顯。食管旁疝則一般表現(xiàn)為胃鏡進(jìn)入胃內(nèi)反轉(zhuǎn)，在胃大彎側(cè)看到一凹陷即食管裂孔旁脫出的疝，進(jìn)入疝囊可見清晰的胃黏膜皺襞。胃鏡可直觀顯示食管、胃、十二指腸粘膜形態(tài)和變化，并可行組織活檢對其黏膜變化進(jìn)行評估進(jìn)一步明確是否存在侵蝕性食管炎及Barrett食管。但胃鏡對HH診斷也存在不足，與上消化道造影局限性相似胃鏡對＜3 cm的HH的診斷不是完全可靠的，對疝大小的評估亦存在2 cm的固有誤差。在胃鏡下若發(fā)現(xiàn)Barrett食管，炎癥對粘膜長期刺激，食管黏膜發(fā)生腸化生，EGJ很難被精確定位，且胃的過度擴(kuò)張不能對疝的大小進(jìn)行精確的評估，另一方面當(dāng)受檢者選擇無痛胃鏡時，腹內(nèi)壓無波動，滑動性食管裂孔疝若沒有被引出，很難觀察到疝的動態(tài)圖像和特征表現(xiàn)，且胃鏡操作主觀性強(qiáng)，部分技師對HH認(rèn)識不足也會導(dǎo)致漏診或誤診。

5.高分辨率食管測壓及24 h食管pH值或阻抗pH值測定：高分辨率食管測壓（high resolution manometry，HRM）目前被認(rèn)為是監(jiān)測食管動力的“金標(biāo)準(zhǔn)”，使食管裂孔疝診斷具體化，它采用環(huán)繞觸知微壓力技術(shù)首次通過檢測EGJ處中斷距離及其分級來診斷食管裂孔疝，EGJ主要由LES與膈?。╟rural diaphragm，CD）兩部分組成，按照芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)v3.0將EGJ根據(jù)LES和CD的相對位置關(guān)系分為3型［15］：Ⅰ型是正常的，LES和CD在呼氣相和吸氣相完全重疊，表現(xiàn)為單峰，EGJ壓力增高，在吸氣時單峰向下移動，呼吸反折點(diǎn)（respiratory inversion point，RIP）位于EGJ近端；Ⅱ型，LES和CD不重疊，表現(xiàn)為雙峰，縱向距離1～2 cm，在分離峰間的最低壓力仍然比胃內(nèi)壓力高，在這種情況下，RIP通常位于EGJ的內(nèi)部，CD的近端邊緣；Ⅲ型，LES和CD不重疊，表現(xiàn)為雙峰，縱向距離＞2 cm。此外，Ⅲ型再進(jìn)一步依據(jù)RIP的位置分為兩個亞型：Ⅲa型為RIP靠近CD；Ⅲb型為RIP靠近LES。呼吸反轉(zhuǎn)點(diǎn)及高壓區(qū)分離是診斷HH的特征性表現(xiàn)。Ⅲ型可以明確診斷HH。HRM還為長期監(jiān)測間歇性疝提供了新方法，與胃鏡及上消化道造影相比HRM技術(shù)優(yōu)勢在于可以在沒有吞咽及食管擴(kuò)張的情況下同時定位LES及CD的位置，特別是診斷長度＜2 cm的HH，因此可以大大提高滑動性食管裂孔疝診斷的準(zhǔn)確性［12，16］。在最近的研究中發(fā)現(xiàn)Ⅲ型常在GERD患者中被檢出，說明HH與GERD密切相關(guān)［17］，當(dāng)HH發(fā)生時LES壓力下降從而導(dǎo)致胃食管反流病，且疝愈大反流癥狀愈嚴(yán)重［18-20］。因此HRM對GERD具有提示診斷的臨床意義，若HRM診斷為HH，還應(yīng)結(jié)合胃鏡等檢查進(jìn)一步明確是否合并其他疾病。24 h-pH值可準(zhǔn)確監(jiān)測患者不同體位酸反流的時間、頻次，明確反流與咳嗽、哮喘、胸痛等相關(guān)癥狀的關(guān)系，其對食管裂孔疝手術(shù)的術(shù)前評估及術(shù)式選擇具有重要意義。而24 h-pH值阻抗監(jiān)測更有區(qū)分弱酸反流或氣體反流等的優(yōu)勢，對GERD的鑒別診斷、癥狀評估及療效評估有一定臨床意義。24 h-pH值監(jiān)測是考慮手術(shù)干預(yù)滑動型食管裂孔疝患者的必要術(shù)前準(zhǔn)備，雖然食管pH值監(jiān)測對HH的診斷相關(guān)性有限，但是關(guān)鍵在于其能檢測出食管酸暴露時間增加，排除功能性燒心等相關(guān)疾病，這對有可能從抗反流手術(shù)中獲益的患者是很有幫助的［21］。

6.其他診斷：HH除以上檢查方法外，還包括其他診斷方法。比如核醫(yī)學(xué)檢查，通過對患者進(jìn)行放射性胃排空試驗(yàn)，可以觀察到放射性核素在胃中積聚并延遲排空［22］。經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查以及經(jīng)食道超聲檢查也可診斷食管裂孔疝，尤其對食管旁疝的診斷相對敏感［23］。但鑒于上述檢查方法特異性及敏感性相對低，臨床上不作常規(guī)應(yīng)用。

五、HH的治療

1.藥物治療：HH的主要癥狀包括反酸、燒心、胸骨后疼痛，可同時伴有吞咽困難。對于不合并反流性食管炎的滑動性食管裂孔疝患者無需治療，合并反流癥狀者通過內(nèi)科保守治療大部分患者癥狀可以得到緩解［24］。臨床上常用質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合促胃腸動力藥治療胃食管反流癥狀。質(zhì)子泵抑制劑通過抑制胃酸分泌從而減少食管反流，促胃腸動力藥通過加強(qiáng)LES壓力、提高食管動力進(jìn)一步促進(jìn)胃排空，從而減少胃內(nèi)容物反流對食管的刺激。H2受體拮抗劑也有抑制胃酸分泌的作用，亦可應(yīng)用于食管裂孔疝的治療。近些年由于質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，藥物治療食管裂孔疝有了長足的進(jìn)步，但是此類藥物長期服用對心臟及神經(jīng)系統(tǒng)等存在潛在的副作用，而且停藥后癥狀亦復(fù)發(fā)。停藥后很快復(fù)發(fā)且癥狀持續(xù)者，往往需要長期維持治療，質(zhì)子泵抑制劑及H2受體拮抗劑均可用于維持治療，前者效果更優(yōu)。另一方面通過生活習(xí)慣控制GERD癥狀，比如進(jìn)餐后不宜立即臥床，睡前2 h內(nèi)不宜進(jìn)食，睡時將床頭抬高15～20 cm；避免進(jìn)食使LES壓降低的食物，如高脂肪、咖啡、巧克力、濃茶；避免應(yīng)用降低LES壓及引起胃排空延遲的藥物，如硝酸甘油、抗膽堿能藥物等；此外戒煙、禁酒及減輕體重也有助于控制胃食管反流癥狀。

2.手術(shù)治療：（1）手術(shù)治療適應(yīng)癥。2013年美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會食管裂孔疝診療指南［21］列出如下手術(shù)指征：①沒有癥狀的Ⅰ型滑動型食管裂孔疝是沒有必要手術(shù)修復(fù)的；②所有有癥狀的食管旁疝應(yīng)修復(fù)，尤其是發(fā)生急性梗阻性癥狀或胃扭轉(zhuǎn)；③無癥狀的食管旁疝不是全部需要進(jìn)行擇期手術(shù)，應(yīng)考慮患者年齡和并發(fā)疾??；④在發(fā)生急性胃扭轉(zhuǎn)的情況下，如有必要可行局限性胃切除術(shù)。（2）傳統(tǒng)手術(shù)方式。①經(jīng)胸手術(shù)：經(jīng)胸手術(shù)是胸外科醫(yī)師最熟悉的入路方式，包括：Belesey Mark IV、Collis-Nissen及 Sweet術(shù) ，Belesey Mark IV是臨床上經(jīng)典的經(jīng)胸抗反流手術(shù)，其療效可靠，可以最大范圍地游離食管，能夠全方位觀察食管裂孔疝，這是該入路的最大優(yōu)勢。但此術(shù)式創(chuàng)傷較大，尤其對于合并多種疾病心肺功能較差的老年患者常不易耐受，術(shù)后肺栓塞機(jī)率大［25］。臨床上此術(shù)式因其高并發(fā)癥率及恢復(fù)時間長等缺點(diǎn)已逐漸被淘汰。②經(jīng)腹手術(shù)：典型的手術(shù)有Nissen、短松式 Nissen、Hill、Toupet、Dor手術(shù)等，療效可靠，尤其是短松式Nissen手術(shù)，食管被全胃底包繞、折疊縫合≤2 cm、His角的人為形成為此術(shù)式的主要優(yōu)勢，同時該術(shù)式通過增加LES靜息壓力有效地改善了胃食管反流癥狀。另一方面當(dāng)腹腔內(nèi)出現(xiàn)大出血、肝脾破裂損傷特別是胃壞死或腹腔污染等情況時，經(jīng)腹入路較其他手術(shù)方式更具有優(yōu)勢［26］。但經(jīng)腹手術(shù)也有一定的局限性，比如操作空間有限不能充分游離食管且術(shù)野暴露困難等。（3）腹腔鏡手術(shù)治療。目前腹腔鏡手術(shù)已成為外科治療食管裂孔疝的首選術(shù)式。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床上的成熟和開展，腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)及胃底折疊術(shù)在國外已被視為治療食管裂孔疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。與開胸、開腹手術(shù)相比，腹腔鏡在食管裂孔疝治療上具有以下優(yōu)勢：術(shù)野寬闊、視野清晰、創(chuàng)傷小、愈合快、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等，對于合并多種疾病身體體質(zhì)差的老年患者來說更易被接受［27］。腹腔鏡治療食管裂孔疝術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率低，而且可獲得與開放性手術(shù)相同的療效［28-29］。腹腔鏡下行食管裂孔疝的修補(bǔ)對于緩解反流、燒心、胸痛等癥狀是安全有效的而且還可以預(yù)防疝的復(fù)發(fā)［30］。大多數(shù)HH伴有胃食管反流癥狀，腹腔鏡下常規(guī)行胃底折疊術(shù)可以有效的治療胃食管反流，而且對于預(yù)防食管裂孔疝修補(bǔ)的復(fù)發(fā)具有重要意義。（4）術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理。HH手術(shù)最常見的并發(fā)癥為吞咽困難，其次為出血，也可出現(xiàn)氣胸、消化道穿孔、胸腔積液等。吞咽困難分為早期吞咽困難和遠(yuǎn)期吞咽困難，早期吞咽困難與術(shù)后EGJ水腫有關(guān)，通過抑酸、促進(jìn)胃腸動力、調(diào)整飲食及改善焦慮情緒可得到緩解［27］。遠(yuǎn)期吞咽困難與食管運(yùn)動功能紊亂、手術(shù)導(dǎo)致食管狹窄周圍瘢痕化及胃底包裹食管下端過緊有關(guān)，內(nèi)科保守治療一般不能有效地緩解癥狀，可通過內(nèi)鏡行食管擴(kuò)張術(shù)，若癥狀得不到緩解需再次行手術(shù)治療。術(shù)后留置腹腔引流管引流出新鮮血液應(yīng)積極行相關(guān)檢查明確診斷及時采取止血措施，必要時手術(shù)治療。氣胸多因疝囊較大，對食管與疝囊進(jìn)行分離時導(dǎo)致胸膜受損引起氣胸，若氣體量較少可自行吸收，氣體量較多時可放置胸腔閉式引流管。術(shù)中人為操作不當(dāng)導(dǎo)致消化道穿孔，可于術(shù)中直接修補(bǔ)，術(shù)后消化道瘺是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者多表現(xiàn)為膿毒癥，應(yīng)積極抗感染治療，并放置引流管保持引流管通暢，待感染控制后再進(jìn)行二期手術(shù)治療。（5）機(jī)器人手術(shù)治療。近些年來，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)是手術(shù)治療食管裂孔疝最佳術(shù)式。但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)也存在局限性和不足，如操作空間狹小、操作器械活動受限、2D視野、人體工程力學(xué)差等［31-32］。達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)（da Vinci Si surgery system）很好地突破了這些限制并彌補(bǔ)了不足［33］，3D腹腔鏡系統(tǒng)較早應(yīng)用于機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)中，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)可獲得高清三維立體解剖結(jié)構(gòu)，從而進(jìn)行精細(xì)的手術(shù)操作［34］。Gehrig等［35］通過對機(jī)器人輔助食管裂孔疝手術(shù)、傳統(tǒng)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)以及開放手術(shù)的病例進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)效果優(yōu)于開放手術(shù)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)效果相當(dāng)，并具有較好的有效性和安全性。機(jī)器人手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢是機(jī)器人系統(tǒng)自身的客觀性能體現(xiàn)，但是其優(yōu)勢是否能更好的體現(xiàn)更多情況還是依賴于術(shù)者熟練的操作技巧和技能，另一方面，由于機(jī)器人手術(shù)設(shè)備及耗材昂貴目前還沒有得到廣泛普及。（6）術(shù)中補(bǔ)片的應(yīng)用。食管裂孔疝修補(bǔ)加補(bǔ)片強(qiáng)化后再行胃底折疊術(shù)相比無補(bǔ)片強(qiáng)化的手術(shù)效果好，而且疝復(fù)發(fā)率低，目前臨床上多主張無張力疝修補(bǔ)術(shù)，尤其對于術(shù)中見疝環(huán)直徑＞5 cm且張力大的患者。術(shù)中未使用補(bǔ)片的巨大型疝，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較高，所以補(bǔ)片在食管裂孔疝手術(shù)中的應(yīng)用尤顯重要［36］。補(bǔ)片類型按材質(zhì)分為2種：合成補(bǔ)片和生物補(bǔ)片，前者應(yīng)用最多的材料是聚丙烯補(bǔ)片其次為聚四氟乙烯-膨體聚四氟乙烯補(bǔ)片，但合成補(bǔ)片不能很好的與組織相容，長時間與組織接觸摩擦易引起補(bǔ)片移位、瘢痕形成、食管狹窄、吞咽困難、炎癥感染等并發(fā)癥；生物補(bǔ)片植入體內(nèi)后可被自身組織相容并替代，其在疝手術(shù)中的應(yīng)用明顯降低術(shù)后補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。補(bǔ)片還可按形狀分類分為：A型、V型、三角形、圓形等，臨床上多種多樣尚未統(tǒng)一。

六、展望

食管裂孔疝癥狀與胃食管反流病密切相關(guān)，可以通過上消化道鋇餐透視、泛影葡胺上消化道造影、胸或腹部CT、內(nèi)鏡、高分辨率食管測壓等檢查方法診斷，多種檢查方法的優(yōu)勢相互補(bǔ)充大大提高了食管裂孔疝的診斷率，HRM已成為現(xiàn)階段監(jiān)測食管運(yùn)動功能最精確的方法，尤其在HH的診斷、指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇以及療效預(yù)測等方面的作用將會逐漸受到重視。在治療方面應(yīng)根據(jù)患者病情及分型選擇不同的治療方式，對于癥狀較輕的滑動型食管裂孔疝應(yīng)積極內(nèi)科保守治療，外科治療方面，腹腔鏡手術(shù)已取代傳統(tǒng)開放型手術(shù)成為治療HH的首選，機(jī)器人輔助食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)是未來的發(fā)展方向，但具體術(shù)式的選擇及補(bǔ)片的應(yīng)用應(yīng)結(jié)合病情及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)遵循個體化治療原則，而對于術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)盡早評估、積極預(yù)防、及時處理。相信隨著診斷及治療新技術(shù)的不斷發(fā)展，HH的個體化精準(zhǔn)醫(yī)療將會給患者帶來福音。