氬離子凝固術(shù)在Barrett食管中治療效果及安全性分析

米亞賽爾·力提甫 美麗克扎提·安扎爾 艾合買江·庫(kù)爾班江

Barrett食管為食管單層柱狀上皮替代食管下段鱗狀上皮病理現(xiàn)象，可伴或不伴有腸上皮化生，為食管腺癌癌前病變常見類型之一［1］。Barrett食管發(fā)病機(jī)制尚未研究清楚，認(rèn)為與年齡、性別、食管反流、人種、生活方式等均有相關(guān)性，早期控制疾病發(fā)生、發(fā)展可有效降低食管癌發(fā)生率［2］。目前，臨床中通過藥物保守治療、內(nèi)鏡和外科三種方式治療Barrett食管，因外科手術(shù)治療創(chuàng)傷性大、預(yù)后差，臨床中應(yīng)用較少，藥物和內(nèi)鏡為常用兩種治療方法。抑酸減少食管反流、減輕患者臨床癥狀、減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)防癌變?yōu)榕R床治療目的。亞離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）為內(nèi)鏡下治療Barrett食管常見方法，是一種以透熱法、非接觸性治療方法，具有操作簡(jiǎn)便、高效、安全性高、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，能清除消化道增生性病灶，對(duì)Barrett食管疾病控制和預(yù)防有較為顯著療效［3-4］，為探究APC在Barrett食管中治療效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、對(duì)象

選取2016年1月至2017年2月間新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院診治Barrett食管患者83例臨床資料行回顧性分析，其中男性51例，女性32例；年齡22～81歲，平均（52.8±6.2）歲；食管病變長(zhǎng)度1.4～3.8 cm，平均（2.7±1.1）cm。根據(jù)患者治療方案不同分為干預(yù)組（52例）和常規(guī)組（31例）。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)患者病史、體征、臨床表現(xiàn)，結(jié)合內(nèi)鏡和病理檢查診斷符合《Barrett食管的診治共識(shí)》［5］，明確診斷為Barrett食管；（2）患者及家屬均在醫(yī)師告知下，自愿選擇治療方案，并自愿配合進(jìn)行隨訪。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②食管狹窄；③合并有不典型增生或癌變者；④凝血功能障礙、心肺肝腎功能不全者；⑤合并有埃索拉唑、莫沙必利使用禁忌或過敏者。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療和研究過程中病情發(fā)生嚴(yán)重改變，需改變目前治療方案患者；②用藥依從性差，不能按時(shí)服藥患者；③合并有嚴(yán)重并發(fā)癥，需停藥或換藥患者；④失訪或自主退出患者。

二、方法

干預(yù)組患者在內(nèi)鏡下采用APC，電子內(nèi)鏡由日本Olympus公司生產(chǎn)，型號(hào)：GIF-HQ260；亞離子發(fā)生器由德國(guó)ERBE公司生產(chǎn)，型號(hào)：APC2型，胃腸鏡用APC直噴頭探頭內(nèi)鏡為2.3 nm，導(dǎo)管長(zhǎng)為2.2 m。術(shù)前8 h，禁食、禁水，打開氬離子發(fā)生器設(shè)備，設(shè)定功率為40～50 W，氬氣流量為1.5～2.0 L/min，標(biāo)準(zhǔn)電凝指數(shù)為A60。內(nèi)鏡下，觀察食管病變位置、程度，擬定手術(shù)切除方法和范圍，將亞離子導(dǎo)管沿內(nèi)鏡活檢鉗道插入，將內(nèi)鏡伸出到達(dá)病灶上方0.3～0.5 cm位置，腳踩踏控制踏板，完善亞離子凝固術(shù)，指導(dǎo)病灶變成黝黑、焦黃或灰白，按照順序?qū)⒉≡钊繜?、清除干凈，邊操作邊吸出煙霧，避免術(shù)后胃腸脹氣發(fā)生。術(shù)后觀察病灶是否切除完整，食管黏膜下是否有水腫或其它情況，并根據(jù)患者恢復(fù)情況禁食、禁水。術(shù)后給予埃索美拉唑（制藥廠：阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20046379，規(guī)格：20 mg×7 s），給予20 mg/次，2次/d，口服；給予枸櫞酸莫沙必利片（制藥廠：江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H19990315，規(guī)格：5 mg×12 s），給予5 mg/次，3次/d，飯前半小時(shí)服用。連續(xù)治療3個(gè)月后，改用埃索美拉唑20 mg/次，1次/d，口服，維持性治療。常規(guī)組患者埃索美拉唑和枸櫞酸莫沙必利片保守治療，用藥方案和劑量同干預(yù)組患者。

三、觀察指標(biāo)

1.癥狀改善情況：采用視覺模擬量表（VAS）對(duì)患者治療前、治療3個(gè)月后反酸、胸骨后疼痛、腹脹癥狀進(jìn)行評(píng)分，0～10分，10分表示癥狀最嚴(yán)重，0分表示無癥狀，由患者主觀評(píng)定［6］。

2.療效：根據(jù)治療后12個(gè)月患者內(nèi)鏡下食管黏膜病變改善情況評(píng)定。顯效：病變組織基本恢復(fù)正常，病理檢查為鱗狀上皮再生；有效：病變組織較前有所減少，病理檢查提示病變區(qū)域存在島狀柱狀上皮；無效：病變組織無明顯減少或增加，病理檢查提示不典型增生或癌變［7］。

3.不良反應(yīng)：采用醫(yī)師觀察、詢問和患者自述方式收集可能出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、燒灼感、皮疹、食管狹窄、出血、潰瘍等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般臨床資料

2組患者男/女、年齡、病程、食管病變長(zhǎng)度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 2組患者一般臨床資料（±s）

表1 2組患者一般臨床資料（±s）

例數(shù)52 31組別干預(yù)組常規(guī)組χ2/t值P值- -男/女（例）27/25 24/7 1.4612 0.2267年齡（歲）52.3±6.9 52.9±6.6 0.3894 0.6980病程（年）1.5±0.6 1.6±0.8 0.6472 0.5193食管病變長(zhǎng)度（cm）2.8±1.2 2.6±1.3 0.7120 0.4785

二、癥狀改善情況

治療3個(gè)月后，干預(yù)組患者中1例用藥依從性差，1例退出，剔除2例；常規(guī)組患者中1例用藥依從性差，1例病情發(fā)生改變終止治療，1例失訪，剔除3例。2組患者治療前、治療3個(gè)月反酸、胸骨后疼痛、腹脹評(píng)分比較比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，2組患者反酸、胸骨后疼痛、腹脹評(píng)分均低于治療前（P＜0.05，見表2）。

表2 2組患者治療前、治療3個(gè)月癥狀評(píng)分（分，±s）

表2 2組患者治療前、治療3個(gè)月癥狀評(píng)分（分，±s）

注：*與干預(yù)組治療前比較，P＜0.05；#與常規(guī)組治療前比較，P＜0.05

組別例數(shù) 5 0 28干預(yù)組常規(guī)組t值P值- -反酸治療前5.5±1.1 5.4±1.3 0.3606 0.7194治療3個(gè)月2.2±0.3*2.3±0.5#1.1056 0.2724胸骨后疼痛治療前5.1±1.2 5.0±1.1 0.3635 0.7172治療3個(gè)月2.0±0.4*2.2±0.5#1.9339 0.0569腹脹治療前4.9±1.3 4.7±1.5 0.6165 0.5394治療3個(gè)月2.1±0.6*2.0±0.4#0.7881 0.4331

三、療效

治療12個(gè)月，干預(yù)組患者剔除4例，常規(guī)組患者剔除4例。干預(yù)組患者治療總有效率顯著于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 2組患者療效是[n（%）]

四、不良反應(yīng)

干預(yù)組患者和常規(guī)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率[例（%）]

討 論

Barrett食管為臨床中公認(rèn)食管腺癌癌前病變，近年隨著生活水平提高、生活習(xí)慣改善、生活和精神壓力增加，發(fā)病率呈顯著升高趨勢(shì)［8］。病理學(xué)檢查提示食管黏膜存在柱狀上皮化生為臨床中診斷Barrett食管“金標(biāo)準(zhǔn)”，早期治療并干預(yù)，為延緩疾病發(fā)生、發(fā)展，降低食管癌發(fā)生關(guān)鍵［9］。根據(jù)我國(guó)專家共識(shí)，目前臨床中治療Barrett食管主要包括藥物、內(nèi)鏡和外科干預(yù)三種治療措施。藥物治療主要給予質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸反流，減輕胃酸對(duì)食管黏膜侵蝕作用［10］。內(nèi)鏡下治療方法較多，主要采用不同微創(chuàng)方法消除食管黏膜異常增殖細(xì)胞，減少不典型增生和上皮內(nèi)瘤變［11］。外科手術(shù)治療創(chuàng)傷性較大，術(shù)后并發(fā)癥多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，在臨床中應(yīng)用較少。

APC術(shù)為臨床中應(yīng)用于Barrett食管常見微創(chuàng)性治療方法，為一種非接觸性點(diǎn)凝固技術(shù)，采用裝有氬氣離子化裝置，在高頻電壓下將氬氣電離成氬氣離子，發(fā)揮其導(dǎo)電性達(dá)到消除和電凝組織目的［12］。有學(xué)者研究指出，APC灼燒深度為2～3 mm，在Barrett食管中治療能有效清除化生組織，并減輕對(duì)正常組織損傷作用［13］。根據(jù)本次研究得出，APC和常規(guī)藥物保守治療后，2組患者癥狀均得到顯著改善（P＞0.05）。Barrett食管患者反酸、燒心、胸骨后疼痛等典型癥狀與胃食管反流有密切相關(guān)性，抑制胃酸、促進(jìn)胃腸動(dòng)力，能有效減輕患者反流而引起相關(guān)臨床癥狀。APC術(shù)后同樣給予抑酸、促進(jìn)胃腸動(dòng)力常規(guī)藥物治療，2組患者癥狀均獲得顯著改善。Barrett食管病理改變過程為柱狀上皮化生、不典型增生和癌變，鱗狀上皮轉(zhuǎn)化為柱狀上皮為Barrett食管發(fā)生主要病理過程。有學(xué)者研究指出，鱗狀上皮轉(zhuǎn)變?yōu)橹鶢钌掀づc飲食習(xí)慣、飲酒、胃食管反流、環(huán)境、遺傳等均有相關(guān)性，控制影響鱗狀上皮轉(zhuǎn)化為柱狀上皮影響因素，能延緩上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化，甚至可得到逆轉(zhuǎn)效果［14］。因此，臨床中并未對(duì)Barrett食管患者均進(jìn)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，同樣可采用藥物保守治療而進(jìn)行隨訪，依然對(duì)患者癥狀有顯著改。根據(jù)本研究結(jié)果得出，治療12個(gè)月后，APC治療患者療效顯著于常規(guī)藥物治療患者（P＜0.05）。APC直接將患者病變組織通過電凝清除，同時(shí)給予藥物進(jìn)行長(zhǎng)期控制性治療，相對(duì)單純藥物治療更能改善患者組織類型，進(jìn)而獲得更為顯著療效。赫曉磊等［15］采用APC術(shù)治療Barrett食管，并分別與藥物保守治療、未干預(yù)患者進(jìn)行對(duì)比，得出APC治療效果更顯著。另有學(xué)者分析APC治療Barrett食管有效性和安全性，并在術(shù)后對(duì)患者隨訪1年，復(fù)發(fā)率為10.8%，約90%患者達(dá)到治愈。根據(jù)本研究結(jié)果得出，2組患者治療過程中相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。氬氣為一種惰性氣體，無燃燒、通過高壓電流電離呈氬氣離子，氬氣離子具有良好導(dǎo)電性，以氬氣離子為介質(zhì)，將電流傳遞到組織中起到燒灼、電凝作用，能有效控制燒灼和電凝深度，并對(duì)周圍組織無明顯灼傷，具有較高安全性［16］。有學(xué)者對(duì)APC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行研究，同樣得出在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證情況下，能獲得較高手術(shù)安全性［17］。

綜上，APC在Barrett食管患者中治療，能清除食管黏膜病灶，改善患者癥狀和體征，具有顯著療效和較高治療安全性。