咽喉反流對聲帶接觸性肉芽腫治療的研究

郭小平 張弓劍 吳梅

聲帶接觸性肉芽腫常指發(fā)生在杓狀軟骨聲突處的肉芽組織，病理學(xué)特點(diǎn)為炎性組織，其發(fā)生率占聲帶良性腫物的0.9%～2.7%［1］。有研究提出該病可能為機(jī)械損傷所致，如氣管插管時(shí)導(dǎo)致聲帶黏膜表淺潰瘍，此種病因多見于女性，而長期的咽喉反流、發(fā)聲不科學(xué)、頻繁清嗓或咳嗽等動(dòng)作都可使雙側(cè)聲帶突反復(fù)撞擊，導(dǎo)致聲帶黏膜受損，導(dǎo)致局部肉芽組織增生，大多數(shù)男性患者可能同時(shí)存在幾種病因。但近年的研究發(fā)現(xiàn)，聲帶接觸性肉芽腫患者與咽喉反流（laryngopharyngeal reflux）關(guān)系密切相關(guān)［2］，咽喉反流會(huì)導(dǎo)致咽喉部黏膜受損，引起黏膜的炎癥反應(yīng)，逐漸導(dǎo)致肉芽組織增生。Inoguchi等［3］報(bào)道，聲帶突肉芽腫患者中72%伴有胃食管反流，本文收集我院確定為聲帶接觸性肉芽腫42例患者，對該病的病因、發(fā)病機(jī)制及治療方法進(jìn)行探討。

資料與方法

一、對象

選取2012年1月至2017年1月由新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院確診并手術(shù)治療的聲帶接觸性肉芽腫患者42例，男性35例，女性7例，年齡42～75歲，平均43.8歲，術(shù)前行24hpH值監(jiān)測，并由醫(yī)師詳細(xì)填寫行反流癥狀指數(shù)量表（reflux symptom index，RSI）［4］和電子喉鏡下判斷咽喉反流的體征量表（reflux finding score，RFS）［5］。將RSI評分＞13分定為陽性，即疑診為咽喉反流；反之為陰性，即為正常，RFS＞7分者定為陽性，＜7分者為陰性［7］。

二、方法

24 h胃食管pH監(jiān)測，由Polygram for windows release 2.04計(jì)算分析患者的咽喉反流情況。根據(jù)目前最常用咽喉反流判斷標(biāo)準(zhǔn)：［8］①咽喉部pH值＜4.0；②近端感受器的pH值下降是快速的；③咽喉部pH值的下降不先于遠(yuǎn)端電極pH值的下降，其最低值不低于遠(yuǎn)端pH值；④pH值的下降常常不是在進(jìn)食或吞咽時(shí)發(fā)生。監(jiān)測咽喉反流陽性的標(biāo)準(zhǔn)：24 h內(nèi)咽喉反流次數(shù)≥6.9次或反流面積指數(shù)（reflux area index，RAI）≥6.3。RAI是指單位時(shí)間內(nèi)的pH值≤4的面積，RAI計(jì)算公式：pH值×反流時(shí)間（分，pH≤4）/監(jiān)測時(shí)間。

1.聲帶接觸性肉芽腫切除術(shù)：經(jīng)顯微鏡支撐喉鏡下科儀人CO2激光，功率2.5 W，沿聲帶肉芽腫邊緣1毫米左右逐步切除肉芽腫樣新生物后，調(diào)整功率1.5W對局部進(jìn)行氣化。

2.術(shù)后隨訪：術(shù)后15 d、3、6個(gè)月行門診隨訪，并行電子喉鏡檢查。

3.治療咽喉反流用藥方案：對于術(shù)前行RSI及RFS量表測定及24 h胃食管pH監(jiān)測均提示陽性患者行正規(guī)質(zhì)子泵抑制劑治療，最長可達(dá)20周。使用藥物埃索美拉唑（耐信）40 mg qd，早飯前30 min口服，或20 mg，bid，早晚飯前30 min口服。

4.療效評定：顯效：咽喉部癥狀及聲帶肉芽腫病變完全消失；有效：咽喉部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，電子喉鏡下聲帶病變較前明顯縮?。粺o效：咽喉部癥狀及聲帶病變無明顯改善。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用描述性研究及使四格表精準(zhǔn)概率檢驗(yàn)法，以P＜0.05提示組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、2組患者臨床資料比較

42例患者中，男性35例，女性7例，對其病因分析如圖（表1）

表1 42例聲帶肉芽腫患者病因分析

42例患者中行術(shù)前RSI及RFS評分顯示，RSI陽性22例，RFS陽性26例，42例患者行24 h動(dòng)態(tài)胃食管pH值監(jiān)測，咽喉部反酸陽性患者達(dá)29例，其中合并頻繁清嗓患者5例，咳嗽患者2例，可能為咽喉反流癥狀導(dǎo)致。而吸煙男性12例患者中行24 h動(dòng)態(tài)胃食管pH值監(jiān)測9例陽性患者。頻繁清嗓患者為7例，用聲過度患者8例，反復(fù)長期咳嗽3例，其他不明原因1例，目前無法明確病因。

二、2組患者手術(shù)后比較

42例患者均行支撐喉鏡下CO2激光輔助聲帶接觸性肉芽腫切除術(shù)，其中31例患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，占88.1%，其中而26例患者確診為咽喉反流，正規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑治療，術(shù)后15 d、3、6個(gè)月行門診隨訪。其療效如圖（表2）。

表2 26例咽喉反流并聲帶肉芽腫患者術(shù)后隨訪療效評定

P＜0.05提示抗反流治療不同時(shí)間療效存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)提示抗反流治療對聲帶肉芽腫有確定效果，且時(shí)間越長效果越明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

剩余5例患者復(fù)發(fā)患者，再次手術(shù)后通過抑酸治療同時(shí)合并保守治療如：嗓音矯正訓(xùn)練、戒煙、避免刺激食物、避免頻繁清嗓及治療咳嗽等治療，目前復(fù)查仍有1例患者復(fù)發(fā)，建議再次性手術(shù)切除同時(shí)性聲帶注射方式等治療手段。

討 論

根據(jù)國內(nèi)外多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)本病以男性多見，可能與男性患者中常合并多種因素如長期咽喉反流、咳嗽、吸煙、用聲不當(dāng)及清嗓史，這與同仁醫(yī)院徐文等［9］研究較相符合，曾于1994年MaFcrran等［11］報(bào)道對患者聲帶肉芽腫研究中發(fā)現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)提示患側(cè)杓狀軟骨密度增高，考慮單側(cè)聲帶突鈣化并非是年齡增加的表現(xiàn)，而是繼發(fā)于軟骨膜炎的病理性杓狀軟骨突鈣化。而目前國際也多采用聲帶突肉芽腫這個(gè)病名［6］，其命名原因主要與這種疾病的形成有其解剖學(xué)因素，因?yàn)殍紶钴浌菫橥该鬈浌?，表面黏膜是由一層?fù)層扁平上皮細(xì)胞構(gòu)成，聲帶突位于杓狀軟骨底部前段，發(fā)聲時(shí)聲帶突會(huì)相互接觸，如受機(jī)械性撞擊導(dǎo)致?lián)p傷或反復(fù)酸性物質(zhì)刺激后容易導(dǎo)致局部聲帶突黏膜水腫，局部潰瘍形成，進(jìn)而形成肉芽腫。本文中男性35例，占83.3%，女性7例，占16.7%，而其中男性患者發(fā)病因素較多種，同時(shí)有些患者合并多種原因綜合起作用，比如咽喉反流合并吸煙，咽喉反流合并頻繁清嗓及咳嗽，或吸煙合并用聲過度等。

近年來，隨著對咽喉反流性疾病的實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察，提出可能咽喉反流是導(dǎo)致聲帶突肉芽腫的一個(gè)重要致病因素，故治療聲帶接觸性肉芽腫時(shí)手術(shù)治療不是作為首選治療，本文中經(jīng)手術(shù)治療患者，42例患者中術(shù)后半月隨訪喉鏡，31例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，并有5例患者行第2次手術(shù)治療后仍存在復(fù)發(fā)情況，但其中26例復(fù)發(fā)患者口服抗酸治療后效果明顯高于手術(shù)治療，并出現(xiàn)使用抗反流時(shí)間越長，對于消除復(fù)發(fā)療效越明顯，目前大多國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為外科手術(shù)不作為首選治療方法有兩個(gè)原因：一是手術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上，二是多種因素導(dǎo)致患者行多次手術(shù)仍可能無法治愈，MaFcrran等［11］報(bào)告平均每例患者進(jìn)行了2～5次手術(shù)，于萍等［12］認(rèn)為手術(shù)達(dá)不到根治目的，同時(shí)有可能進(jìn)一步加重對聲帶突處黏膜的損傷，導(dǎo)致肉芽術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率，本研究中發(fā)現(xiàn)42例患者中確定咽喉反流患者29例，RSI陽性患者達(dá)75.8%，RFS陽性患者達(dá)89.6%，說明聲帶肉芽腫與咽喉反流存在密切關(guān)系。

同時(shí)，通過本次研究，聲帶接觸性肉芽腫患者治療上如通過激光手術(shù)切除病變后，必須通過長期保守治療以達(dá)到治愈，首先需聲休：一般2～3周，可減輕聲帶突機(jī)械性損傷；其次需防止刺激因素，避免吸煙、濃茶、咖啡、辛辣刺激食物及酒精等，因?yàn)槟壳耙部紤]以上食物可能導(dǎo)致胃酸分泌過度，避免刺激飲食可使黏膜潰瘍修復(fù)，肉芽腫消退；同步進(jìn)行嗓音矯正治療：對頻繁清嗓和無法科學(xué)發(fā)聲的患者應(yīng)進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，改善不良發(fā)聲習(xí)慣；最后也是目前效果最好的方式即為咽喉反流藥物治療：對于合并咽喉反流患者給予抑酸治療，療效為治療時(shí)間越長，效果越顯著，本研究中發(fā)現(xiàn)半年的總有效率為：92.3%，明顯高于術(shù)后15 d的有效率，P＜0.05，Hanson等［10］報(bào)道，12例外科手術(shù)和嗓音治療無效的喉肉芽腫患者，采用抗反流治療，平均治療5個(gè)月后肉芽腫消失，隨訪1年無復(fù)發(fā)，其治愈時(shí)間的長短與肉芽腫大小及患者反流癥狀改善同時(shí)克服/清嗓習(xí)慣的程度有關(guān)。

同時(shí)在咽喉反流相關(guān)因素研究中發(fā)現(xiàn)，男性明顯多于女性，除男性因各種原因?qū)е侣晭庋磕[發(fā)病率較高，且還因吸煙患者居多，12例吸煙患者中9例咽喉反流患者比率較高為75%，張立紅等［13］也認(rèn)為煙酒刺激也是相關(guān)因素，考慮可能為煙酒影響機(jī)體的抗酸機(jī)制，延遲胃排空，減弱上、下食管括約肌的壓力，減低食管的蠕動(dòng)性，增加胃酸分泌，故吸煙及酗酒者常出現(xiàn)反流癥狀。

最后手術(shù)治療聲帶接觸性肉芽腫時(shí)，目前采用最多為支撐喉鏡下CO2激光切除聲帶肉芽腫，據(jù)國內(nèi)王麗萍等［14］觀察，出現(xiàn)聲帶肉芽腫與聲帶手術(shù)中切除聲帶面積及深度有一定關(guān)系，但聲帶肉芽腫患者存在55%咽喉反流情況，抗反流治療對于聲帶肉芽腫復(fù)發(fā)有明顯療效，且咽喉反流陰性患者行聲帶手術(shù)后使用抗反流藥物可預(yù)防聲帶肉芽腫發(fā)生，故聲帶手術(shù)前需評估患者是否存在咽喉反流，術(shù)后可適當(dāng)使用短期抗反流藥物，同時(shí)術(shù)后一旦出現(xiàn)聲帶肉芽腫時(shí)選擇手術(shù)適應(yīng)癥需嚴(yán)格把握，對較大影響呼吸建議通過手術(shù)治療，術(shù)中一定要注意保護(hù)聲帶突黏膜，目前國內(nèi)對于反復(fù)復(fù)發(fā)聲帶肉芽腫，也有手術(shù)當(dāng)中注射激素或肉毒素等治療，但目前激素注射治療效果不確切，肉毒素注射治療還在觀察及探討中，可能導(dǎo)致短暫聲帶麻痹等并發(fā)癥。倪鑫等［15］采用支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)，術(shù)后縫合創(chuàng)面黏膜，一次手術(shù)治愈率為78%。但術(shù)后仍采取綜合治療，抗反流的質(zhì)子泵抑制劑或H1受體拮抗劑等長期治療、嗓音訓(xùn)練及良好的生活習(xí)慣是徹底治療本病的關(guān)鍵。