胃食管吻合術(shù)聯(lián)合Nissen胃底折疊術(shù)對(duì)食管中段癌患者術(shù)后胃食管反流的影響

隋豐光 金澄宇

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，食管癌切除術(shù)仍是治療食管腫瘤的有效手段，術(shù)后生存率為20%～36%［1］。食管胃吻合術(shù)是食管癌與賁門(mén)癌切除術(shù)后主要的重建方式，胃食管吻合術(shù)中由于切除了食管下括約肌和食管膈裂孔結(jié)構(gòu)遭到破壞，術(shù)后常出現(xiàn)胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）［2］。胃食管吻合術(shù)后胃食管返流物長(zhǎng)期刺激食管可引起器質(zhì)性損失或食管潰瘍，影響患者終身，嚴(yán)重可引起吸入性肺部感染甚至窒息死亡［3］。胃底折疊術(shù)是治療胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其效果確切，手術(shù)通過(guò)增強(qiáng)食管下括約肌功能，發(fā)揮抗反流功能，從而使大部分患者擺脫藥物治療，生命質(zhì)量明顯提高［4］。

資料與方法

一、對(duì)象

選取2015年9月至2017年3月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院并行食管癌切除術(shù)31例食管中段癌患者臨床資料，根據(jù)其手術(shù)方式不同，將其分為胃食管吻合術(shù)聯(lián)合Nissen胃底折疊術(shù)組（觀察組）和非胃底折疊全胃代食管吻合術(shù)組（對(duì)照組）。其中觀察組15例，對(duì)照組16例，男性19例，女性12例，平均年齡（68.2±8.11）歲，身高（167.6±7.3）cm，體重（67.6±8.9）kg，BMI（23.8±4.7）kg/m2，2組患者性別、年齡、體重、BMI、腫瘤大小、腫瘤分期及術(shù)前胃食管反流發(fā)生情況等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）食管中段，并病理學(xué)檢查確診為食管癌；（2）無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，可耐受食管癌切除治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非食管中段癌（上端、下段）；（2）合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)者；（3）中度以上營(yíng)養(yǎng)不良者。

二、方法

1.手術(shù)方法：所有患者均接受食管癌切除術(shù)，采取右胸腹聯(lián)合切口，常規(guī)游離食管，切除腫瘤，胃食管吻合術(shù)，清掃淋巴結(jié)。觀察組胃食管吻合基礎(chǔ)上采取胃底折疊術(shù)：充分游離胃底后，用無(wú)損傷抓鉗抓持胃底大彎邊緣處胃壁組織，經(jīng)食管后方將胃底大彎側(cè)部分胃壁拉至食管右側(cè)，自口腔插入食管擴(kuò)張器至胃內(nèi)，于食管下端用0號(hào)不吸收線(xiàn)間斷縫合2～3針，完成寬約2 cm的Nissen胃底折疊，縫線(xiàn)可穿透胃壁全層或胃壁漿肌層并固定于食管下段前壁。

2.食管酸度測(cè)定方法：術(shù)后2周后對(duì)所有患者進(jìn)行24 h pH監(jiān)測(cè)，檢查前3 d停止使用胃腸動(dòng)力及抑制胃酸分泌類(lèi)藥物，禁食6 h；使用DigitrapperMKHI型便攜式pH值監(jiān)測(cè)儀（CTDSYNECTICS公司生產(chǎn)）胃腸功能動(dòng)態(tài)pH值監(jiān)測(cè)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管24 h pH值，pH銻電極經(jīng)鼻孔插入胃內(nèi)，注意插入力度，固定電極和記錄儀，常規(guī)24 h連續(xù)記錄，記錄24 h酸反流次數(shù)、最長(zhǎng)酸反流時(shí)間和pH值＜4的總時(shí)間等。

表1 胃食管吻合術(shù)聯(lián)合Nissen胃底折疊術(shù)組與非胃底折疊全胃代食管吻合術(shù)組組患者一般臨床資料比較

3.胃食管反流病調(diào)查問(wèn)卷（gastroesophageal reflux disease questionnaire， GerdQ） 評(píng) 分 表［5］：所有患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月均在培訓(xùn)醫(yī)師指導(dǎo)下認(rèn)真填寫(xiě)GerdQ調(diào)查表，根據(jù)患者回憶過(guò)去1周內(nèi)燒心、反流、上腹痛、惡心、有無(wú)反流相關(guān)睡眠障礙、是否需要服用非處方藥物等6項(xiàng)癥狀情況，根據(jù)1周內(nèi)癥狀發(fā)作頻率進(jìn)行評(píng)分，將燒心、反流、有無(wú)睡眠障礙、非處方藥物服用情況，按0、1、2～3、4～7 d分別評(píng)為0、1、2、3分，將上腹痛、惡心的發(fā)作頻率，按0、1、2～3、4～7 d分別評(píng)為3、2、1、0分，總積分0～18分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以-x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

2組患者均未出現(xiàn)死亡病例，均獲隨訪(fǎng)，且術(shù)后均未發(fā)生有吻合口瘺及胸胃排空障礙等并發(fā)癥。觀察組患者術(shù)后2周24 h酸反流次數(shù)顯著少于對(duì)照組，最長(zhǎng)酸反流時(shí)間和pH值＜4的總時(shí)間短于對(duì)照組，DeMeester評(píng)分顯著低于對(duì)照組，組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。觀察組術(shù)后3、6、12個(gè)月GerdQ評(píng)分顯著低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表3）。

表2 2組患者術(shù)后2周24 h食管內(nèi)pH監(jiān)測(cè)指標(biāo)（±s）

表2 2組患者術(shù)后2周24 h食管內(nèi)pH監(jiān)測(cè)指標(biāo)（±s）

例數(shù)15 16組別觀察組對(duì)照組t值P值24 h酸反流次數(shù)14.1±5.9 52.1±9.8 8.102 0.000最長(zhǎng)酸反流時(shí)間18.4±4.9 33.5±7.2 4.042 0.003 pH值＜4的總時(shí)間79.7±35.4 135.3±52.5 4.825 0.001 DeMeester評(píng)分19.9±29.3 45.32±53.4 11.588 0.008

表3 2組患者術(shù)后GerdQ評(píng)分量表積分（分，±s）

表3 2組患者術(shù)后GerdQ評(píng)分量表積分（分，±s）

例數(shù)8 9組別觀察組對(duì)照組t值P值1個(gè)月7.91±4.02 9.72±2.25 1.102 0.07 3個(gè)月6.1±2.02 10.92±3.10 6.128 0.000 6個(gè)月7.1±1.91 9.87±2.10 4.591 0.002 12個(gè)月6.86±1.88 9.11±3.12 2.591 0.015

討 論

手術(shù)是治療食管癌的首選方法，消化道的重建是食管手術(shù)的關(guān)鍵所在。GER是食管癌切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其長(zhǎng)期甚至終身影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究中，以GerdQ≥8為診斷GERD標(biāo)準(zhǔn)［5］，術(shù)后非折疊組3、6、12個(gè)月均發(fā)生GERD，由于食管癌切除術(shù)食管上括約肌、膈食管韌帶、膈肌腳均遭到嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致患者食管下括約肌功能障礙及食管體部運(yùn)動(dòng)異常而術(shù)后反流發(fā)生，同時(shí)術(shù)中胃迷走神經(jīng)干被切斷及術(shù)后胸胃生理解剖改變導(dǎo)致術(shù)后胸胃排空延遲，進(jìn)一步導(dǎo)致或加重GERD［6］。以往研究中有多種外科策略被用來(lái)預(yù)防食管、賁門(mén)切除術(shù)后的GER的發(fā)生，盡管有些方法可以成功控制術(shù)后反流的發(fā)生，但因?yàn)椴僮髌饋?lái)比較復(fù)雜，限制條件多，而難以得到廣泛應(yīng)用［7］。因此，如何減少食管癌術(shù)后GER發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量成為研究的重點(diǎn)，胃底折疊術(shù)是治療胃食管反流的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在減少食管癌術(shù)后GER方面具有一定的作用［8］。

本研究中，胃食管吻合術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)后術(shù)后3、6、12個(gè)月GerdQ評(píng)分積分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），提示該術(shù)長(zhǎng)期療效可，王中秋等［7］報(bào)道，在食管癌切除術(shù)中附加“殘胃閉合角”折疊術(shù)起到明顯的術(shù)后抗反流效果，與本研究結(jié)果相似。胃底折疊術(shù)通過(guò)簡(jiǎn)單的操作可以實(shí)現(xiàn)類(lèi)似生理結(jié)構(gòu)的食管前壁嵌插和吻合口上方環(huán)形高壓，術(shù)后結(jié)構(gòu)和位置接近消化道正常生理結(jié)構(gòu)，是防止GER基礎(chǔ)［9］。然而，食管癌外科治療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對(duì)食管切除范圍是有嚴(yán)格要求的，這使得下段食管癌及賁門(mén)癌患者很難有足夠長(zhǎng)的殘余食管或殘余胃來(lái)進(jìn)行胃底折疊術(shù)。本研究中，為了研究結(jié)果的可靠性、準(zhǔn)確性，研究對(duì)象均選取食管中段癌患者，對(duì)手術(shù)患者均采用相同手術(shù)徑路、吻合方法，所有手術(shù)患者殘留食管的長(zhǎng)度均＞5 cm，保證了測(cè)量的準(zhǔn)確性，排除了吻合口部位及吻合方法對(duì)術(shù)后GER產(chǎn)生的影響。正常食管腔內(nèi)pH值為5～7，當(dāng)pH值＜4時(shí)提示存在GER，根據(jù)24 h食管內(nèi)pH監(jiān)測(cè)，胃-食管吻合聯(lián)合胃底折疊組和單純胃-食管吻合術(shù)后均存在不同程度的病理性胃食管反流，而胃-食管吻合聯(lián)合胃底折疊組的反流程度明顯減輕，24 h酸反流次數(shù)、最長(zhǎng)酸反流時(shí)間和pH值＜4的總時(shí)間均明顯降低（P＜0.05）。提示與胃食管吻合術(shù)比較，接受胃食管吻合術(shù)聯(lián)合Nissen胃底折疊術(shù)組的GER病情獲得了更好的控制效果，其原因可能是：（1）胃底折疊后，減少了分泌胃酸的壁細(xì)胞有效面積，而最大限度減少了胃酸的分泌；（2）胃底折疊后，其有效直徑與食管相近，更接近消化道重建后生理解剖要求，胃容積縮小，主要起食物通道的作用，食物進(jìn)入殘胃后可快速通過(guò)，避免了食物的潴留；另一方面，該術(shù)式人工重建反流屏障，防止胃內(nèi)容物反流；（3）由于胸胃體積減小，使得肺擴(kuò)張時(shí)對(duì)胸胃的擠壓減輕，有效減少了每次反流的持續(xù)時(shí)間和反流量。

綜上，胃-食管吻合聯(lián)合胃底折疊術(shù)對(duì)外科技術(shù)不需改變太多，即使在根治性切除后，行改良的胃底折疊術(shù)仍然可行，并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［10］，也可明顯減輕胃食管反流癥狀，改善了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。本研究為食管癌患者手術(shù)方式的選擇提供一定的臨床理論依據(jù)，但本研究樣本量少，尚不足于證實(shí)胃-食管吻合聯(lián)合Nissen胃底折疊術(shù)安全性、實(shí)用性，筆者擬在后續(xù)的工作中擴(kuò)大樣本進(jìn)一步確定胃-食管吻合聯(lián)合Nissen胃底折疊術(shù)對(duì)食管癌切術(shù)后GER病情的控制效果。