衰弱與心血管疾病關(guān)系的研究進(jìn)展

徐偉豪，胡亦新*

(1解放軍總醫(yī)院南樓保健科，2國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100853)

衰弱主要指多系統(tǒng)正常生理功能儲(chǔ)備降低及由此引發(fā)的機(jī)體易損性增加的復(fù)雜老年綜合征，可導(dǎo)致老年人抗應(yīng)激能力和維持自身穩(wěn)態(tài)能力下降[1]。衰弱是衰老的表型之一，隨年齡的增長(zhǎng)，衰弱的發(fā)生率亦增加，心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)的發(fā)生率亦增加。越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)，衰弱和CVD關(guān)系密切，兩者有部分相同的發(fā)病基礎(chǔ)，且相互惡化預(yù)后[2,3]，但在CVD中衰弱的評(píng)估和管理還未得到重視，需進(jìn)一步臨床研究的證據(jù)。本文就衰弱與CVD關(guān)系的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 心血管疾病研究領(lǐng)域的衰弱評(píng)估方法

近年來(lái)衰弱對(duì)CVD預(yù)后的影響逐漸成為CVD研究領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)。但對(duì)CVD患者衰弱狀況的評(píng)估方法，目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。在急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes,ACS)研究領(lǐng)域，國(guó)外學(xué)者多采用Fried表型評(píng)分[4]或改進(jìn)的Fried評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估[5]，包括非故意的體質(zhì)量減輕、疲乏、體力活動(dòng)減少、行走速度下降和握力下降5項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)。亦有學(xué)者采用加拿大健康與老齡化研究臨床衰弱量表(Canadian Study of Health and Aging Clinical Frailty Scale,CSHA-CFS)、埃德蒙頓衰弱量表(Edmonton Frail Scale，EFS)或Green衰弱評(píng)分進(jìn)行相關(guān)研究。McDonagh等[6]對(duì)近年來(lái)用于心力衰竭患者衰弱狀況的評(píng)估方法進(jìn)行綜述，納入分析的20個(gè)心力衰竭相關(guān)研究共采用了7種衰弱評(píng)估方法，最常見(jiàn)的為Fried表型評(píng)分或改進(jìn)的Fried評(píng)分法，其次為老年綜合狀況評(píng)估法(comprehensive geriatric assessment,CGA)，其他評(píng)估方法還包括衰弱指數(shù)(frailty index,FI)評(píng)估法，衰弱分級(jí)系統(tǒng)(frailty staging system,FSS)，CSHA-CFS，Tiburg衰弱指數(shù)(Tiburg frailty index,TFI)法及歐洲健康、老齡與退休研究衰弱指數(shù)Ⅰ(Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe Frailty Index Ⅰ，SHARE-FI Ⅰ)。而在研究衰弱對(duì)高血壓患者的預(yù)后影響時(shí)，國(guó)外學(xué)者多采用步速、FI和TFI評(píng)估患者的衰弱狀況。

2 衰弱與CVD相關(guān)發(fā)病機(jī)制

衰弱和CVD可能存在部分相同的發(fā)病機(jī)制。衰弱和CVD的發(fā)生均與炎癥通路的激活相關(guān)[7]。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱患者和CVD患者的血液中炎癥標(biāo)志物(高敏C-反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素-6)和炎癥細(xì)胞(中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞)水平均出現(xiàn)輕度增高[8]，血栓標(biāo)志物Ⅷ因子和D-二聚體水平增高。炎癥反應(yīng)能觸發(fā)脂蛋白的氧化和粥樣斑塊的不穩(wěn)定性，增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]，亦能通過(guò)引發(fā)異常分解代謝狀態(tài)而導(dǎo)致基因表達(dá)及相關(guān)生理性活動(dòng)的改變[10]，出現(xiàn)氨基酸由骨骼肌到其他組織器官的再分布[11]，引起肌肉損失和肌肉代謝改變，最終導(dǎo)致機(jī)體在面對(duì)應(yīng)激源時(shí)維持和修復(fù)自身的能力下降[12]。這些炎癥傾向和神經(jīng)激素分泌的變化加劇了身體組分的改變，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體活力降低和食欲下降[13]。但當(dāng)前衰弱的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全被揭示，是否有其他機(jī)制參與衰弱的發(fā)生仍需繼續(xù)探索。

3 衰弱與CVD預(yù)后關(guān)系

研究發(fā)現(xiàn)，衰弱和CVD關(guān)系密切，CVD患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)較一般患者更高[5]，而衰弱患者CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦明顯升高[14]。目前有關(guān)衰弱和CVD關(guān)系的研究主要集中在衰弱對(duì)CVD預(yù)后影響方面，這其中又以衰弱對(duì)ACS、心力衰竭、高血壓等預(yù)后影響的研究最多。此外，關(guān)于衰弱與代謝綜合征及心臟手術(shù)關(guān)系的報(bào)道亦逐年增多，現(xiàn)分述于下。

3.1 衰弱與ACS

近年來(lái)較多研究表明，衰弱可影響ACS患者的預(yù)后。TRILOGY-ACS研究采用Fried簡(jiǎn)化評(píng)分方法對(duì)4996例年齡≥65歲的老年ACS患者衰弱情況進(jìn)行評(píng)估，并分析衰弱與主要研究終點(diǎn)(心血管死亡、心肌梗死及30個(gè)月內(nèi)腦卒中)的相關(guān)性，結(jié)果表明，衰弱和衰弱前期均與主要研究終點(diǎn)獨(dú)立相關(guān)(衰弱：HR=1.52，95%CI1.18～1.98，P=0.002；衰弱前期：HR=1.33，95%CI1.15～1.54，P<0.001)，提出衰弱評(píng)估可作為對(duì)全球急性冠脈綜合征登記(Global Registry of Acute Coronary Events,GRACE)研究評(píng)分的補(bǔ)充，用于ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[5]。

梅奧診所一項(xiàng)包含342例年齡>65歲ACS患者的研究顯示[15]，衰弱≥5分(采用Green量表評(píng)估)與合并癥均是全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，建議將衰弱及合并癥納入老年ACS患者常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目。Hansson[9]以EFS評(píng)估ACS老年患者的衰弱狀況，結(jié)果顯示高EFS評(píng)分與更長(zhǎng)的平均住院時(shí)間、患者1年內(nèi)死亡獨(dú)立相關(guān)。Ekerstad等[16]使用CSHA-CFS評(píng)估ACS患者的衰弱情況，發(fā)現(xiàn)衰弱與復(fù)合終點(diǎn)(全因死亡、再次心肌梗死、缺血導(dǎo)致的血運(yùn)重建、全因住院、大出血、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作及超過(guò)1個(gè)月透析治療)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)(OR=2.2，95%CI1.3～3.7)，且住院期間死亡率(OR=4.6，95%CI1.3～16.8)及1個(gè)月內(nèi)死亡率(OR=4.7，95%CI1.7～13.0)顯著增加。而B(niǎo)lanco等[17]對(duì)236例年齡≥80歲的ACS患者進(jìn)行隨訪分析，以EFS評(píng)估患者的衰弱狀況，同樣發(fā)現(xiàn)衰弱是ACS發(fā)病后中期全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

衰弱除了能夠影響ACS患者預(yù)后，還可對(duì)ACS患者藥物治療的選擇產(chǎn)生影響。衰弱多發(fā)生于老年患者，導(dǎo)致患者肌肉量減少及由此引發(fā)的體質(zhì)量下降，而上述癥狀都是出血性并發(fā)癥的顯著危險(xiǎn)因素。因此，在ACS患者合并衰弱時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情選擇出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較小的抗凝藥物(如保守治療使用黃達(dá)肝癸鈉，血運(yùn)重建治療使用比伐蘆定)。選擇抗血小板藥物時(shí)亦應(yīng)權(quán)衡血小板抑制和出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)推薦在預(yù)測(cè)ACS風(fēng)險(xiǎn)和選擇ACS治療方案時(shí)應(yīng)將衰弱、認(rèn)知功能及合并癥納入評(píng)估范圍。

3.2 衰弱與心力衰竭

有研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭是發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素，而衰弱亦可影響心力衰竭患者的預(yù)后。美國(guó)一項(xiàng)包含448例心力衰竭患者的社區(qū)內(nèi)研究顯示，衰弱患者急診就診風(fēng)險(xiǎn)(RR=1.92，95%CI1.30～2.83，P=0.001)及住院風(fēng)險(xiǎn)(RR=1.65，95%CI1.17～2.34，P=0.004)均顯著升高[18]。一項(xiàng)包含622例心力衰竭患者的研究發(fā)現(xiàn)，衰弱患者的心力衰竭住院率(20.5%vs13.3%，P=0.01)和隨訪1年死亡率(16.9%vs4.8%，P<0.001)顯著高于非衰弱患者[19]。另外，有研究通過(guò)Fried表型評(píng)分評(píng)估497例穩(wěn)定心力衰竭住院患者的衰弱狀況并隨訪衰弱對(duì)其預(yù)后影響，結(jié)果顯示存在衰弱的患者出院后1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非衰弱患者(HR=1.98，95%CI1.20～3.27，P=0.007)[20]。由此可見(jiàn)，合并衰弱的心力衰竭患者臨床預(yù)后明顯不及未合并衰弱患者，這為臨床診治合并衰弱的心力衰竭患者提高了警惕。

3.3 衰弱與高血壓

衰弱與高血壓亦可相互影響預(yù)后。Kang等[21]對(duì)4353例年齡>65歲的社區(qū)老年人行橫斷面調(diào)查，以FI評(píng)估老年人群的衰弱狀況，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，衰弱老年人的高血壓患病率(67.8%)明顯高于健康人群(49.2%)和衰弱前期人群(60.8%)。而Nicholas等[22]以FI評(píng)估SPRINT試驗(yàn)中納入的9036例高血壓患者的衰弱狀況，并研究衰弱對(duì)高血壓患者不良事件發(fā)生情況的影響，結(jié)果顯示FI每增加1%，嚴(yán)重跌傷風(fēng)險(xiǎn)增加3.5%，全因住院風(fēng)險(xiǎn)亦增加近3.8%。而在針對(duì)高血壓對(duì)衰弱的影響研究中，Aprahamian等[23]通過(guò)FRAIL(fatigue, resistance, ambulation, illnesses, and loss of weight)評(píng)分評(píng)估患者衰弱狀態(tài)并進(jìn)行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓患者較一般人群發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增加77%，高血壓合并衰弱對(duì)患者預(yù)后效果更差。另外，英國(guó)一項(xiàng)包含144 403例年齡≥80歲患者的隊(duì)列研究顯示，以收縮壓水平和衰弱狀況對(duì)研究人群進(jìn)行分組，隨訪5年后，患者死亡率隨衰弱嚴(yán)重程度增加而增加，嚴(yán)重衰弱且收縮壓小于110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者死亡率最高[24]。

3.4 衰弱與危癥代謝綜合征

研究表明，危癥代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)患者較一般人群衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加53%，步速減慢風(fēng)險(xiǎn)增加37%，疲乏風(fēng)險(xiǎn)增加21%，握力下降風(fēng)險(xiǎn)增加31%[25]。Pérez-Tasigchana等[26]對(duì)1499例社區(qū)內(nèi)年齡≥60歲的人群分析發(fā)現(xiàn)，MS人群比非MS人群衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(OR=1.85，95%CI1.12～3.05)。Hwang等[27]縱向隊(duì)列研究入選1839例社區(qū)居民，以Fried衰弱評(píng)分評(píng)估研究對(duì)象的衰弱狀況，結(jié)果顯示腹型肥胖、胰島素抵抗(insulin resistance,IR)均與衰弱的發(fā)生明顯相關(guān)。MS通常伴隨外周IR、慢性炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激激活以及腎素-血管緊張素軸的下調(diào)，這些變化可能對(duì)機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)的正常生理功能(如營(yíng)養(yǎng)與認(rèn)知)產(chǎn)生有害作用。而IR和慢性炎癥與肌少癥相關(guān)，因此，肌少癥可能是MS與衰弱相關(guān)性的潛在機(jī)制。此外，MS患者腦微血管病變的發(fā)生率較高，程度較重，會(huì)加速年齡相關(guān)的認(rèn)知和腦功能下降，亦可能成為導(dǎo)致衰弱的原因之一。

3.5 衰弱與心臟干預(yù)治療

較多證據(jù)證實(shí)，老年患者可從心臟手術(shù)中獲益。但嚴(yán)重衰弱的患者由于生理功能儲(chǔ)備降低，對(duì)應(yīng)激源(如手術(shù)操作)抵抗能力下降，導(dǎo)致其不能耐受手術(shù)或手術(shù)獲益降低。Lee等[28]對(duì)3826例行心臟手術(shù)的患者(包含衰弱患者157例)分析發(fā)現(xiàn)衰弱是患者住院期間死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(衰弱14.7%vs非衰弱4.5%)。Sündermann等[29]報(bào)道衰弱綜合評(píng)分和衰弱預(yù)測(cè)心臟擇期手術(shù)后1年死亡的FORECAST系統(tǒng)評(píng)估比歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分能更有效預(yù)測(cè)術(shù)后1年內(nèi)死亡率。一項(xiàng)基于美國(guó)119個(gè)醫(yī)院15 171例行心臟手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，步速減慢(衰弱的一種)是接受心臟手術(shù)(冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，主動(dòng)脈瓣手術(shù)，二尖瓣手術(shù))患者術(shù)后死亡、住院期間死亡及主要并發(fā)癥發(fā)生率升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[30]。因此可得出，衰弱評(píng)估可作為輔助心臟手術(shù)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)手段。

另外，在經(jīng)皮介入治療領(lǐng)域，Green等[31]發(fā)現(xiàn)衰弱可顯著增加接受經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的老年患者(平均年齡86歲)術(shù)后1年死亡率(HR=3.5，95%CI1.4～8.5，P=0.007)，但并未增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而上文已述，合并衰弱的老年ACS患者死亡率高，預(yù)后不佳，老年患者在接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療時(shí)易發(fā)生出血、造影劑腎病等并發(fā)癥。因此對(duì)非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTEACS)的老年患者傾向于采取保守治療方案。近期Núez等[32]對(duì)270例年齡>65歲行PCI治療的NSTEACS患者進(jìn)行分析，以Fried評(píng)分法評(píng)估患者的衰弱狀況，發(fā)現(xiàn)Fried≥3分的患者其術(shù)后全因死亡風(fēng)險(xiǎn)及心血管事件再住院風(fēng)險(xiǎn)降低，提示對(duì)衰弱患者給予積極的治療方案亦可使其獲益。

4 展望

當(dāng)前CVD在中國(guó)乃至世界范圍內(nèi)仍是居民死亡的首要原因，對(duì)CVD患者進(jìn)行有效的一級(jí)及二級(jí)預(yù)防仍是臨床醫(yī)師的工作重點(diǎn)。早期研究發(fā)現(xiàn)衰老狀態(tài)是可逆的，因此臨床醫(yī)師應(yīng)將衰弱視為CVD患者的一種可變的危險(xiǎn)因素，重視對(duì)CVD患者衰弱狀況的篩選、評(píng)估和危險(xiǎn)分層，但目前尚無(wú)針對(duì)CVD患者有效的衰弱預(yù)測(cè)模型。對(duì)合并衰弱的CVD患者應(yīng)對(duì)其進(jìn)行有效的心臟康復(fù)訓(xùn)練，以期改善此類患者的預(yù)后。因此，在CVD領(lǐng)域形成統(tǒng)一、有效的衰弱評(píng)估方法是未來(lái)衰弱研究的重點(diǎn)之一。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Clegg A, Young J, IIiffe S,etal. Frailty in elderly people[J]. Lancet, 2013, 381(9868): 752-762. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)62167-9.

[2] Newman AB, Gottdiener JS, McBurnie MA,etal. Associations of subclinical cardiovascular disease with frailty[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001, 56(3): M158-166. DOI: 10.1093/gerona/56.3.M158.

[3] Cacciatore F, Abete P, Mazzella F,etal. Frailty predicts long-term mortality in elderly subjects with chronic heart failure[J]. Eur J Clin Invest, 2005, 35(12): 723-730. DOI: 10.1111/j.1365-2362.2005.01572.x.

[4] Fried LP, Tangen CM, Walston J,etal. Frailty in older adults: evidence for a phenotype[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001, 56(3): M146-156.

[5] White HD, Westerhout CM, Alexander KP,etal. Frailty is associated with worse outcomes in non-ST segment elevation acute coronary syndromes: insight from the targeted platelet inhibition to clarify the optimal strategy to medically manage acute coronary syndromes (TRILOGY ACS)trial[J]. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2016, 5(3): 231-242. DOI: 10.1177/2048872-615581502.

[6] McDonagh J, Martin L, Ferguson C,etal. Frailty assessment instruments in heart failure: a systematic review[J]. Eur J Cardiovasc Nurs, 2018, 17(1): 23-35. DOI: 10.1177/1474-515117708888.

[7] Walston J, McBurnie MA, Newman A,etal. Frailty and activation of the inflammation and coagulation systems with and without clinical comorbidities: results from the Cardiovascular Health Study[J]. Arch Intern Med, 2002, 162(20): 2333-2341.

[8] Cesari M, Penninx BW, Pahor M,etal. Inflammatory markers and physical performance in older persons: the Inchianti Study[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2004, 59(3): 242-248.

[9] Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease[J]. N Engl J Med, 2005, 352(16): 1685-1695. DOI: 10.1056/NEJMra043430.

[10] Fedarko NS. The biology of aging and frailty[J]. Clin Geriatr Med, 2011, 27(1): 27-37. DOI: 10.1016/j.cger.2010.08.006.

[11] Chevalier S, Gougeon R, Nayar K,etal. Frailty amplifies the effects of aging on protein metabolism: role of protein intake[J]. Am J Clin Nutr, 2003, 78(3): 422-429. DOI: 10.1093/ajcn/78.3.422.

[12] Wu G. Amino acids: metabolism, functions, and nutrition[J]. Amino Acids, 2009, 37(1): 1-17. DOI: 10.1007/s00726-009-0269-0.

[13] Ahmed N, Mandel R, Fain MJ. Frailty: an emerging geriatric syndrome[J]. Am J Med, 2007, 120: 748-753. DOI: 10.1016/j.amjmed.2006.10.018.

[14] Veronese N, Sigeirsdottir K, Eiriksdottir G,etal. Frailty and risk of cardiovascular diseases in older persons: the age, gene/environment susceptibility-REYKJAVIK study[J]. Rejuvenation Res, 2017, 20(6): 517-524. DOI: 10.1089/rej.2016.1905.

[15] Sanchis J, Ruiz V, Bonanad C,etal. Prognostic value of geriatric conditions beyond age after acute coronary syndrome[J]. Mayo Clin Proc, 2017, 92(6): 934-939. DOI: 10.1016/j.mayocp.2017.01.018.

[16] Ekerstad N, Swahn E, Janzon M,etal. Frailty is independently associated with short-term outcomes for elderly patients with non-ST segment elevation myocardial infarction[J]. Circulation, 2011, 124(22): 2397-2404. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.025452.

[17] Blanco S, Ferrières J, Bongard V,etal. Prognosis impact of frailty assessment by the Edmonton Frail Scale in the setting of acute coronary syndrome in the elderly[J]. Can J Cardiol, 2017, 33(7): 933-939. DOI: 10.1016/j.cjca.2017.03.026.

[18] McNallan SM, Singh M, Chamberlain AM,etal. Frailty and healthcare utilization among patients with heart failure in the community[J]. JACC Heart Fall, 2013, 1(2): 135-141. DOI: 10.1016/j.jchf.2013.01.002.

[19] Lupón J, González B, Santaeugenia S,etal. Prognostic implication of frailty and depressive symptoms in an outpatient population with heart failure[J]. Rev Esp Cardiol, 2008, 61(8): 835-842.

[20] Rodríguez-Pascual C, Paredes-Galán E, Ferrero-Martínez AI,etal. The frailty syndrome is associated with adverse health outcomes in very old patients with stable heart failure: a prospective study in six Spanish hospitals[J]. Int J Cardiol, 2017, 236: 296-303. DOI: 10.1016/j.ijcard.2017.02.016.

[21] Kang MG, Kim SW, Yoon SJ,etal. Association between frailty and hypertension prevalence, treatment, and control in the elderly Korean population[J]. Sci Rep, 2017, 7(1): 7542. DOI: 10.1038/s41598-017-07449-5.

[22] Nicholas MP, Jeff DW, William BA,etal. Characterizing frailty status in the systolic blood pressure intervention trial[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2016, 71(5): 649-655. DOI: 10.1093/gerona/glv228.

[23] Aprahamian I, Sassaki E, Dos Santos MF,etal. Hypertension and frailty in older adults[J]. J Clin Hypertens (Greenwich), 2018, 20(1): 186-192. DOI: 10.1111/jch.13135.

[24] Rathi R, Nisha CH, Shota H,etal. Systolic blood pressure tra-jectory, frailty and all-cause mortality over 80 years of age: cohort study using electronic health records[J].Circulation, 2017, 135(24): 2357-2368. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.026687.

[25] Giovanni V. The metabolic syndrome: a risk factor for the frailty syndrome?[J]. JAMDA, 2016, 17 (4): 364-366. DOI: 10.1016/j.jamda.2016.01.005.

[26] Pérez-Tasigchana RF, León-Muoz LM, Lopez-Garcia E,etal. Metabolic syndrome and insulin resistance are associated with frailty in older adults: a prospective cohort study[J]. Age Ageing, 2017, 46(5): 807-812. DOI: 10.1093/ageing/afx023.

[27] Hwang AC, Liu LK, Lee WJ,etal. Association of frailty and cardiometabolic risk among community-dwelling middle-aged and older people: results from the I-Lan longitudinal aging study[J]. Rejuvenation Res, 2015, 18(6): 564-572. DOI: 10.1089/rej.2015.1699.

[28] Lee DH, Buth KJ, Martin BJ,etal. Frail patients are at increased risk formortality and prolonged institutional care after cardiac surgery[J]. Circulation, 2010, 121(8): 973-978. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.841437.

[29] Sündermann S, Dademasch A, Praetorius J,etal. Comprehensive assessment of frailty for elderly high-risk patients undergoing cardiac surgery[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2011, 39(1): 33-37. DOI: 10.1016/j.ejcts.2010.04.013.

[30] Afilalo J, Kim S, O′Brien S,etal. Gait speed and operative mortality in older adults following cardiac surgery[J]. JAMA Cardiol, 2016, 1(3): 314-321. DOI: 10.1001/jamacardio.2016.0316.

[31] Green P, Woglom AE, Genereux P,etal. The impact of frailty status on survival after transcatheter aortic valve replacement in older adults with severe aortic stenosis: a single-center exper-ience[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2012, 5(9): 974-981. DOI: 10.1016/j.jcin.2012.06.011.