動(dòng)力髖螺釘及InterTan治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效對(duì)比

楊路德， 殷 勇， 吳曉波， 徐小平

上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院嘉定分院骨科，上海 201800

動(dòng)力髖螺釘及InterTan治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效對(duì)比

楊路德， 殷 勇， 吳曉波， 徐小平

上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院嘉定分院骨科，上海 201800

轉(zhuǎn)子間骨折；InterTan；動(dòng)力髖螺釘；內(nèi)固定；老年人

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見骨折，好發(fā)于老年人，女性多于男性，既往多采用保守治療，但需長(zhǎng)時(shí)間臥床，全身及局部并發(fā)癥發(fā)生率高[1-2]。目前多主張閉合復(fù)位內(nèi)固定，早期下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率[1]。但選擇何種內(nèi)固定方式，臨床上一直存在爭(zhēng)議。因此，本研究回顧性分析了我院2011年1月至2017年1月采用動(dòng)力髖螺釘(DHS)和InterTan治療的轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，對(duì)比分析兩種內(nèi)固定方法的臨床療效，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2017年1月，我院收治的老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者145例，分為InterTan組與DHS組。InterTan組70例，男性34例，女性36例；年齡65～94歲，平均(79.6±10.3)歲；左側(cè)39例，右側(cè)31例；按Evans分型[2]：1型15例，2型21例，3型24例，4型10例；同時(shí)合并有內(nèi)科慢性疾病33例(47.1%)，其中肺氣腫3例、冠心病9例、高血壓9例、腦梗死6例、糖尿病6例。DHS組75例，男性36例，女性39例；年齡60～96歲，平均(77.6±9.8)歲；左側(cè)42例，右側(cè)33例；按Evans分型[2]：1型18例，2型21例，3型27例，4型9例。同時(shí)合并有內(nèi)科慢性疾病36例(48.0%)，其中肺氣腫4例、冠心病10例、高血壓10例、腦梗死6例、糖尿病6例。兩組患者在性別比、年齡、骨折類型、合并癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 InterTan組 采用全麻或椎管內(nèi)麻醉，麻醉成功后患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，雙下肢置于骨科手術(shù)牽引床上，會(huì)陰處放置對(duì)抗?fàn)恳?，骨盆置于水平位，雙足用綿紙保護(hù)，將患肢內(nèi)收或?qū)④|干向?qū)?cè)外展10°～15°，以便順利地將釘插入股骨髓腔，對(duì)側(cè)肢體屈膝屈髖外展位，以利于C型臂X線透視。將患肢內(nèi)收內(nèi)旋位下牽引，在C型臂X線透視下進(jìn)行骨折閉合復(fù)位。髓內(nèi)釘?shù)倪x擇以股骨峽部的寬度作為所選髓內(nèi)釘?shù)闹睆?。皮外觸及大轉(zhuǎn)子頂部，沿頂端向上方平行股骨干做一長(zhǎng)約3～5 cm的切口，切開皮膚、皮下筋膜，顯露臀中肌筋膜，縱行切開，沿肌纖維方向用血管鉗鈍性分開臀中肌，透視下在股骨大轉(zhuǎn)子尖以骨錐開孔后插入導(dǎo)針，不擴(kuò)髓(個(gè)別插釘困難的適當(dāng)擴(kuò)髓)，但釘尾部髓腔需擴(kuò)大，將安裝好的髓內(nèi)釘順導(dǎo)針插入髓腔，邊插釘邊退出導(dǎo)針，透視見髓內(nèi)釘插入深度滿意，向股骨頸內(nèi)打入股骨頸螺釘導(dǎo)引針，其最佳位置應(yīng)滿足正側(cè)位透視下導(dǎo)針位于股骨頭、頸中心線，至少應(yīng)位于股骨頭、頸中央1/3的位置，導(dǎo)針正、側(cè)位位置滿意后，將其插入至距離股骨頭軟骨下0.5～1 cm處。位置滿意后測(cè)量所需螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，順導(dǎo)針擴(kuò)大后擰入股骨頸螺釘，再擰入下方的抗旋加壓螺釘，根據(jù)需要在導(dǎo)引器引導(dǎo)下置入1枚動(dòng)態(tài)或靜態(tài)鎖釘，安放釘蓋。再次X線觀察，以檢查主釘和鎖釘?shù)奈恢?圖1)。本組因創(chuàng)傷小、出血少，一般不負(fù)壓引流[3]。

圖1 右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用InterTan內(nèi)固定典型病例

患者男性，82歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折.A：術(shù)前X線示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B：術(shù)后X線示螺釘位置

1.2.2 DHS組 麻醉、體位、C型臂X線機(jī)操作與InterTan組基本相同，但傷肢無(wú)需內(nèi)收。在C型臂X線機(jī)監(jiān)控下，閉合復(fù)位滿意后，消毒鋪巾，取股外側(cè)切口，自股骨粗隆頂點(diǎn)向遠(yuǎn)端行長(zhǎng)10～17 cm切口，平均13 cm，逐層切開，自股外側(cè)肌止點(diǎn)1.5 cm “L”形切開，顯露近端股骨，于粗隆下2～3 cm進(jìn)針。向股骨頭內(nèi)打入加壓螺釘導(dǎo)引針，在C型臂X線機(jī)監(jiān)控下，測(cè)量長(zhǎng)度，擴(kuò)髓后旋入加壓螺釘，置入側(cè)方鋼板，螺釘固定(圖2)。0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口，逐層關(guān)閉，切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管[4]。兩組均由同一組有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。

圖2 右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用DHS內(nèi)固定典型病例

患者男性，61歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折. A：術(shù)前X線示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B：術(shù)后X線示螺釘位置

1.3 術(shù)后處理 按目前臨床路徑給予預(yù)防性抗凝治療，抗感染1～2 d，監(jiān)測(cè)生命體征，同時(shí)治療內(nèi)科并發(fā)癥。DHS組在術(shù)后1～2 d內(nèi)拔除傷口引流管。術(shù)后第1天即可主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及股四頭肌收縮。若患者一般情況允許，術(shù)后1～2周鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者扶拐不負(fù)重行走；對(duì)于結(jié)構(gòu)穩(wěn)定(即內(nèi)側(cè)支撐的股骨距皮質(zhì)及小轉(zhuǎn)子完整)的轉(zhuǎn)子周圍骨折，術(shù)后1～2周允許早期完全負(fù)重。術(shù)后3個(gè)月，每月1次門診隨訪，拍攝X線檢查骨折愈合情況；對(duì)于結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的患者，骨痂形成后可允許患肢部分負(fù)重，當(dāng)骨折愈合后方可完全負(fù)重。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照Kudena改良Merle D” Aubigne標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定臨床療效：≥17分為優(yōu)，13～16分為良，9～12分為可，≤8分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，定量資料采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Merle D” Aubigne標(biāo)準(zhǔn)，DHS組優(yōu)39例，良18例，中12例，差6例；InterTan組優(yōu)42例，良19例，中6例，差3例。DHS組、InterTan組療效優(yōu)良率分別為76.0%、85.7%，InterTan組明顯優(yōu)于DHS組(P<0.05)。

2.2 術(shù)后隨訪及并發(fā)癥 所有患者隨訪1～2年，因內(nèi)科疾病死亡4例，InterTan組1例、DHS組3例。結(jié)果表明：InterTan組較DHS組切口長(zhǎng)度短、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、術(shù)中X線照射少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)；InterTan組心律失常及心絞痛、尿路感染、髖內(nèi)翻及螺釘切割股骨頭、股骨干骨折、鎖釘斷裂、骨不連及延遲愈合等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于DHS組(P<0.01，表2)。

組 別n手術(shù)切口長(zhǎng)度l/cm手術(shù)時(shí)間t/min術(shù)中X線照射次數(shù)f/次術(shù)中失血量V/mLDHS組7213．5±3．545．8±4．922．0±2．8380．8±177．9InterTan組694．5±1．5??36．4±3．7??12．0±2．0??52．0±30．0??

**P<0.01與DHS組相比

表 2 DHS組與InterTan組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 n(%)

**P<0.01與DHS組相比

3 討 論

以往對(duì)于老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折多主張采用非手術(shù)治療，但老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折死亡率較高(10%～35%)[6]。目前，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采用手術(shù)治療，手術(shù)的目的之一就是要達(dá)到骨折端堅(jiān)強(qiáng)而穩(wěn)定的固定，重建股骨轉(zhuǎn)子間的連續(xù)性和穩(wěn)定性，從而減少患者的臥床時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，盡可能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，但采用何種手術(shù)方式尚存在爭(zhēng)議。

目前，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓外還是髓內(nèi)固定爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于AO分型的A2型、A1型髓內(nèi)、髓外都可以，有些情況下也可以保守治療；A3型大部分情況下選擇髓內(nèi)固定；A2型要根據(jù)不同的情況選擇髓內(nèi)還是髓外固定。而老年人多數(shù)合并骨質(zhì)疏松，大部分都是A2、A3型。髓內(nèi)固定有很多方式，從最初的Gamma釘?shù)紸O通過(guò)改良設(shè)計(jì)的PFN再到目前常用的InterTan，其優(yōu)點(diǎn)得到了逐步提升。生物力學(xué)的研究顯示，采用微創(chuàng)方法的髓內(nèi)固定InterTan較髓外固定DHS對(duì)老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折更有利[7]。DHS結(jié)合了滑動(dòng)加壓鵝頭釘與髓內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)原理，曾經(jīng)是治療各種股骨轉(zhuǎn)子間骨折最經(jīng)典的方法，但由于合并較高的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，故近期隨著髓內(nèi)固定InterTan的出現(xiàn)，其應(yīng)用受到了進(jìn)一步的限制[8]。

本研究回顧性分析了2011 年11月至2017年1月采用DHS及InterTan治療的轉(zhuǎn)子間骨折患者共145例，評(píng)價(jià)兩種內(nèi)固定方法的優(yōu)劣。結(jié)果顯示：InterTan組在手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中X線照射次數(shù)均小于DHS組。InterTan為微創(chuàng)技術(shù)，故手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯比開放性手術(shù)DHS短，因而術(shù)中失血量也較少、手術(shù)時(shí)間相應(yīng)較短。與DHS相比，InterTan治療能明顯降低對(duì)血容量和心肺系統(tǒng)的干擾。因此，本研究中InterTan組術(shù)后全身性并發(fā)癥減少，心血管意外和尿路感染的發(fā)生率明顯低于DHS組。

Smith-Nephew通過(guò)改良設(shè)計(jì)出股骨近端髓內(nèi)釘InterTan的優(yōu)勢(shì)在于：(1)股骨頸內(nèi)兩根獨(dú)特的聯(lián)合交鎖釘設(shè)計(jì)，提供了良好的穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)能力，及在擰入加壓螺釘過(guò)程中的顯著加壓效果，不易松動(dòng)退出，InterTan依靠?jī)筛葆攲?shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，其抗切割穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)，能很好地防止髖內(nèi)翻及螺釘切割股骨頭頸。本研究中，InterTan組所有病例未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但DHS為單釘攻絲后擰入，固定骨折端存在潛在旋轉(zhuǎn)性及剪切力，本研究DHS組有2例發(fā)生上述并發(fā)癥。(2)股骨干骨折是DHS的特有并發(fā)癥，難以克服，本研究DHS組有3例發(fā)生股骨干骨折、鎖釘斷裂[9]。而InterTan主釘近端較DHS有4°外偏角，方便從大粗隆頂部插入，主釘遠(yuǎn)端獨(dú)特的發(fā)卡形分叉設(shè)計(jì)，可使插入更方便并避免股骨干局部應(yīng)力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折，本研究中InterTan組所有病例未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。(3)對(duì)于大轉(zhuǎn)子嚴(yán)重粉碎性骨折，DHS因螺釘進(jìn)骨皮質(zhì)點(diǎn)及受力部位靠近大轉(zhuǎn)子，股骨頭頸有向外側(cè)移位的風(fēng)險(xiǎn)，因而有股骨頸螺釘退釘現(xiàn)象。而InterTan進(jìn)釘點(diǎn)及受力部位在粗隆下更低平面，故內(nèi)固定牢靠。故老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并骨質(zhì)疏松者應(yīng)首選InterTan。(4)InterTan較DHS可選擇動(dòng)態(tài)交鎖或靜態(tài)交鎖，故能促進(jìn)骨折愈合，減低骨不連及延遲愈合的發(fā)生率。本研究中InterTan組有1例因合并粗隆下骨折伴骨缺損，復(fù)位較差，而且該患者未能遵從醫(yī)囑戒煙，發(fā)生了骨折延遲愈合，后通過(guò)戒煙，去除遠(yuǎn)端鎖定改成動(dòng)力化，達(dá)到加壓骨折端從而促進(jìn)骨折愈合，1年后骨折愈合。InterTan也有一定的局限性：對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年人，大粗隆嚴(yán)重粉碎性骨折、合并粗隆下粉碎性骨折時(shí)，股骨頸螺釘在大粗隆下有向外側(cè)移位的風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致骨折內(nèi)固定不穩(wěn)，對(duì)于這種類型的骨折，建議使用股骨近端鎖定鋼板，或者加長(zhǎng)的帶大轉(zhuǎn)子支持鋼板的DHS固定較理想[3,8]。此外，InterTan在操作上比其他股骨近端髓內(nèi)釘較為復(fù)雜而且費(fèi)用較高。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，針對(duì)骨質(zhì)疏松的老年人，InterTan相對(duì)于DHS具有設(shè)計(jì)合理、抗扭轉(zhuǎn)、防切割能力強(qiáng)、減少應(yīng)力集中、可滑動(dòng)持續(xù)加壓的優(yōu)點(diǎn)，作為一種新型股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)更能縮短手術(shù)時(shí)間、減低術(shù)中失血量、減少術(shù)中X線照射次數(shù)，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，利于患者早期負(fù)重及功能鍛煉，是治療老年人股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折較理想的內(nèi)固定物。

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Comparison of dynamic hip screw and InterTan in treatment of intertrochanteric fracture in the elderly

YANG Lu-de, YIN Yong, WU Xiao-bo, XU Xiao-ping

Department of Orthopedics, Jiading Branch of Renji Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 201800, China

intertrochanteric fracture; InterTan; DHS; internal fixation; the elderly

2017-06-12接受日期2017-11-20

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)課題(2007048). Supported by Project of Shanghai Municipal Health and Family Planning Commission(2007048).

楊路德，碩士，副主任醫(yī)師. E-mail: yld5203093@sina.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170501

R 683.42

B

[本文編輯] 廖曉瑜，賈澤軍