D-二聚體在高血壓腦出血病人中的變化及臨床意義

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D-二聚體在高血壓腦出血病人中的變化及臨床意義

李軍1，管義祥1，顧志愷2

目的研究血漿D-二聚體(D-D)在高血壓性腦出血(HICH)病人中的變化以及與HICH病人格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、格拉斯哥預后量表(GOS)評分的關(guān)系，探討D-D在HICH病人病情及預后評估中的臨床意義。方法選擇45例HICH病人，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)檢測入院后第1天、第3天、第7天、第14 天時D-D濃度。根據(jù)病人入院時GCS評分、3個月后GOS評分，分析D-D的濃度與GCS評分、GOS評分的關(guān)系。結(jié)果HICH病人D-D濃度在第1天開始升高，第3天達到最高峰，第7天開始下降，第14天已明顯下降，組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；第1天、第3天、第7天、第14 天病人血漿D-D的濃度與入院時GCS評分呈負相關(guān)(r=-0.966，P<0.01)；入院后第3天病人血清血漿D-D的濃度與GOS評分呈負相關(guān)(r=-0.937，P<0.01)。結(jié)論D-D是一種靈敏度較高、特異性較強的檢驗指標，與腦出血的病情發(fā)展有一定相關(guān)性，能反映HICH病人的病情嚴重程度；早期檢測D-D濃度可作為評估HICH預后的重要參數(shù)。

高血壓腦出血；D-二聚體；格拉斯哥昏迷量表評分；格拉斯哥預后量表評分；相關(guān)性

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)占腦卒中的10%～30%，HICH起病急，病情兇險，致殘率及病死率占各類腦卒中首位[1]。HICH成為危害我國國民生命健康及生活質(zhì)量的嚴重疾病[2]。本研究以HICH病人為研究對象，應用ELISA等技術(shù)檢測病人血漿D-二聚體(D-dimer，D-D)的水平，研究HICH病人血漿D-D的動態(tài)變化以及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2012年1月—2015年6月在南通大學附屬海安醫(yī)院住院治療的HICH病人45例為研究對象，男28例，女17例；年齡28歲～76歲(51.2歲±12.6歲)；基底節(jié)區(qū)腦出血25例，丘腦區(qū)腦出血10例，皮層下腦出血4例，小腦出血3例，腦干出血2例，原發(fā)性腦室內(nèi)出血1例，其中破入腦室系統(tǒng)15例。選擇本院門診體檢中心30名同期健康體檢志愿者作為對照組，女11名，男19名，年齡25歲～76歲(52.4歲±11.7歲)。

1.2 病例納入標準 ①病人既往有高血壓病史或入院血壓大于140/90 mmHg且為第1次自發(fā)性腦出血；③起病至就診時間不超過24 h。

1.3 病例排除標準 ①既往有腦卒中病史病人；②有顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形合并出血者；③心、肝、肺、腎臟等臟器有疾病或功能衰竭；④肺栓塞、心肌梗死及下肢深靜脈血栓者；⑤伴發(fā)惡性腫瘤或者糖尿??；⑥因免疫系統(tǒng)疾病使用激素病人。

1.4 研究方法 HICH病人均于入院后第1天、第3天、第7天、第14 天(手術(shù)者第1天均為術(shù)前)早餐前抽取靜脈血，分離出血清、血漿。采用ELISA法進行測定，試劑盒購自中國碧云天生物技術(shù)有限公司。應用全自動特定蛋白分析儀(意大利佛羅倫薩，DELTA HP-083/4)檢驗血漿標本。對照組空腹取肘正中靜脈血1.8 mL，應用相同方法檢驗血漿中D-D水平。依據(jù)入院時格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)將病人分為輕型(13分～15分)、中型(9分～12分)、重型(3分～8分)3組，檢測3組病人D-D的濃度。依據(jù)病人3個月后格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Scale，GOS)分為兩組：GOS評分4分～5分者，預后良好組；GOS評分1分～3分者，預后不良組。分析第3天D-D濃度與預后GOS評分的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 HICH病人與健康者D-D濃度比較 HICH病人D-D濃度檢測第1天開始升高，第3天達到最高峰，第7天開始下降，第14天已明顯下降，但仍未降至對照組正常水平，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 HICH病人與健康者D-D濃度比較(±s) mg/L

2.2 D-D濃度與GCS評分的關(guān)系 D-D濃度越高，病人GCS評分越低，D-D濃度與入院GCS評分存在負相關(guān)關(guān)系(r =-0.966，P<0.01)。詳見表2。

表2 不同GCS評分組D-D濃度比較(±s) mg/L

2.3 D-D濃度與GOS評分的關(guān)系 HICH第3 天時D-D的濃度與GOS評分呈負相關(guān)(r=-0.973，P=0.000)，D-D水平越高，GOS評分越低，預后越差。詳見表3。

表3 HICH組第3天D-D濃度與GOS評分的關(guān)系(±s) mg/L

3 討 論

機體血液中的凝血、抗凝以及纖溶系統(tǒng)在生理狀態(tài)下處于動態(tài)平衡狀態(tài)，維持血液的正常流動。一旦發(fā)生意外，例如血管發(fā)生破裂時，相關(guān)的組織因子會激活，進而會觸發(fā)外源性凝血途徑，最終形成纖維蛋白多聚體[3]。在HICH時，凝血瀑布級聯(lián)反應迅速被激活，凝血及纖溶的動態(tài)平衡失衡，凝血功能增強，隨后血塊凝固退縮繼發(fā)纖溶亢進，纖維蛋白發(fā)生溶解。纖維蛋白溶解的同時可以產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation products，F(xiàn)DP)，部分降解產(chǎn)物具有神經(jīng)毒性。D-D是一種特異性纖維蛋白降解產(chǎn)物，是由纖維蛋白單體與活化因子ⅩⅢ交聯(lián)，然后又經(jīng)纖溶酶水解作用后產(chǎn)生的。D-D的生成或增高反映了凝血及纖溶系統(tǒng)的激活，是繼發(fā)性纖溶亢進特有的代謝產(chǎn)物。血漿D-D水平的高低，反映了體內(nèi)繼發(fā)性纖溶增強水平，可以作為評判體內(nèi)高凝狀態(tài)、繼發(fā)性纖溶功能亢進的分子標志物，較FDP更具有特異性[4-8]。目前國內(nèi)外對于D-D的研究，較多地集中在彌散性血管內(nèi)凝血、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血以及腦梗死等方面，與HICH的有關(guān)研究則相對較少。

李紅杰等[9]以80例HICH病人作研究對象，觀察到HICH病人血漿D-D水平在第1天升高，第3 天達到峰值，隨后緩慢下降，14 d時已經(jīng)接近正常水平。國外學者Palareti[8]認為腦出血一旦停止，外源性凝血途徑就會終止，而繼發(fā)纖溶活性的增高也隨之終止。因此，血漿D-D濃度也會很快降低，接近正常水平。目前，D-D在腦出血急性期升高的觀點已經(jīng)獲得廣泛的共識。本研究結(jié)果顯示，45例HICH病人血漿D-D濃度在檢測第1 天就開始升高，第3 天達到最高峰，第7 天開始下降，第14 天已明顯下降，但仍未降至對照組正常水平，組間差異均有統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果也表明，HICH 急性期血漿D-D水平明顯升高，這提示在發(fā)病早期，纖溶亢進是對HICH 時凝血活性升高的一種代償反應，病人可能存在暫時性纖溶活性增高的傾向。

HICH引起血漿D-D水平升高的可能原因有：①腦血管受損后，血小板被激活，激活后的血小板聚集、釋放血小板第3 因子(platelet factor 3，PF3)，進而激活凝血酶，受損的局部發(fā)生血液凝固，從而形成纖維蛋白網(wǎng)，纖溶酶原大量吸附于該纖維蛋白網(wǎng)上。纖溶酶在纖溶酶原激活物(組織型以及尿激酶型)的作用下被激活，進而溶解纖維蛋白，最終引起血漿D-D升高；②長期高血壓使腦血管內(nèi)皮細胞受損，在局部引起快速的凝血激活，血液凝固時，繼發(fā)纖溶亢進，血漿D-D水平升高[9]；③HICH時腦組織中富含的組織因子(tissue factor，TF)大量釋放進入血液循環(huán)，激活凝血酶從而繼發(fā)纖溶亢進，血漿D-D水平升高。此外，血漿D-D水平與腦出血級別、部位有關(guān)[10]。腦出血分級越重，病人血漿D-D水平就越高。病人出血較多，血腫有可能破入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室，與未破入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室病人相比，出血較多病人血漿D-D水平明顯升高，這可能與腦室積血擴張，壓迫丘腦、腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)，腦組織釋放TF增多，繼發(fā)性的纖溶效應更大有關(guān)，同時腦室積血擴張、丘腦下部損傷有可能會促發(fā)病人消化道出血、高血糖、肺水腫以及高燒等并發(fā)癥的發(fā)生率，這些并發(fā)癥也可能導致血漿D-D水平高。本研究將HICH病人依據(jù)入院GCS評分分為輕型、中型、重型3組，分析血漿D-D濃度與病人入院GCS評分的關(guān)系，結(jié)果顯示D-D濃度越高，病人GCS評分越低，D-D濃度與HICH病人入院GCS評分呈負相關(guān)。治療3個月后，依據(jù)病人GOS評分將病人分為預后良好組、預后不良組，統(tǒng)計分析入院第3 天病人血漿D-D濃度與預后的關(guān)系，結(jié)果顯示，D-D濃度越高，病人GOS評分越低，病情越重，預后較差，D-D濃度與HICH病人預后呈負相關(guān)。

綜上所述，HICH病人血漿D-D水平與腦出血分型、出血部位以及高血壓引起的病理生理變化等眾多因素有關(guān)。動態(tài)監(jiān)測HICH病人血漿D-D的水平，對于病人的病情評估、療效觀察以及判斷預后具有臨床實用價值。

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1672-1349(2017)22-2912-03

1.南通大學附屬海安醫(yī)院(江蘇南通 226600)，E-mail：lijundf1@126.com；2.南通大學附屬醫(yī)院

信息：李軍，管義祥，顧志愷.D-二聚體在高血壓腦出血病人中的變化及臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(22)：2912-2914.

2017-05-10)

(本文編輯 郭懷印)